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第二部分 腹部血管 第五章 肝移植術(shù)后并發(fā)癥的多普勒超聲檢查指南
一、目的 1、評估腹主動脈瘤部位、類型、大小、瘤內(nèi)情況及其與周圍組織的關(guān)系。 2、腹主動脈瘤治療前和治療后隨訪。 二、適應(yīng)證 1、腹主動脈瘤的診斷。 2、腹主動脈瘤的監(jiān)測。 3、腹主動脈瘤術(shù)后評估。 三、禁忌證和局限性 一般無禁忌證。 四、儀器設(shè)備 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～5MHz。 五、檢查前準(zhǔn)備 一般無需要特殊準(zhǔn)備，必要時清晨空腹檢查。 六、檢查技術(shù)及注意事項 （一）檢查技術(shù) 1、灰階超聲 （1）先掃查腹主動脈各段的橫斷面，而后縱斷面掃查，觀察管壁、管腔情況，測量管徑。存在狹窄時，應(yīng)測量殘腔內(nèi)徑，包括最窄處前后徑和最窄處橫徑。 （2）測量瘤頸（即瘤體入口）距腎動脈開口的距離，觀察瘤頸的形態(tài)；測量瘤體出口距左右髂總動脈分叉的距離。 （3）評價腹主動脈瘤，需檢查腹主動脈及主要分支近端，包括腹腔動脈、腸系膜上動脈、腎動脈及髂總動脈。 2、彩色多普勒 提供血流空間特征信息，可以識別血流的存在、方向、特征和分流等。 3、脈沖多普勒 必要時分析脈沖多普勒頻譜及測量血流動力學(xué)參數(shù)。 圖1 腹主動脈的測量方法 Longitudinal Abdominal Aorta 腹主動脈縱切面； Transverse Abdominal Aorta 腹主動脈橫切面； Proximal 近段； Mid 中段； Distal 遠(yuǎn)段 （二）注意事項 1. 多普勒取樣容積放置于血管中心，使用較小取樣容積（取樣門寬度多為1.5mm～2mm）進(jìn)行多普勒檢查，這樣可以僅得到感興趣血管的血流信息。測量流速時必須作多普勒角度校正。要求：校正線與血流方向平行；校正后角度顯示值≤60 °。不要使用＞60°的取樣角度，因為這會使收縮期峰值流速假性增高。 2. 腹主動脈測量注意三點：①在縱切和橫切時測量前后徑和橫徑；②測量方法為從腹主動脈的一側(cè)管壁的外緣至對側(cè)管壁的外緣；③由于動脈擴(kuò)張后常扭曲，測量時應(yīng)以所測動脈的解剖位置為標(biāo)準(zhǔn)，而不是以患者本身為標(biāo)準(zhǔn)。 3. 必須熟悉腹主動脈解剖。腹主動脈分三段：胸骨下緣至腸系膜上動脈起始處水平為腹主動脈近段，腸系膜上動脈起始處至腎動脈水平為腹主動脈中段，腎動脈水平至腹主動脈分叉處為腹主動脈遠(yuǎn)段（圖1）。正常腹主動脈從近段至遠(yuǎn)段逐漸變細(xì)，至分叉處最細(xì)。腹主動脈平均直徑1.5～2.5 cm，近段的管徑是1.1～2.8cm，中段1.1～2.5cm, 遠(yuǎn)段常小于2cm。 七、腹主動脈瘤超聲診斷要點 （一）真性腹主動脈瘤 1. 真性動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）腹主動脈最寬處外徑較相鄰正常段外徑增大1.5倍以上； （2）最大徑（外徑）＞3.0cm。 符合以上兩標(biāo)準(zhǔn)之一可診斷。 2. 局部囊樣擴(kuò)張。用來描述動脈擴(kuò)大，但尚未達(dá)到動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 3. 對于腹主動脈狹窄，沒有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果局部收縮期峰值流速升高100%，可以診斷直徑狹窄率＞50%。 圖2 真性動脈瘤測量方法 Largest AP Measurement 最大前后徑測量； Largest TRV Measurement最大橫徑測量；Longitudinal AAA Length縱切面腹主動脈瘤長徑 圖3 動脈瘤合并血栓時內(nèi)徑的測量方法 Narrowest AP Measurement 最狹窄處前后徑測量；Narrowest TRV Measurement最狹窄處橫徑測量
（二）假性動脈瘤 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.在血管外形成的搏動性血腫，沒有動脈壁回聲。最常見的原因是醫(yī)源性的。例如，動脈穿刺術(shù)后。 2.CDFI可見腔內(nèi)有隨心動周期變化的血流信號。 當(dāng)瘤體內(nèi)完全血栓形成后，可無血流信號。 （三）動脈夾層 診斷標(biāo)準(zhǔn) 灰階超聲：顯示腹主動脈管腔被分成兩部分，即真腔和假腔，假腔內(nèi)徑一般大于真腔。 彩色多普勒和脈沖多普勒：顯示真腔和假腔內(nèi)不同類型的血流，包括血流方向、流速可能不同。真腔內(nèi)血流快，方向與正常動脈相似，假腔內(nèi)血流慢而不規(guī)則。
