超低出生體重兒產(chǎn)房復(fù)蘇與急救處理

劉江勤　陳超

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院新生兒科

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科

超低出生體重兒（extremely low birth weight infant，ELBWI）的存活是新生兒學(xué)最大的挑戰(zhàn)。如何提高ELBWI的存活率，降低嚴(yán)重并發(fā)癥和遠(yuǎn)期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一直是新生兒醫(yī)生奮斗的目標(biāo)。過去10年，我國ELBWI的存活率有了顯著提高，近年來達(dá)到50%~60%，部分醫(yī)院達(dá)70%[1-4]。盡管取得了長足進(jìn)步，但與發(fā)達(dá)國家相比，還有不小差距[5]。提高ELBWI的存活率需要不斷更新現(xiàn)有的、最新的臨床實(shí)踐和臨床研究成果，合理應(yīng)用具有臨床證據(jù)的技術(shù)[6]。ELBWI在三級醫(yī)院進(jìn)行分娩管理和迅速獲得重癥監(jiān)護(hù)是其能否存活，并使損傷最小化的最為關(guān)鍵的第一步[7]。通常把這個(gè)階段稱為黃金數(shù)分鐘（first golden minutes ）或者黃金一小時(shí)（first golden hour）[8]，強(qiáng)調(diào)分娩前處理和出生時(shí)產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇，以盡可能避免和減少ELBWI的圍產(chǎn)期損傷，使其順利過渡和轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。

ELBWI由于各臟器功能極不成熟，從胎兒到新生兒的過渡需要圍產(chǎn)期細(xì)致的管理，特別是在分娩前后。除了合理規(guī)范的復(fù)蘇，產(chǎn)房救治處理包括分娩前管理、分娩時(shí)延遲結(jié)扎臍帶、保暖、呼吸支持、控制給氧等措施，以降低ELBWI的病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

一、復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

目前新生兒復(fù)蘇已經(jīng)得到良好的普及，但早產(chǎn)兒復(fù)蘇通常沿用足月兒的復(fù)蘇技術(shù)，未考慮ELBWI的特點(diǎn)。由于ELBWI出生率較低，一些新生兒科或產(chǎn)科醫(yī)生缺少實(shí)踐和提高的機(jī)會。此外，ELBWI復(fù)蘇所需要的儀器設(shè)備包括持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）、T組合復(fù)蘇器、脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀（簡稱脈氧儀）、空氧混合儀等還沒有成為所有醫(yī)療單位產(chǎn)房內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)配置。一些具有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施如延遲結(jié)扎臍帶、保暖和肺保護(hù)策略等理念和技術(shù)在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為規(guī)范，但我國應(yīng)用較少。很少有醫(yī)院設(shè)置專門針對ELBWI的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)和流程。目前亟需規(guī)范ELBWI的復(fù)蘇流程，建立復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，定期演練和提高，以提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和重大并發(fā)癥發(fā)生率。

ELBWI復(fù)蘇時(shí)通常需要多人分工協(xié)作。當(dāng)嬰兒娩出后完成延遲結(jié)扎臍帶轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)紅外輻射臺時(shí)，同時(shí)需要維護(hù)嬰兒的呼吸（CPAP或者氣管插管正壓通氣）、用聚氨酯薄膜（或醫(yī)用/食品用塑料袋）包裹嬰兒、將脈氧儀探頭連接至嬰兒右上肢然后連接脈氧儀、安放和連接好胸導(dǎo)聯(lián)電極和心電監(jiān)護(hù)；需要盡快建立靜脈通道、準(zhǔn)備復(fù)蘇藥品、給予肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）、聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)、完成記錄和與監(jiān)護(hù)人溝通病情等工作。在數(shù)分鐘到1 h的時(shí)間里，需要醫(yī)生與護(hù)士全力合作。制定適合ELBWI的復(fù)蘇流程、組建復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)和定期的模擬演練是復(fù)蘇成功的有力保障[9-10]。

