新生兒缺氧缺血性腦病CT 診斷及誤區(qū)

by liume61

新生兒缺氧缺血性腦病( HIE)定義：
指在圍產(chǎn)期窒息缺氧導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害, 臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。
當(dāng)缺氧為不完全時(shí), 大腦皮層矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)部分最易受損;
如為急性完全缺氧, 則丘腦及腦干部神經(jīng)核為主要受損部位。

發(fā) 病 機(jī) 制：
1、腦血流改變：
缺氧缺血加重→腦血流重新分布
腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙
2、腦組織代謝改變：
能量衰竭
細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足
Ca2 通道開(kāi)啟異常
氧自由基損傷
興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性

病因：

缺氧是核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。
其他 包括：出生后肺部疾患 、心臟病變、 嚴(yán)重失血或貧血

選擇性易損區(qū)：
足月兒：大腦矢狀旁區(qū)腦組織

早產(chǎn)兒：腦室周?chē)陌踪|(zhì)區(qū)

臨床診斷依據(jù)：
1. 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史, 以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。

2. 出生時(shí)有窒息, 尤其是重度窒息。
3. 生后12小時(shí)內(nèi): 意識(shí)障礙, 如過(guò)度興奮( 肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)、凝視等) 、嗜睡、昏睡甚至昏迷; 肢體肌張力改變, 如張力減弱、松軟; 原始反射異常, 如擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失, 吸吮反射減弱或消失。
4. 病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥, 因腦水腫出現(xiàn)囟門(mén)張力增高。
5. 重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀, 如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭, 瞳孔縮小或擴(kuò)大, 對(duì)光反應(yīng)遲鈍, 甚至消失, 部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。
6. HIE 應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血區(qū)別, 并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。

由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展, 不同病程階段影像檢查所見(jiàn)不同:
1、通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主, 也可檢查有無(wú)顱內(nèi)出血;
2、如要檢查腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血, 則以生后4～10天檢查為宜;
3、3～4周后檢查仍有病變存在, 與預(yù)后關(guān)系較密切。

CT表現(xiàn)：

1、兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性的低密度區(qū)；常見(jiàn)于額葉及側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)。正常足月兒腦白質(zhì)CT 值在20以上, ≤18為低密度。
2、腦室周?chē)野踪|(zhì)界面模糊或消失,或灰白質(zhì)密度反轉(zhuǎn)。
3、常伴有顱內(nèi)出血；以蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血常見(jiàn)。

HIE的CT分度：
據(jù)CT 檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度：
輕度: 散在局灶低密度影分布2個(gè)腦葉內(nèi)。
中度: 低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉, 白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。
重度: 彌漫性低密度影, 灰質(zhì)白質(zhì)界限消失, 但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。
中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。

低密度區(qū)的評(píng)價(jià)：
1、正常足月兒腦白質(zhì)ＣＴ值在20Ｈu以上，小于18Ｈu確認(rèn)為低密度。
2、由于新生兒腦的含水量高及髓質(zhì)化尚不完整；并且缺乏髓鞘形成。故足月兒的兩額區(qū)及早產(chǎn)兒的側(cè)腦室周?chē)~部或枕部呈低密度灶為正常表現(xiàn)。
3、由于腦水腫以腦室旁周?chē)踪|(zhì)為主；腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)和小腦不易受累。故小腦、腦干、基底節(jié)和丘腦的密度相對(duì)增高,形成所謂的“反轉(zhuǎn)征”及“白色小腦征”。
4、足月兒在腦室周?chē)蕪浡缘兔芏葏^(qū)為一病理現(xiàn)象。足月兒出生后，低密度灶漸少，在4—8w（生后2月）額部低密度區(qū)消失。
5、早產(chǎn)兒出生后，當(dāng)實(shí)際胎齡達(dá)40w時(shí)，腦室周?chē)猿蕪浡缘兔芏葏^(qū)，亦屬一種病理改變。

顱內(nèi)出血的機(jī)理：

1、缺氧→腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高→出血。

2、缺氧→肝合成凝血因子發(fā)生障礙→加重出血。

CT診斷誤區(qū)：
（1）正常新生兒橫竇和乙狀竇可呈條狀密度增高影，易誤為枕部硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。
（2）正常新生兒，直竇及縱裂池區(qū)（上矢狀竇）CT可表現(xiàn)為線狀略高密度區(qū)。當(dāng)蛛血時(shí)，此區(qū)密度增高，寬度增加，且寬窄不一，可呈前寬后窄或前窄后寬及不規(guī)則形。其寬度≥5mm，可確診為新生兒蛛血。
（3）正常新生兒的上矢狀竇區(qū)CT表現(xiàn)為三角形高密度，密度均、邊緣銳利，且無(wú)張力。新生兒蛛血時(shí)，此區(qū)邊緣欠規(guī)整及張力升高，且其中心區(qū)可呈略低密度改變，是由于此區(qū)有新鮮出血與局部靜脈竇有密度差值所致，即：空三角征；此為診斷該區(qū)蛛血的重要征象。

頭顱ＣＴ檢查能清楚顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶的部位、范圍,判斷是否合并顱內(nèi)出血及腦室縮小與否,為臨床正確診斷和評(píng)估提供了客觀依據(jù)，故已作為有圍產(chǎn)期窒息患兒的首選的檢查手段。

ＣＴ雖可敏感的發(fā)現(xiàn)腦部病變（腦水腫）,但由于胎兒顱內(nèi)感染、胎兒水腫以及一些先天代謝缺陷病等都可出現(xiàn)類似的影像學(xué)改變。故仍需結(jié)合臨床病史、血?dú)獾冗M(jìn)行綜合判斷,方能減少誤診。

病變及誤區(qū)一：

病變及誤區(qū)二：

病變及誤區(qū)三：

病變及誤區(qū)四：

誤區(qū)五：

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