（四）腹主動脈瘤治療后并發(fā)癥的診斷（如內(nèi)支架、人工血管） 1. 支架內(nèi)瘺 灰階超聲：動脈瘤內(nèi)見網(wǎng)狀強(qiáng)回聲支架（單管型、分叉型），支架外的瘤腔血栓低回聲內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)，瘤腔增大。 彩色多普勒：支架內(nèi)見彩色血流信號。 內(nèi)瘺的分型：根據(jù)彩色多普勒檢查所見血流進(jìn)入瘤體內(nèi)的部位，分為四型。 I型：血流從腹主動脈支架端附著處流向瘤腔 Ⅰa 型：血流從腹主動脈支架近端流向瘤腔。 Ⅰb 型：血流從腹主動脈支架遠(yuǎn)端流向瘤腔。 II型：血流從腹主動脈分支反流進(jìn)入瘤腔。 Ⅲ型：血流從二個內(nèi)支架連接部或破裂處流向瘤腔。 Ⅳ型：血流從內(nèi)支架的孔隙處流向瘤腔。 此外，尚有在無內(nèi)瘺的情況下動脈瘤體增大，稱為瘤體張力。
2. 支架內(nèi)血栓形成和狹窄 狹窄處血流信號細(xì)而亮，多普勒頻譜顯示支架內(nèi)收縮期峰值血流速度異常增高或明顯降低甚至無血流頻譜（閉塞）。 3.支架扭曲或移位 灰階超聲顯示植入支架變形或離開最初位置，CDFI顯示異常血流。 4. 超聲造影 對支架內(nèi)瘺、血栓和狹窄有重要診斷價值。
八、報告描述、內(nèi)容和要求 腹主動脈瘤多普勒超聲檢查報告包括超聲描述、超聲診斷及可能提出的建議，前兩者為必須內(nèi)容。 超聲描述應(yīng)包括： 1. 常規(guī)描述腹主動脈的二維聲像圖特征（位置、有無畸形、橫斷面形態(tài)）；腔內(nèi)有無異?；芈暋Ｓ涗浉怪鲃用}前后徑和橫徑。 2. 發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，應(yīng)記錄動脈瘤前后徑、橫徑和長度。 3. 腹主動脈瘤內(nèi)有狹窄時，應(yīng)記錄殘腔內(nèi)徑，包括最窄處前后徑和橫徑。 4. 彩色多普勒血流信號的分布和特征。 5. 脈沖多普勒頻譜特征（三相波、二相波、單相波）。 6. 任何累及器官超聲檢查所見的簡要描述。 7. 應(yīng)該報告腎動脈、髂動脈和腘動脈情況。 8. 若評價腹主動脈內(nèi)支架位置和血流，應(yīng)報告其位置、是否通暢、有無血栓、有無內(nèi)瘺及內(nèi)瘺分型。支架近端及遠(yuǎn)端的血流速度。 9. 記錄支持和排除診斷的圖像資料。
超聲診斷： 1. 有無腹主動脈瘤。 2. 動脈瘤的類型（真性、假性、動脈夾層）。 3. 動脈瘤的部位、程度。 4. 受累器官（如腎）的形態(tài)、大小。 5. 有無治療后并發(fā)癥及其類型。 九．注意事項： 1. 檢查較大的動脈瘤時避免過度加壓。 2. 對假性動脈瘤要仔細(xì)用彩色多普勒超聲從多切面觀察，以免漏診小的破裂口。 3. 接受過血管手術(shù)，檢查前必須了解手術(shù)的細(xì)節(jié)。 4. 支架的搏動可以在動脈瘤內(nèi)造成彩色偽像，酷似血流信號。注意鑒別。 第二章 腹腔干（CA）、腸系膜上動脈（SMA）和腸系膜下動脈（IMA）疾病 一、 目的 腸系膜動脈（CA/SMA/IMA）多普勒超聲檢查的目的是為了診斷腸系膜動脈狹窄、動脈瘤和其它病變，并確定其病變類型、部位、嚴(yán)重程度和波及范圍。 二、 適應(yīng)證 1. 與進(jìn)食有關(guān)的腹痛。 2. 持續(xù)性腹瀉。 3. 明顯的、不能解釋的體重減輕。 4. 腹部聽診聞及雜音。 5. 術(shù)后評價。 6. 疑似腸系膜動脈、肝動脈或脾動脈瘤。 7. 疑似中弓韌帶壓迫綜合征。 8. 疑似腸道缺血性病變。 三、禁忌證和局限性 通常無禁忌證。但對下列患者，超聲檢查有一定的局限性。 1. 嚴(yán)重肥胖患者; 2. 腹部手術(shù)影響檢查的患者; 3. 有引流管的患者; 4. 呼吸急促; 5. 嚴(yán)重腸道積氣; 6. 不能合作的患者; 四、儀器 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～5MHz。
五、病人準(zhǔn)備 檢查前晚清淡飲食，檢查前12小時內(nèi)禁食，禁吸煙，禁咀嚼口香糖等；禁食后，腸系膜上動脈和腸系膜下動脈為高阻血流，進(jìn)食后變成低阻血流。對于正常人而言，無論進(jìn)食與否，腹腔動脈均為低阻血流，因為腹腔動脈主要供應(yīng)低阻的肝和脾毛細(xì)血管床?；颊咭话闳∑脚P位。
六、檢查技術(shù) 1、灰階超聲 （1）腹腔動脈恰位于肝尾狀葉下方，腸系膜上動脈和胰腺上方。橫切時，腹腔動脈的分支呈“海鷗征”，左翅膀是脾動脈，右翅膀是肝總動脈。 （2）腸系膜上動脈起始部在腹腔動脈起始處下方，向下走行。 （3）腸系膜下動脈在左右髂總動脈分叉處上方約3.5cm處由腹主動脈左前壁發(fā)出，向左下走行。并不是所有患者都能顯示該動脈。 2、彩色多普勒超聲 （1）腹腔動脈和腸系膜上動脈長軸觀。如果腸系膜下動脈能顯示，也要顯示其長軸觀。 （2）尋找提示動脈狹窄的征象：鮮亮的高速血流、彩色混疊等。 （3）記錄靠近腹腔動脈分叉處或第一肝門處的肝總動脈血流方向。如肝總動脈或胃十二指腸動脈的血流反向，提示腹腔動脈阻塞。 （4）記錄腹主動脈和髂動脈的情況。 