高血壓是常見病，尤其是近年來隨著人民生活水平的提高，生活方式、飲食方式的改變及壽命的延長，高血壓患病率呈逐年上升趨勢。高血壓嚴重威脅著人們的健康，血壓控制不好，輕者可以表現為頭痛、頭暈、胸悶不適，重者可以引發(fā)腦血栓、腦出血，發(fā)生偏癱、肢體活動障礙，還會引起心力衰竭、心律失常、呼吸困難、休克，甚至導致死亡；長期高血壓甚至可以導致腎功能衰竭。所以，高血壓是需要積極醫(yī)治的重點疾病。

50%的繼發(fā)性高血壓可以通過手術治療

在人們的印象中，高血壓患者要每天量血壓，天天堅持服藥，不定期地要到醫(yī)院看醫(yī)生，調整藥物，可以說終身帶著“高血壓”這頂帽子。其實有50%以上的繼發(fā)性高血壓是可以通過外科手術來解決的，可以通過外科手術治療的繼發(fā)性高血壓，最常見的三種疾病是原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤和一部分腎血管性高血壓。

一、原發(fā)性醛固酮增多癥，簡稱“原醛”

1、發(fā)病原理：激素在作怪

原發(fā)性醛固酮增多癥是可以通過外科手術治愈的最常見的一種高血壓。大家知道，人體內的許多器官和系統(tǒng)的功能要靠神經系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)的調節(jié)來適應人體的整體需要，而內分泌系統(tǒng)主要是通過激素來發(fā)揮其調節(jié)作用的。醛固酮也是一種激素，它調整人體腎臟對水鹽的重吸收，所以又稱為鹽皮質激素。當這種激素的水平明顯增高后，人體內水和鈉會大量儲留、鉀會過量的丟失，引發(fā)高血壓等一系列癥狀。

2、發(fā)病率及臨床表現

原發(fā)性醛固酮增多癥占高血壓病的0.4％－2％，屬常見的繼發(fā)性高血壓類型。多見于成人，高發(fā)年齡30－50歲，女性略多于男性。高血壓是最早出現的臨床表現，幾乎所有的病人均有不同程度的高血壓，一般為中度，少數可以很高。患者的血壓波動不是很大，一般不會發(fā)作性血壓升高，而表現為持續(xù)性升高，即隨著病情的進展血壓逐漸升高，高時可達210/130mmHg，且降壓藥物治療效果不理想。

隨著疾病的進展，鉀離子大量自尿中丟失，患者可以出現肌肉無力和麻痹癥狀，表現為發(fā)作性的軟癱，主要累及下肢，臨床表現多樣，嚴重時累及四肢，甚至發(fā)生呼吸、吞咽困難，一般可自行緩解，短者數小時，長者數日。誘因多種多樣，最常見的是勞累、使用速尿、氯噻嗪等利尿藥。肌無力可以伴有肢端麻木,在補鉀后麻木癥狀會好轉，手足抽搐癥狀的好轉往往更明顯些。此外長期的大量失鉀，腎小管上皮空泡樣變性，濃縮功能減退，往往伴有夜間多尿，晝夜尿量比例發(fā)生改變。

3、確診手段：內分泌檢查、影像學檢查

當懷疑為原發(fā)性醛固酮增多癥時，患者要接受一系列的內分泌檢查，包括：血鉀、24小時尿鉀、血臥立位腎素－血管緊張素－醛固酮試驗、24小時尿游離皮質醇測定，這些患者的血漿醛固酮水平臥立位均高、血腎素水平低。其中有些檢查專業(yè)性很強，需要在內分泌科才能完成。典型的患者血鉀可以明顯降低，尿鉀增高。但是往往臨床上會發(fā)現某些患者并不典型，血鉀并不低、尿鉀也不高。

為進一步明確診斷還需行影像學檢查。行腎上腺CT檢查時，應選用CT薄掃，最好3毫米一層，因為原發(fā)性醛固酮腫瘤往往較小，一般腺瘤在1－2厘米，平均16毫米，常規(guī)的CT掃描層寬為1厘米，這時往往僅有1－2個層面可以看到腫瘤，很容易引起漏診。同時為提高分辨率，應行腎上腺CT增強檢查。