二、ELBWI的分娩前管理

產(chǎn)前新生兒科會診和分娩時(shí)機(jī)選擇是新生兒科、產(chǎn)科、監(jiān)護(hù)人提前溝通和互相理解的重要途徑。對有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦給予糖皮質(zhì)激素和產(chǎn)前產(chǎn)、兒科會診是改善早產(chǎn)兒預(yù)后的重要舉措。孕24~34周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦均適合產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素，益處遠(yuǎn)超過風(fēng)險(xiǎn)[11]。我國報(bào)道的使用率僅為40%~50%，而發(fā)達(dá)國家高達(dá)90%。分娩前新生兒科會診、產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)生的良好溝通有助于提高產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用的覆蓋率。產(chǎn)前使用硫酸鎂是超早產(chǎn)兒神經(jīng)保護(hù)的重要措施，可以降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

產(chǎn)前規(guī)范使用抗生素非常重要。對于存在胎膜早破者合理使用敏感抗生素可以減少絨毛膜羊膜炎（RR=0.66，95%CI：0.46~0.96）和48 h內(nèi)分娩的風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.71，95%CI：0.58~0.87），并減少早產(chǎn)兒的多種并發(fā)癥。有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)避免使用阿莫西林-克拉維酸，因有增加早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但對于胎膜完整的孕婦，不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防[14]。

三、延遲結(jié)扎臍帶

1.延遲結(jié)扎臍帶的益處：結(jié)扎臍帶的時(shí)間應(yīng)該在臍動(dòng)脈搏動(dòng)停止時(shí)，如果推遲臍帶結(jié)扎到生后1 min，約可提高新生兒血容量15 ml/kg，提高血紅蛋白10 g/L[15]。延遲結(jié)扎比立即結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)在于減少低血容量和貧血風(fēng)險(xiǎn)，但增加紅細(xì)胞增多癥、呼吸窘迫和黃疸的風(fēng)險(xiǎn)[16]。研究顯示，延遲臍帶結(jié)扎的新生兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血清鐵水平均要好于立即結(jié)扎者，且黃疸、呼吸窘迫和需要轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房治療的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。ELBWI延遲結(jié)扎臍帶在操作上可能存在困難，因?yàn)榇蠖嘈枰⒓磸?fù)蘇。Meta分析顯示，延遲30 s以上結(jié)扎臍帶對早產(chǎn)兒是安全的，可以降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是可以降低顱內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[18]。目前沒有證據(jù)顯示延遲結(jié)扎臍帶能改善ELBWI的遠(yuǎn)期結(jié)局（運(yùn)動(dòng)功能障礙和智力發(fā)育障礙等）。

2.延遲結(jié)扎臍帶方法：ELBWI容易發(fā)生低體溫?fù)p傷，在延遲結(jié)扎臍帶時(shí)應(yīng)注意保暖。早產(chǎn)兒娩出時(shí)體位應(yīng)略低于胎盤水平，觀察嬰兒活力，30~60 s后斷臍。如果嬰兒活力差需要復(fù)蘇，或者臍動(dòng)脈搏動(dòng)停止，應(yīng)立即斷臍進(jìn)入復(fù)蘇流程。如果沒有延遲結(jié)扎臍帶的條件，可以在結(jié)扎臍帶前由產(chǎn)科醫(yī)生將長約20 cm臍帶中的血擠入嬰兒體內(nèi)，擠壓3~4次后再斷臍[19]。應(yīng)設(shè)立延遲結(jié)扎臍帶的標(biāo)準(zhǔn)流程、延遲結(jié)扎的時(shí)間范圍，以及符合延遲結(jié)扎臍帶的標(biāo)準(zhǔn)和提前終止的條件，盡可能降低操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

四、產(chǎn)房保暖

1.低體溫的危害：早產(chǎn)兒娩出后即開始丟失熱量，低體溫是ELBWI死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。維持皮膚溫度36~36.5 ℃，核心溫度36~37.5 ℃是復(fù)蘇成功的重要保障，早期體溫管理決定復(fù)蘇的成敗[21]，也是降低并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要措施[22]。

2. ELBWI產(chǎn)房保暖措施：（1）世界衛(wèi)生組織建議產(chǎn)房溫度保持在25 ℃以上，對于極低出生體重兒，室溫最好為30~33 ℃。（2）生后立即采用聚氨酯薄膜覆蓋予以保暖，不要擦干，以免擦干帶走水分和熱量。這樣不僅可以減少蒸發(fā)和對流導(dǎo)致的熱量丟失，還能減少早產(chǎn)兒的氧耗和降低心率[23]。采用加熱墊也具有同樣效果，但需注意防止體溫過高[24]。（3）提前預(yù)熱遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺和轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱。（4）由于ELBWI頭部散熱面積大，生后立即戴帽能有效減少體溫下降。