3、脈沖多普勒 （1）先用彩色多普勒檢查腹腔動脈和腸系膜上動脈，尋找彩色混疊處，然后用脈沖多普勒測量混疊處的峰值流速，以及其近段和遠(yuǎn)段的峰值流速。 （2）取得吸氣和呼氣時腹腔動脈的多普勒頻譜，測量呼氣時腹腔動脈峰值流速（PSV)和吸氣時腹腔動脈峰值流速（PSV)。 （3）距腹腔動脈起始處1～2 cm的腹腔動脈遠(yuǎn)心段內(nèi)測量平靜呼吸時的峰值流速。 （4）測量腸系膜上動脈起始處、遠(yuǎn)段1cm處和遠(yuǎn)段2cm處的峰值流速（PSV）和舒張末流速（EDV）。 （5）測量腹腔動脈起始平面的腹主動脈峰值流速（PSV），注意有無小慢波。 七、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、腸系膜動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）禁食時，腹腔動脈峰值流速（PSV） ≥200 cm/s提示直徑狹窄率＞70%。 （2）禁食時腸系膜上動脈峰值流速（PSV）≥275 cm/s提示直徑狹窄率＞70%。 （3）腸系膜上動脈舒張末期流速（EDV）＞45 cm/s提示直徑的狹窄＞70%，與峰值流速比較，前者敏感性更高，但特異性稍差。然而，腸系膜上動脈峰值流速（PSV）＞300 cm/s提示大于50%的狹窄具有很高特異性。腸系膜上動脈或腹腔動脈的峰值流速（PSV）與腹主動脈峰值流速（PSV）的比值＞3.5高度提示動脈直徑狹窄率＞60%。 超聲的主要作用是篩選可疑患者，進(jìn)一步作CTA、MRA或動脈造影。 2、中弓韌帶壓迫綜合征 如果吸氣時，腹腔動脈峰值流速明顯下降，呼氣時流速又明顯加快，應(yīng)考慮中弓韌帶壓迫綜合征（median arcuate ligament syndrome）（圖1）。 圖1 中弓韌帶壓迫綜合征示意圖 呼氣時，中弓韌帶對腹腔動脈的壓迫；吸氣時，壓迫解除 3、腸系膜動脈瘤 病變處瘤樣增寬，或呈卵圓形、囊袋狀局部向外突出。彩色多普勒顯示動脈瘤內(nèi)呈湍流。
八、報告內(nèi)容和要求 腸系膜血管多普勒超聲檢查報告包括超聲描述、超聲診斷及可能提出的建議，前兩者為必須內(nèi)容。 超聲描述應(yīng)包括： 1. 常規(guī)描述腹腔動脈和腸系膜上動脈的灰階聲像圖特征（位置、有無畸形、橫斷面形態(tài)）；腔內(nèi)有無異?；芈暋?/span> 2. 肝總動脈的血流方向。 3. 發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應(yīng)記錄動脈瘤的大小。 4. 彩色多普勒血流信號是否完全充盈腹腔動脈和腸系膜上動脈，若有充盈缺失，報告其位置和范圍。是否有混疊現(xiàn)象。 5. 脈沖多普勒頻譜特征， 峰值流速（PSV）和舒張末期流速（EDV）。 6. 任何累及器官超聲檢查所見的簡要描述。 7. 若評價動脈內(nèi)支架位置和血流，應(yīng)報告其位置、是否通暢、有無血栓。支架近端及遠(yuǎn)端的血流速度。 8. 記錄支持和排除診斷的圖像資料。
超聲診斷：重點提示臨床醫(yī)師關(guān)心的病因、病理、功能診斷信息。 1. 腸系膜動脈有無狹窄或擴(kuò)張。 2. 狹窄程度。 3. 有無中弓韌帶壓迫綜合征。 4. 有無動脈瘤。 5. 動脈瘤的部位、程度。 6. 受累器官（如腎）的形態(tài)、大小。 7. 血管支架是否通暢或狹窄程度。
一、目的 1. IVC及其屬支是否通暢，有無栓塞及狹窄。 2 .IVC及其屬支是否存在畸形。 3. 是否存在IVC側(cè)支循環(huán)及其部位。 4. IVC疾病治療后的監(jiān)測。
二、適應(yīng)證 1. 可疑IVC梗阻。 2 . IVC畸形。 3. IVC內(nèi)支架或濾器的監(jiān)測。 4. 可疑動脈-靜脈瘺。 5. 可疑縮窄性心包炎。 6. 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler-Rendu-Weber?。?。 7. 治療后評估。
三、禁忌證和局限性 無禁忌證。 四、檢查儀器 五、檢查前準(zhǔn)備 空腹8小時以上為宜。若腹水過多，必要時在檢查前抽吸腹水。 六、檢查技術(shù) 1. IVC 灰階超聲：從右心房到髂靜脈觀測IVC位置、走向、管壁波動；在可疑管腔狹窄處測量IVC前后徑和橫徑。 CDFI：檢查IVC是否通暢、血流方向及充盈程度。 PW：觀察血流頻譜形態(tài)及其隨心動和呼吸周期的變化，測量最大血流速度。 如果IVC腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常回聲（如血栓、濾器等），應(yīng)確定其部位，測量其大小和范圍、檢測異常處及其近端和遠(yuǎn)端的多普勒血流頻譜。
2. 髂靜脈 灰階超聲：顯示髂總動脈后髂靜脈，觀測靜脈腔是否受壓狹窄；在管腔狹窄處測量髂靜脈前后徑和橫徑。 CDFI：檢查髂靜脈是否通暢、血流方向及充盈程度。 PW：觀察血流頻譜形態(tài)及其遠(yuǎn)端隨心動和呼吸周期的變化。 如果髂靜脈腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常（如血栓等），應(yīng)確定其部位，測量其大小和范圍、檢測異常處及其近端和遠(yuǎn)端的多普勒血流頻譜。