4、“原醛”手術治療選腹腔鏡最佳，術后療效滿意

腎上腺皮質腺瘤一般體積均較小，且腫瘤位置深在，顯露困難。傳統(tǒng)的開放手術全層切開患者的腹壁，需要較大切口才能充分顯露，對患者的損傷很大。腹腔鏡常規(guī)做3－4個0.5厘米或1厘米的切口，創(chuàng)傷小、直接針對腫瘤，腫瘤顯露好，且腹腔鏡的視野放大作用有利于腫瘤的尋找，使手術過程更加精細、止血更加充分，對患者的打擊小、術后恢復快，體表美觀，深受患者喜歡。目前腹腔鏡已經成為治療腎上腺皮質腺瘤的標準術式。但是腎上腺解剖復雜，周圍重要臟器、大血管多，對手術醫(yī)生的解剖和腹腔鏡操作技能要求很高。所以最終選擇什么樣的手術方式，要根據實際情況而定。

“原醛”的手術治療效果一般是滿意的，根據文獻報道65%患者術后完全恢復正常，31%病情好轉。所有患者術后血鉀即恢復正常，多數患者在術后1-6個月血壓恢復正常。有些長期高血壓及低血鉀導致腎和血管病變者可能使得高血壓不能完全恢復正常，但可以明顯減少降壓藥物用量。

二：嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤是發(fā)生于腎上腺髓質和交感神經系統(tǒng)的一種腫瘤，因其腫瘤細胞可以被鉻鹽染色，而被稱為嗜鉻細胞瘤。這種腫瘤主要發(fā)生在腎上腺髓質，少數發(fā)生于交感神經系統(tǒng)，如頸動脈體、腹主動脈旁的交感神經節(jié)、嗜鉻體等，也有膀胱、脾臟、睪丸、卵巢、心臟、縱隔等部位的嗜鉻細胞瘤報道。嗜鉻細胞瘤可引起兩種類型高血壓

嗜鉻細胞瘤多見于壯年，主要臨床表現為高血壓和代謝的改變，其高血壓有持續(xù)性和陣發(fā)性兩類，其中前者為多見，而后者更具有代表性。

持續(xù)型與一般原發(fā)性高血壓明顯不同，多有血壓發(fā)作性的進一步增高。發(fā)作時患者突感心悸、氣短、胸部壓抑、頭暈、頭痛、出汗，有時合并惡心、嘔吐、腹痛、視覺模糊等癥狀。患者精神緊張、焦慮恐懼、面色蒼白，四肢發(fā)涼震顫。收縮壓驟升到200ｍｍＨｇ以上，一般發(fā)作持續(xù)數分鐘，也有長達數小時者。發(fā)作患者后患者極度疲勞、衰弱、全身出汗。發(fā)作多由劇烈運動、變換體位、壓迫腹部、饑餓、精神刺激等原因引起。發(fā)作時偶可發(fā)生腦溢血或肺水腫。陣發(fā)型患者在發(fā)作間歇期血壓可在正常范圍，個別可低于正常。所以有人也將“頭痛、心悸、大汗”稱為嗜鉻細胞瘤的三聯癥。

嗜鉻細胞瘤導致基礎代謝增高，糖耐量降低，患者可出現發(fā)熱、消瘦、甲狀腺功能亢進的表現，血糖升高甚至表現為糖尿病。在兒童，腹痛、便秘、出汗、視力模糊較為突出。亦可平時無癥狀，在因其他疾病接受手術時出現突變，甚至出現死亡。

1、定性診斷與定位診斷

嗜鉻細胞瘤的診斷分為定性診斷和定位診斷。

根據患者典型的發(fā)作性高血壓的臨床表現，內分泌檢查尿兒茶酚胺明顯高于正常，即可以定性診斷。但是對于陣發(fā)型的病例，如無發(fā)作或發(fā)作輕微而短暫，則24小時尿兒茶酚胺可能增高不顯著，甚至正常。此時可依據奧曲肽及MIBG等其他檢查，有經驗的醫(yī)生甚至可以依據CT或MRI的影像學表現而懷疑到嗜鉻細胞瘤的可能。MIBG檢查又稱為碘131－間位碘芐胍顯像，是根據碘芐胍的化學結構與去甲腎上腺素相似，可以在嗜鉻顆粒中儲存、濃縮，而進一步通過放射性核素標記顯像。MIBG的敏感性和特異性均較高，是診斷嗜鉻細胞瘤的重要手段。