五、早期呼吸支持

1.超早產(chǎn)兒呼吸生理特點(diǎn)：新生兒出生時(shí)需要將胎兒階段較弱的呼吸運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)有力的哭和規(guī)律的呼吸，以擴(kuò)張肺和清除肺內(nèi)液體，完成氣體交換。從胎兒到新生兒的過渡需要成熟的呼吸中樞、肺和呼吸肌的共同作用。ELBWI出生時(shí)肺的發(fā)育階段為終末呼吸管分級完成，但肺泡化剛開始，肺泡間隔較厚，氣體交換面積很小，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成和分泌的PS極少。肺間質(zhì)含有較少的彈力纖維和膠原，肺順應(yīng)性也較差。這些因素均限制了肺的擴(kuò)張，在呼氣相肺很容易萎陷，且不容易再次擴(kuò)張，阻礙功能殘氣量的建立。因此，ELBWI生后通常需要外源性的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）通氣才能維持肺泡開放，建立規(guī)律的呼吸。

2.正壓通氣方法：目前在產(chǎn)房內(nèi)給予正壓通氣時(shí)常用方法有3種，自充氣復(fù)蘇囊、氣流充氣復(fù)蘇囊和T組合復(fù)蘇器。自充氣復(fù)蘇囊操作簡單，但不能提供PEEP，壓力不容易控制，不能調(diào)節(jié)給氧濃度，肺組織在頻繁的萎陷和擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)中非常容易發(fā)生損傷。足月兒由于呼吸肌較為成熟，能通過產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP維持功能殘氣量，但早產(chǎn)兒特別是ELBWI不具備這個(gè)能力，且高濃度給氧也容易造成早產(chǎn)兒損傷。因此，ELBWI不適合采用自充氣復(fù)蘇囊給予正壓通氣。氣流充氣復(fù)蘇囊可以提供PEEP，但是操作需要較高的技巧，施加的壓力不容易控制；除非外接空氧混合儀，否則無法調(diào)控給氧濃度。

T組合復(fù)蘇器可以提供PEEP，外接空氧混合儀時(shí)可以調(diào)節(jié)給氧濃度，且操作較為簡便，壓力可以控制。采用T組合復(fù)蘇器復(fù)蘇可以減少嬰兒對氣管插管的需求[25]。因此，目前新生兒復(fù)蘇臨床實(shí)踐建議使用T組合復(fù)蘇器通過面罩或者氣管插管進(jìn)行正壓通氣。初始參數(shù)可設(shè)定為吸氣峰壓20~25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PEEP 5~6 cmH2O，頻率40次/min，然后根據(jù)肺通氣情況和氧飽和度調(diào)整壓力。如果沒有配備T組合復(fù)蘇器，可采用氣流充氣復(fù)蘇囊或者自充氣復(fù)蘇囊，初始壓力20~25 cmH2O，頻率40~60次/min。2014年美國兒科學(xué)會發(fā)布了關(guān)于早產(chǎn)兒生后早期呼吸支持策略的指南，建議有自主呼吸的早產(chǎn)兒出生時(shí)或生后早期出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，應(yīng)先使用CPAP無創(chuàng)呼吸支持，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房救治[26]。

3.產(chǎn)房內(nèi)預(yù)防性使用PS：仍存在爭議。較高等級的證據(jù)認(rèn)為盡早給予PS可以減少肺損傷，降低病死率和支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率[27]。最近的meta分析顯示，ELBWI生后出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)立即給予CPAP，然后根據(jù)病情給予PS，在糾正胎齡36周時(shí)的病死率比產(chǎn)房內(nèi)預(yù)防性使用PS者低[28]。歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會建議胎齡＜26周、孕母產(chǎn)前未使用激素，或需要?dú)夤懿骞懿拍芊€(wěn)定的ELBWI，可在生后立即預(yù)防性使用PS，同時(shí)盡早使用CPAP確保肺泡擴(kuò)張[29]。為避免氣管插管的損傷，也可以通過胃管或者16G靜脈置管插入聲門下進(jìn)入氣道給藥，同時(shí)不中斷CPAP。這種微創(chuàng)的給予PS的方法，可以減少呼吸機(jī)的使用并縮短使用時(shí)間，降低BPD的發(fā)生率[30]。另一項(xiàng)較大樣本的研究也顯示，采用微創(chuàng)方式給予PS，雖然不能降低不合并BPD患兒的病死率，但可以提高不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者的存活率[31]。