3. 肝靜脈 灰階超聲：觀測肝靜脈是否閉塞或擴(kuò)張，需同時行肝常規(guī)掃查并特別注意尾葉大小。 CDFI及PW：檢測肝靜脈匯入下腔靜脈處的血流及方向，并采集異常部位的血流頻譜。觀察肝靜脈間有無異常血流信號及肝短靜脈血流信號。
4. 腎靜脈 灰階超聲：觀測腎內(nèi)和腎外靜脈走行，是否狹窄及擴(kuò)張，靜脈腔內(nèi)有無異?；芈暎瑫r行腎常規(guī)掃查并雙側(cè)對比，懷疑胡桃夾現(xiàn)象時應(yīng)測量腹主動脈與腸系膜上動脈間的左腎靜脈內(nèi)徑并與其遠(yuǎn)心端比較。 CDFI：觀察腎靜脈有無充盈缺損及異常血流信號。 PW：觀察腎靜脈頻譜，必要時測量流速。
七、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 布加綜合征 灰階超聲： 下腔靜脈及或肝靜脈狹窄征象，狹窄遠(yuǎn)心段管腔擴(kuò)張； 肝內(nèi)異常交通靜脈及肝短靜脈增粗； 肝尾葉增大； 肝硬化及門靜脈高壓征象。 CDFI及PW： 閉塞處無血流顯示，狹窄處血流速度增高，最高流速＞1.5m/s，狹窄遠(yuǎn)段波動性降低或消失、流速減慢甚至反向。 肝短靜脈流速明顯增快。
2. IVC栓塞（血栓或瘤栓） 灰階超聲：管腔內(nèi)見實性回聲，管腔局部狹窄或閉塞。 CDFI及PW：閉塞處無血流顯示，狹窄處血流速度增高，狹窄遠(yuǎn)端波動性降低或消失、流速減慢甚至反向。
3. 髂靜脈受壓綜合癥 灰階超聲和CDFI：顯示髂總動脈后髂靜脈受壓狹窄，遠(yuǎn)端髂靜脈擴(kuò)張。 PW：狹窄處血流增快，其遠(yuǎn)端血流速度明顯減慢，隨心動和呼吸周期的變化減弱或消失。
4. 左腎靜脈受壓綜合癥（胡桃夾現(xiàn)象） 灰階超聲：腹主動脈與腸系膜上動脈之間的間隙明顯變小，左腎靜脈明顯受壓；左腎靜脈遠(yuǎn)心端明顯擴(kuò)張，左腎靜脈擴(kuò)張段內(nèi)徑為狹窄處內(nèi)徑3倍以上，在脊柱后伸20分鐘后為4倍以上。 CDFI及PW：左側(cè)腎靜脈擴(kuò)張?zhí)幯魉俣葴p低，而受壓段靜脈流速加快，狹窄遠(yuǎn)端腎靜脈擴(kuò)張，頻譜低平或消失。
5. 腎靜脈栓塞（血栓或瘤栓） 灰階超聲：管腔內(nèi)見實性回聲，管腔局部狹窄或閉塞。 CDFI：狹窄處靜脈管腔血流充盈缺損或血流消失（閉塞）。 PW：狹窄處血流速度增高，狹窄遠(yuǎn)端波動性降低或消失、流速減慢。 八、操作注意事項 過度加壓掃查可能影響靜脈腔形態(tài)和血流狀態(tài)。
九、報告基本內(nèi)容和要求 應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。 1. IVC 超聲描述應(yīng)包括： 1. 常規(guī)描述IVC的二維聲像圖特征（位置、有無畸形、橫斷面形態(tài)）；腔內(nèi)有無異?；芈暋?/span> 2. 彩色多普勒血流信號是否完全充盈IVC，若有充盈缺損，報告其位置和范圍。 3. 脈沖多普勒頻譜特征（速度及隨呼吸和心動周期的改變等）。 4. IVC梗阻時，描述側(cè)支循環(huán)信息。 5. 任何累及器官超聲檢查所見的簡要描述。 6. 有無腹水。 7. 若評價IVC內(nèi)支架或濾器位置和血流，應(yīng)報告其位置、是否通暢、有無血栓。支架近端及遠(yuǎn)端的血流速度。 8. 記錄支持和排除診斷的圖像資料。 超聲診斷：重點提示臨床醫(yī)師關(guān)心的病因、病理、功能診斷信息。 1. IVC有無狹窄或擴(kuò)張。 2. 狹窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外壓等）、部位、程度。 3. 側(cè)支循環(huán)及部位。 4. 受累器官的形態(tài)、大小。 5. 血管支架是否通暢或狹窄程度。 6. 腹水及量。
2、肝靜脈 超聲描述應(yīng)包括： 1. 描述肝的常規(guī)超聲檢查所見（形態(tài)、大小、表面和內(nèi)部回聲特征），有無異?；芈暋?/span> 2. 肝靜脈的灰階聲像圖特征（走行、變異、閉塞、狹窄、擴(kuò)張等）；腔內(nèi)有無異?；芈?。 3. 脈沖多普勒頻譜特征（速度及隨呼吸和心動周期的改變等）。 4. 彩色多普勒血流信號是否完全充盈肝靜脈，若有充盈缺失，報告其位置和范圍。 5. 肝靜脈狹窄或梗阻時，詳細(xì)描述其部位、范圍、程度。 6. 狹窄部位的血流速度。 7. 肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)的部位和靜脈。 8. 肝尾狀葉內(nèi)肝短靜脈的血流。 9. 門靜脈內(nèi)徑及血流信息（方向、速度）。 10. 有無腹水。 11. 若為IVC肝段狹窄，應(yīng)描述相關(guān)信息（見前述）。 12. 若評價肝靜脈內(nèi)支架位置和血流，應(yīng)報告其位置、是否通暢、有無血栓。支架近端及遠(yuǎn)端的血流速度。 13. 記錄支持和排除診斷的圖像資料。 超聲診斷：重點提示臨床醫(yī)師關(guān)心的病因、病理、功能診斷信息。 1. 肝的形態(tài)、大小。 2. 肝靜脈有無狹窄或擴(kuò)張。 3. 狹窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外壓等）、部位、程度。 4. 側(cè)支循環(huán)及部位。 5. 有無門靜脈高壓表現(xiàn)。 6. 靜脈支架是否通暢或狹窄程度。 7. 腹水及量。