定位診斷可依據B超、CT、MRI、MIBG等檢查而明確。因為嗜鉻細胞瘤可以多發(fā)，可以多個部位同時存在，所以術前的定位診斷顯得十分重要。如果術中不能將全部的嗜鉻細胞瘤切除，術后血壓是不會降到正常的。

2、手術治療首選腹腔鏡

手術是嗜鉻細胞瘤的最佳治療方法，但是手術風險大。因為嗜鉻細胞瘤能產生大量的升壓物質，如果術前準備不滿意，術中麻醉、甚至手術中擠壓、分離腫瘤的過程中，會導致大量的兒茶酚胺入血，患者的血壓急劇升高，可引發(fā)腦血管意外、心力衰竭，甚至死亡。一旦腫瘤切除后，大量的升壓物質消失后，血壓又會急劇下降，甚至降到０ｍｍＨｇ，一旦處理不當，就會危及生命。長期的高兒茶酚胺血癥會導致患者的心肌受損，出現兒茶酚胺心肌病，心臟的泵功能下降，更是增加了手術治療風險。

這類腫瘤一般位于腹膜后，部位深，顯露困難。腫瘤血供非常豐富，術前常規(guī)備血3000－5000ｍｌ。胞瘤多位于人體大血管如下腔靜脈、腹主動脈旁，甚至將人體的大血管包饒其中，一旦損傷，出血非常洶涌，甚至來不及搶救，就導致患者死亡。腫瘤位于腎上腺區(qū)或腎門部位，與腎臟、十二直腸、胰腺、脾臟等重要臟器關系密切，一旦損傷重要臟器，其并發(fā)癥將會危及患者的健康和生命，甚至導致患者死亡。

近年來腹腔鏡技術已經成功應用于嗜鉻細胞瘤切除手術。由于對腫瘤擠壓輕，術中血流動力學更趨于平穩(wěn)。與常規(guī)開放手術相比，腹腔鏡手術具有無可比擬的優(yōu)勢。但同時對醫(yī)生的要求更高，因此手術方式選擇要根據具體情況而定。

三、腎血管性高血壓

此外，一部分腎血管性高血壓也可以通過手術解決。這些患者的腎動脈發(fā)生狹窄性改變，腎血流量減少導致腎臟缺血，腎臟分泌的腎素增多，血醛固酮和血管緊張素II增多，則引起高血壓。

1、臨床表現及診斷

腎血管性高血壓約占成年人高血壓的10%左右。常見癥狀有頭痛、頭暈、心悸、胸悶、視力減退、惡心嘔吐等?；颊吣挲g一般小于30歲或大于50歲，無高血壓家族史，起病急驟，進展迅速，用降壓藥物控制不理想。約一半的患者檢查時在其腹肋部或腰背部可以聽到異常的血管雜音。進一步超聲檢查發(fā)現受累的腎臟體積比正常人小，彩色多普勒血管超聲檢查可以發(fā)現患側的腎血管狹窄、血流速度快，最終確診需要行腎動脈造影檢查，可以明確腎血管狹窄的部位及其范圍。

2、介入治療與手術治療

對腎血管性高血壓患者的治療可以根據情況不同而采取不同的治療方式，改善腎臟血供，治愈高血壓。當腎動脈狹窄段短、受累腎臟尚可保留時，可以行介入治療、經皮穿刺行腎動脈擴張治療或植入支架解除腎動脈狹窄。如果患腎萎縮小于正常腎臟的一半以上，或功能嚴重喪失，或用介入或手術方法難以治療，而對側腎臟的功能良好時，可以考慮行患腎切除，術后患者的血壓一般都能得以改善，甚至可以恢復正常。