六、復(fù)蘇時(shí)的合理用氧

胎兒動(dòng)脈血氧分壓為15~25 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），相應(yīng)的氧飽和度為0.50。生后處于相對高氧環(huán)境，氧分壓上升到50~80 mmHg。脈氧儀顯示健康新生兒氧飽和度在生后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸升高。生后5 min時(shí)平均氧飽和度足月兒為0.90，早產(chǎn)兒為0.79，早產(chǎn)兒生后10 min內(nèi)的導(dǎo)管前氧飽和度見表1[32]。早產(chǎn)兒抗氧化應(yīng)激能力有限，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)避免過多給氧以免造成氧化應(yīng)激損傷。因此，早產(chǎn)兒娩出時(shí)，臍帶結(jié)扎后5 min內(nèi)，導(dǎo)管前經(jīng)皮血氧飽和度（transcutaneous oxygen saturation，TcSO2）不應(yīng)超過0.90。剖宮產(chǎn)嬰兒的TcSO2可能會延遲2~3 min達(dá)到0.90以上。

許多研究論證早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)合理的給氧濃度和方法，以避免早產(chǎn)兒過多的氧暴露。研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)給予空氣復(fù)蘇，3 min時(shí)的氧飽和度顯著低于采用100%氧氣復(fù)蘇者（0.55與0.87），但新生兒病死率和重要并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33]。但是，由于達(dá)不到目標(biāo)TcSO2，該研究中有部分空氣復(fù)蘇嬰兒在復(fù)蘇中改為100%氧氣復(fù)蘇。另一項(xiàng)研究在復(fù)蘇ELBWI時(shí)，開始給氧濃度30%與90%相比，5~7 min內(nèi)TcSO2上升趨勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。一項(xiàng)小樣本研究比較了2種不同給氧濃度調(diào)整方法，一種起始給氧濃度為21%，根據(jù)生后每分鐘TcSO2目標(biāo)值上調(diào)給氧濃度；另一種起始給氧濃度為100%。分析顯示2組新生兒病死率和BPD的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。Meta分析顯示，胎齡＜29周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)采用＜30%或者＞60%氧，其病死率和重要并發(fā)癥發(fā)生率差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。有研究采用近紅外波譜監(jiān)測＜34周早產(chǎn)兒腦組織氧飽和度以指導(dǎo)用氧，可以降低腦組織氧負(fù)荷，但對早產(chǎn)兒病死率和腦損傷發(fā)生率沒有明顯影響[37]。2015年《新生兒復(fù)蘇教程》建議，在復(fù)蘇早產(chǎn)兒時(shí)起始給氧濃度可以為21%~30%，然后根據(jù)導(dǎo)管后每分鐘目標(biāo)氧飽和度調(diào)整給氧濃度[38]。

根據(jù)目前新生兒復(fù)蘇指南的建議，早產(chǎn)兒娩出后應(yīng)使用脈氧儀，探頭放置在右上肢，根據(jù)導(dǎo)管前血氧飽和度和心率指導(dǎo)復(fù)蘇。應(yīng)在產(chǎn)房或手術(shù)室配備空氧混合儀，避免使用100%氧。密切監(jiān)測復(fù)蘇過程中血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度及時(shí)調(diào)節(jié)吸入氧濃度，以減少BPD和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生。建議預(yù)設(shè)吸入氧濃度為21%~30%，使TcSO2達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值（表1），然后根據(jù)TcSO2調(diào)整吸入氧濃度。保證心率＞100次/min，維持TcSO2在0.90~0.95。

總之，ELBWI的病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于體重較大的早產(chǎn)兒和足月兒，產(chǎn)房內(nèi)良好的復(fù)蘇是救治這類危重早產(chǎn)兒最為關(guān)鍵的第一步。在生后早期的黃金數(shù)分鐘階段，需要做好延遲結(jié)扎臍帶、保暖、呼吸支持和控制給氧等多種措施，以改善其結(jié)局。此外，由于ELBWI復(fù)蘇的特殊性，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的建設(shè)需要定期日常演練，明確分工和標(biāo)準(zhǔn)化流程，以確保ELBWI出生時(shí)能迅速實(shí)施這些措施，順利過渡并轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。