3、腎靜脈 超聲描述應(yīng)包括： 1. 描述腎的常規(guī)超聲檢查所見（形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲特征），有無異?；芈?。 2. 腎臟上、中、下三支段動脈和腎外動脈的血流速度和阻力指數(shù)。 3. 腎內(nèi)和腎外靜脈的走行，是否擴(kuò)張，靜脈腔內(nèi)有無異?；芈?。 4. 腎靜脈有無彩色血流信號充盈缺損，部位、范圍。 5. 腎靜脈狹窄或梗阻時，詳細(xì)描述其部位、范圍、程度；狹窄部位的血流速度。 6. SMA與腹主動脈間的左腎靜脈及其遠(yuǎn)端的內(nèi)徑。 7. 腎靜脈與動脈間有無異常高速血流信號。 8. 移植腎吻合口內(nèi)徑和血流。 9. IVC腔內(nèi)有無異?；芈暋?/span> 10. 有無腹水。 11. 若為IVC腎靜脈入口段狹窄，應(yīng)描述相關(guān)信息（見前述）。 12. 若評價腎靜脈內(nèi)支架位置和血流，應(yīng)報告其位置、是否通暢、有無血栓。支架近端及遠(yuǎn)端的血流速度。 13. 記錄支持和排除診斷的圖像資料。 超聲診斷：重點提示臨床醫(yī)師關(guān)心的病因、病理、功能診斷信息。 1. 腎的形態(tài)、大小。 2. 腎靜脈有無狹窄或擴(kuò)張。 3. 狹窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外壓等）、部位、程度。 4. 靜脈支架是否通暢或狹窄程度。 5. 腹水及量。 附：門靜脈、IVC、肝靜脈、腎靜脈超聲造影 近年來多普勒及能量多普勒成像技術(shù)與灰階超聲相比，已經(jīng)明顯提高了血管病變的鑒別診斷能力，但是即使是有經(jīng)驗的檢查者，對許多位置深在的以及極度肥胖病人的血管病變，或遇到非常慢速的血流，或受掃查角度的影響，心臟活動向肝實質(zhì)傳導(dǎo)難以避免的運(yùn)動偽象等原因，都可能嚴(yán)重限制多普勒檢查的準(zhǔn)確性。 超聲造影劑聯(lián)合改良的掃描技術(shù)，可以解決以上問題。能顯著提高血管內(nèi)信號強(qiáng)度，改善慢速血流的顯示。團(tuán)注造影劑后，可以觀察到不同的增強(qiáng)時相。盡管目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范可供參考，但是這一技術(shù)對門靜脈、IVC及其屬支（肝靜脈、腎靜脈等）解剖和血流動力學(xué)評價的潛力已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，可能發(fā)揮重要作用。
一、目的 1. 門靜脈及其屬支是否通暢及血流情況。 2. 門靜脈內(nèi)血栓或瘤栓 3. 門靜脈高壓癥的評估。 4. 門-腔靜脈分流術(shù)后監(jiān)測 5. 門靜脈高壓癥治療療效評價。
二、適應(yīng)證 1、肝疾病。 2、門靜脈高壓癥。 3、凝血功能異常。 4、門靜脈高壓癥治療效果評價。 5、門靜脈疾病。
三、禁忌證和局限性 一般無禁忌證。
四、檢查儀器 彩色多普勒診斷儀。2～5MHz凸陣探頭。探查附臍靜脈需要用5MHz以上高頻探頭。
五、檢查前準(zhǔn)備 空腹8小時以上為宜。若腹水過多，必要時在檢查前抽吸腹水。
六、檢查技術(shù) 必須掃查的血管 門靜脈主干、腸系膜上靜脈（SMV）、脾靜脈。 選擇掃查的血管 門靜脈右支、左支、附臍靜脈、胃左（冠狀）靜脈、腸系膜下靜脈（IMV）、下腔靜脈（IVC）、肝靜脈、肝動脈、腸系膜上動脈（SMA）。
1. 灰階超聲： 門靜脈管腔、內(nèi)徑。 門-體分流吻合口或橋血管部位。 在IVC前方測量門靜脈主干的內(nèi)徑。 在近脾門部1～2cm處測量脾靜脈內(nèi)徑。 在SMV匯合處近端約1cm處測量SMV內(nèi)徑。 在胰頭右前方測量胃左靜脈內(nèi)徑。 根據(jù)分流手術(shù)部位尋找吻合口或橋血管。 通過右肋間顯示經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portocaval shunt，TIPS）支架。
2.CDFI：觀察掃查血管充盈狀態(tài)、血流方向、呼吸對血流的影響、有無異常血流信號及其部位。增加對門靜脈左、右支、附臍靜脈的掃查。檢測吻合口或血管橋內(nèi)有無血流。
3、PW：檢測門靜脈主干、脾靜脈的血流頻譜，并測量最大血流速度與平均血流速度。 對分流部位和/或CDFI顯示異常的血流進(jìn)行測量。 分別檢測并記錄吻合口或血管橋內(nèi)、門靜脈端（入口）、體靜脈端（出口）的最大血流速度和平均血流速度。
七、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、正常門靜脈超聲測量參考值 確診條件（具備條件之一）： l 門靜脈雙向或離肝血流。 l 確認(rèn)有門-體側(cè)支循環(huán)。 提示條件（具備條件之一）： l 門靜脈主干血流速度低于10cm/s。 l 門靜脈狹窄或閉塞，門靜脈海綿樣變。 l 附臍靜脈再通且直徑＞2.5mm，并見出肝血流。 l 胃左（冠狀）靜脈增粗、迂曲，直徑＞5mm。 l 門靜脈多普勒頻譜隨呼吸的波動消失。 l 脾大，脾靜脈直徑＞10mm（排除肝和門靜脈系統(tǒng)外疾病）。 3. 吻合口和橋血管通暢的參考指標(biāo) 通過彩色和頻譜多普勒顯示血流通過吻合口從門靜脈流向體靜脈系統(tǒng)。 l 吻合口或血管橋管腔無明顯狹窄。 l IVC或其他屬支靜脈擴(kuò)張。 l 側(cè)支靜脈內(nèi)徑減小，數(shù)量減少。 l 門靜脈屬支血流隨呼吸改變。 l 門靜脈主干為雙向或出肝血流。 l 腹水減少，脾縮小。 提示吻合口狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒有建立，但是吻合口血流速度過低或過高，而且門靜脈高壓加重，提示吻合口狹窄。 4、TIPS通暢的參考指標(biāo) l 門靜脈主干和脾靜脈為入肝血流。主干流速大于30cm/s。 l TIPS支架內(nèi)為搏動性血流，峰值至少50cm/s以上，達(dá)到90cm/s～120cm/s。 l TIPS支架門脈端和肝靜脈端血流速度相似。 l 門靜脈左支為反向血流。 l 側(cè)支血管數(shù)量減少，內(nèi)徑減小。 l 腹水減少，脾縮小。 5、TIPS狹窄的參考指標(biāo) l TIPS支架局部血流速度增高，二點間速度差大于100cm/s。 l TIPS支架內(nèi)最大血流速度小于50cm/s。 l 與TIPS后的基礎(chǔ)分流速度比較，分流速度變化大于50cm/s。 l 支架阻塞后支架內(nèi)或任何一側(cè)缺乏血流信號。 l 門靜脈左支血流方向由出肝變?yōu)槿敫巍?/span> l 門靜脈血流速度減慢，低于30cm/s。并發(fā)癥較嚴(yán)重時門靜脈分支可以表現(xiàn)為入肝血流而門靜脈主干表現(xiàn)為出肝血流。
八、注意事項 1、首先要明確門靜脈高壓的病因。 2、門靜脈高壓時，側(cè)支循環(huán)的建立復(fù)雜，各部位有很大差別。因此，以主干內(nèi)的血流狀態(tài)評估門靜脈高壓的程度并不可靠。 3、選擇合適的聲窗對規(guī)范檢查非常重要。 l 上腹部和劍突下為脾靜脈、SMV、冠狀靜脈、食管下端靜脈的聲窗。 l 右側(cè)肋間或肋下作為掃查門靜脈的聲窗。右臂高抬至頭上以擴(kuò)大肋間隙。因為有肝提供的良好聲窗，經(jīng)常只能在這個斷面可以顯示門靜脈主干。 l 左肋間經(jīng)脾軸位掃查脾靜脈遠(yuǎn)段。 l 病人左側(cè)臥位，右肋間掃查右肝靜脈或TIPS管。
九、報告基本內(nèi)容和要求 超聲描述： 1. 肝、脾的常規(guī)超聲描述（形態(tài)、大小、表面和內(nèi)部回聲特征），有無異常回聲；膽囊大小及壁厚度。 2. 門靜脈主干內(nèi)徑，主干和左、右支管腔有無異?；芈?。彩色多普勒血流信號特征（進(jìn)肝抑或出肝血流），是否完全充盈。脈沖多普勒頻譜特征（速度及隨呼吸的改變等）。 3. SMV、脾靜脈、冠狀靜脈內(nèi)徑。 4. 側(cè)支循環(huán)靜脈（附臍靜脈、冠狀靜脈和胃左靜脈、胃底食管靜脈、胃短靜脈、脾靜脈、腎靜脈、腸系膜靜脈、膽囊靜脈等）。 5. 任何肝動脈、肝靜脈狹窄或梗阻的部位、范圍、血流頻譜，側(cè)支循環(huán)的信息。 6. 有無腹水。 7. 從門靜脈左支臍部沿肝圓韌帶斜行向臍周腹壁觀察臍旁靜脈開放。 8. 經(jīng)左側(cè)腹部在脾和胃大彎之間觀測脾-胃短靜脈側(cè)支。 9. 經(jīng)左側(cè)腹部在脾、腎和胰尾區(qū)觀測脾-腎和腹膜后靜脈側(cè)支。 10. 非常規(guī)掃查部位。 11. 結(jié)腸和直腸處的腸系膜下靜脈屬支及其與髂內(nèi)靜脈間的回流靜脈。 12. 腹膜后的曲張靜脈。 第五章 肝移植術(shù)后并發(fā)癥多普勒超聲檢查指南
一、目的 1. 肝動脈是否通暢，有無栓塞、狹窄及閉塞、動脈瘤形成。 2. 門靜脈是否通暢，有無栓塞、狹窄及閉塞，有無血流速度及方向的異常，必要時可以測定血流量。 3. 根據(jù)術(shù)式了解肝靜脈和（或）下腔靜脈狹窄、閉塞或栓塞。 4. 在成人活體部分肝移植中，根據(jù)術(shù)式有可能需了解橋靜脈的通暢情況及血流情況。
二、適應(yīng)證 1、 肝移植后血管的監(jiān)測及評價。 2、 肝移植血管并發(fā)癥治療后的評估與隨訪。
三、禁忌證和局限性 一般無禁忌證。
四、檢查儀器
五、檢查前準(zhǔn)備 禁食8小時。
六、檢查技術(shù)及注意事項 （一）檢查技術(shù) 1、肝動脈 ①灰階超聲：通常無法顯示肝動脈及其分支。 ②CDFI：顯示肝動脈血流。 ③PW：測量肝動脈的流速、阻力指數(shù)及必要時的加速時間。 ④檢查部位：應(yīng)根據(jù)術(shù)式及多普勒發(fā)現(xiàn)選擇需要測量的部位，如全肝移植通常測量肝固有動脈、右半肝移植多測量右肝動脈、而左半肝移植則主要測量左肝動脈；如發(fā)現(xiàn)速度或阻力指數(shù)異常，則可擴(kuò)大檢查及測量范圍，尋找有無病變?nèi)绐M窄及測量病變遠(yuǎn)端、近端及狹窄處血流參數(shù)。 2、門靜脈 ①灰階超聲：觀察門靜脈管徑、管腔、管壁情況。 ②CDFI：觀察門靜脈血流的充盈情況及方向。 ③PW：門靜脈的流速。 ④觀察部位：應(yīng)根據(jù)術(shù)式及多普勒發(fā)現(xiàn)選擇需要測量的部位，如全肝移植通常測量門靜脈主干、右半肝移植多測量門靜脈右支、而左半肝移植則主要測量門靜脈左支；如發(fā)現(xiàn)有狹窄，需測量狹窄處及狹窄前的血流速度。 3、流出道：下腔靜脈、肝靜脈及橋靜脈 ①灰階超聲：觀察下腔靜脈、肝靜脈/橋靜脈管徑、管腔、管壁情況。 ②CDFI：觀察下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈血流的充盈情況及方向。 ③PW：觀察波形及流速。 ④ 檢查部位：根據(jù)術(shù)式?jīng)Q定檢查的血管范圍，如全肝移植中經(jīng)典原位移植時需要了解肝上及肝下下腔靜脈吻合口情況，必要時了解肝靜脈回流情況；全肝移植背馱式術(shù)式時則需詳細(xì)了解三支肝靜脈回流情況；右半肝移植時了解右肝靜脈及中肝靜脈（如果中肝靜脈被植入）的血流情況；如果是左半肝移植則重點了解左肝靜脈情況。倘若右半肝移植時不帶中肝靜脈且有橋靜脈，則同時需了解橋靜脈通暢情況，橋靜脈的數(shù)量及位置都因術(shù)式而異，檢查前需要詳細(xì)了解術(shù)式。 （二）檢查注意事項 1、儀器調(diào)節(jié)：保證高速血流不混疊，低速血流較敏感。 2、受手術(shù)切口的影響，且根據(jù)術(shù)式采用不同的檢查部位。 七、移植肝血管并發(fā)癥的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）肝動脈并發(fā)癥 1、肝動脈栓塞： l CDFI及PW都顯示肝動脈內(nèi)無血流信號，要高度懷疑。 l 注意排除假陽性結(jié)果，超聲造影有助于診斷。 2、肝動脈狹窄： l PW發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)動脈小慢波改變即RI小于0.5，加速時間大于0.08秒可高度提示。 l 吻合口處峰值流速大于200m/s，也要懷疑狹窄。 3、肝動脈瘤： l 灰階超聲：表現(xiàn)為肝動脈走行區(qū)域出現(xiàn)囊狀無回聲結(jié)構(gòu)。 l PW發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有進(jìn)出及紊亂的血流。 l 肝內(nèi)可出現(xiàn)小慢波改變。 l 造影超聲可幫助了解肝動脈主干情況及吻合口情況。 4、肝動脈扭曲： l 較常見，輕者不引起血流動力學(xué)異常，無需處理。 l 嚴(yán)重者可引起遠(yuǎn)段小慢波改變。 （二）門靜脈并發(fā)癥 1、門靜脈栓塞： l 灰階超聲發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)有異?；芈暢涮?。 l CDFI及PW顯示門靜脈內(nèi)無血流信號。 l 常規(guī)檢查有困難的病例超聲造影有助于診斷。 2、門靜脈狹窄： l 吻合口直徑小于2.5～3.5mm及/或狹窄處流速與狹窄前流速比值大于3～4：1時要考慮門靜脈狹窄的診斷。 l 可注意觀察有無門靜脈高壓的征象。 l 自體門靜脈與供體門靜脈吻合口相對狹窄比較常見。 3、門靜脈瘤：較少見，參見靜脈瘤的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （三）下腔靜脈、肝靜脈及橋靜脈 1、下腔靜脈或肝靜脈栓塞： l 灰階超聲：發(fā)現(xiàn)下腔靜脈或肝靜脈內(nèi)有異常回聲。 l CDFI及PW：顯示下腔靜脈或肝靜脈栓塞處無血流信號。 l 栓塞遠(yuǎn)心段：靜脈擴(kuò)張、流速減慢、波動性降低或消失甚至反向。 2、下腔靜脈或肝靜脈吻合口狹窄： l 灰階超聲發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄較困難，有時可見狹窄的遠(yuǎn)心段管腔擴(kuò)張。 l PW：狹窄處流速與狹窄前流速比值大于3～4：1。 l 遠(yuǎn)心段：波動性消失有助于診斷。 3、橋靜脈閉塞： l 二維超聲通常無法觀察橋靜脈。 l CDFI及PW均無法探及靜脈內(nèi)血流信號。
八、報告基本內(nèi)容和要求 應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。 超聲描述：應(yīng)包括移植肝肝動脈、門靜脈、下腔靜脈或肝靜脈（必要時橋靜脈）是否通暢，包括必要的血流參數(shù)測定，如肝動脈的流速、阻力指數(shù)測量，門靜脈血流方向及流速觀察，肝靜脈流速及波形判斷；重點了解上述血管內(nèi)有無栓塞及狹窄，如有病變，則需了解病變的范圍、病變處及其近端和遠(yuǎn)端血流動力學(xué)改變情況，并了解有無血管病變引發(fā)的繼發(fā)性改變，如膽道擴(kuò)張、膽泥、肝梗死灶、肝膿腫、有無側(cè)支循環(huán)形成等。 超聲診斷：移植肝肝動脈、門靜脈、下腔靜脈或肝靜脈（必要時橋靜脈）是否通暢、有無栓塞及狹窄，如有病變，盡可能確定其性質(zhì)、程度及范圍，并描述有無繼發(fā)性改變，如膽道擴(kuò)張、膽泥、肝梗死灶、有無側(cè)支循環(huán)形成等。
一、目的 判斷有無腎動脈疾病，判斷病變性質(zhì)（動脈狹窄、動脈瘤、動脈栓塞、動脈血栓形成、動靜脈瘺），確定病變部位、范圍，評估嚴(yán)重程度，以及幫助制定治療措施。
二、適應(yīng)證 1．可疑腎血管性高血壓患者。 2．腎動脈狹窄（renal artery stenosis, RAS）。 3、腎動脈栓塞、動脈瘤、動靜脈瘺。 4、腎動脈病變治療評估。
三、禁忌證和局限性 一般無禁忌證。對于過度肥胖或腸氣干擾嚴(yán)重患者，可能導(dǎo)致腎動脈主干顯示不清。
四、儀器設(shè)備 彩色多普勒超聲診斷儀。首選2～5MHz凸陣探頭，兒童或體瘦者，可選用更高頻率探頭。
五、檢查前準(zhǔn)備 空腹8小時以上為宜，一般不需要腸道準(zhǔn)備。
六、檢查方法 （一）腹主動脈 常規(guī)觀察腹主動脈管壁和管腔血流情況?？v切腹主動脈在腸系膜上動脈起始部遠(yuǎn)側(cè)1 cm處測量腹主動脈峰值流速，用于計算腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）。 （二）腎動脈腎外段 包括檢查主腎動脈和副腎動脈主干及其腎外初級分支，此為彩色超聲檢測的重點。主要掃查切面有腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切和前腹肋間或肋緣下橫切，常需要兩種或以上掃查切面的聯(lián)合應(yīng)用。 1、腹正中橫切掃查 縱切顯示腸系膜上動脈起始部,然后轉(zhuǎn)為橫切,探頭向足側(cè)滑行,約在腸系膜上動脈起始部遠(yuǎn)心端1～2cm處的腹主動脈側(cè)壁能夠顯示雙側(cè)腎動脈開口；或在腎靜脈長軸切面和下腔靜脈橫切面后方尋找腎動脈。 2、冠狀切面掃查 在腎門處顯示腎動脈，逆血流方向追蹤至腎動脈開口處；或在腹主動脈側(cè)壁找到腎動脈開口，順血流方向觀測腎動脈。 3、右前腹肋間或肋緣下橫切掃查 囑病人深吸氣后屏氣，探頭橫向置于右前腹肋間或肋緣下，在下移的肝后方尋找右腎靜脈和下腔靜脈，然后，在這些靜脈后方尋找右腎動脈長軸切面和腹主動脈橫切面。探頭位置和聲束指向，依患者體型、肝與腎動、靜脈的解剖位置關(guān)系而定。 每種掃查的觀測內(nèi)容包括： （1）采用灰階超聲測量腎的大小。 （2）采用灰階超聲和（或）彩色多普勒超聲成像確定腎動脈位置，觀察腎動脈結(jié)構(gòu)和指導(dǎo)多普勒血流檢查。 圖 1 不同類型腎內(nèi)動脈頻譜收縮早期加速時間和加速度的測量方法 A-D為正常頻譜。A：頻譜僅有收縮早期波峰，“＋”處為AT和AC的測量點；B：頻譜呈雙峰，第一峰大于第二峰，箭頭處為AT和AC的測量點；C：頻譜呈雙峰，第一峰小于第二峰，箭頭處為AT和AC的測量點； D：頻譜僅有順應(yīng)性波峰，左側(cè)AT和AC測量點的建立正確，右側(cè)不正確。E-F為異常頻譜，為同側(cè)腎動脈主干狹窄所致。E:“＋”處為AT和AC的測量點；F:箭頭處為AT和AC的測量點。 （3）選擇鄰近的腹主動脈血流信號作為參照，來幫助判斷腎動脈管腔內(nèi)有無彩色鑲嵌血流信號，觀察管腔內(nèi)血流充盈情況，清晰顯示者可測量彩色血流束寬度。 （4）測量近、中、遠(yuǎn)段腎動脈峰值流速，記錄最高流速。 （三）測量腎大小和觀察其結(jié)構(gòu) （四）腎內(nèi)動脈 1、觀察腎內(nèi)動脈血流信號的分布情況以及腎內(nèi)較大動脈分支管腔內(nèi)血流信號充盈和湍流情況。若發(fā)現(xiàn)湍流，應(yīng)進(jìn)一步測量峰值流速及峰值流速比值； 2、在腎上、中、下部分別測量葉間動脈或段動脈血流頻譜，選擇其中一個部位的頻譜改變最異常者（頻譜收縮期上升最傾斜者）進(jìn)行測量PSV、加速時間、加速度和RI。加速度和加速時間的測量點為收縮期頻譜起始處至收縮早期波峰的頂點處或收縮早期波峰消失處，但當(dāng)這些特征不能辨認(rèn)時，測量終止點則選擇頻譜最高點（圖1）。 3、獲得可靠腎內(nèi)動脈頻譜的措施：①建立適當(dāng)多普勒增益；②通過較快的掃描速度、頻譜高度變大和增大頻譜所占整個圖像比例（至少1/2以上）來建立足夠大的頻譜；③屏氣時盡可能獲得至少3個連續(xù)同樣的頻譜。
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