中醫(yī)優(yōu)化療法及其在臨床中的應(yīng)用

馬軍光，馬乾，馬雪顏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京  100029）

摘要：中醫(yī)療法十分豐富實(shí)用，大體有：疾病的背景分析與干預(yù)（祝由）、中藥、針刺、艾灸、推拿、導(dǎo)引、心理、藥膳等。每種療法又有具體施用于人體的方式，如中藥有口服、外洗、熏蒸、灌腸等用藥方式，以及丸散膏丹等劑型；針刺又有很多針具，如毫針、三棱針、芒針等；中醫(yī)優(yōu)化療法即是根據(jù)諸療法的適應(yīng)癥，在充分分析患者年齡、性別、體質(zhì)、病勢(shì)緩急、病位、證型等諸多因素的基礎(chǔ)上，優(yōu)選出一種或多種療法組合（包括具體實(shí)施手段）應(yīng)用于患者，以期獲得最佳療效，這種優(yōu)選思路來源于現(xiàn)代系統(tǒng)論中的優(yōu)化原則，即采取的行動(dòng)方案要以效果達(dá)到最優(yōu)為原則，具體到臨床優(yōu)化方案要體現(xiàn)以下5個(gè)方面：一是療效最佳；二是見效最快；三是療程最短化；四是最經(jīng)濟(jì)；五是患者順從度好。這種優(yōu)化思想在臨床特別是治療疑難病取得了較好療效。文章從中醫(yī)優(yōu)化療法的概念、理論依據(jù)與現(xiàn)實(shí)的意義、臨床中的應(yīng)用以及可行性與發(fā)展方向進(jìn)行了全面分析與論述。

關(guān)鍵詞：療法；針刺；針刀；祝由；系統(tǒng)論；系統(tǒng)方法；中醫(yī)優(yōu)化療法；頸椎病

Introduction and clinicalapplication of the clinical application optimized Chinese medicine therapy

MA Jun-guang, MA Qian, MA Xue-yan

( Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029, China )

      Abstract: Traditional Chinese medicine has lots of abundant and practicaltherapies, like background analysis and intervention of the disease (treatingdiseases by prayer), traditional Chinese medicine, acupuncture, moxibustion,naprapathy, Dao yin, psychotherapy, dietotherapy, and so on. Each therapy canbe used in different ways. For example, traditional Chinese medicine can beused through different administration routes, including oral route, washing,fumigating, enema, and so on. And that is available in dosage forms of pills,powders, plasters and dans. Varieties of needles such as filiform needles,three-edged needles and elongated needles are applied to acupuncture. Theoptimized Chinese medicine therapy requires doctors to choose a sort or acombination of therapies to attain the best effect, which is according to theindications of each therapy and multi-factor analysis about patients' age,gender, constitutional types, the tendency and location of the disease andsyndrome type. The standpoint comes from the optimization principle of themodern system theory, which says that the effect comes first. Specifically, forthe optimized Chinese medicine, we should take the following five points intoaccount. Firstly, the clinical effect should be optimum. Secondly, the onsettime of drug should be shortest. Thirdly, the course of treatment should beshortest. Fourthly, the treatment should be cheapest. Fifthly, the medicalcompliance should be the best. Under the optimization principle, it gets a goodcurative effect in clinical practice, especially in treatment of knottydisorder. The paper gave an overall discussion about the concept, theory gist,practical significance, clinical application, feasibility and tendency of theoptimized Chinese medicine therapy.

       Key words: Therapy; Acupuncture; Acupotomology; Treating diseases by prayer; Modernsystem theory; System method; Optimized Chinese medicine therapy; Cervicalspondylosis

眾所周知，如何提高臨床療效是中醫(yī)亟待解決的重要問題，筆者認(rèn)為，將現(xiàn)代系統(tǒng)論中的優(yōu)化原則與思想用于指導(dǎo)中醫(yī)各療法臨床中的使用，形成中醫(yī)優(yōu)化療法，可成為提高中醫(yī)臨床療效的重要途徑。

相關(guān)概念的說明

中醫(yī)療法概括有：疾病的背景分析與干預(yù)（祝由）、中藥、針刺、艾灸、推拿、導(dǎo)引、心理、藥膳等。每種療法又有具體實(shí)施與應(yīng)用于人體的方式，如中藥有內(nèi)服、外洗、熏蒸等用藥方式，針刺有毫針、三棱針、芒針等多種針具的使用。中醫(yī)優(yōu)化療法（或稱中醫(yī)療法的優(yōu)選）就是在系統(tǒng)論優(yōu)化方法的原則與思路指導(dǎo)下，根據(jù)患者年齡、性別、疾病產(chǎn)生背景、病因、病位、癥狀緩急、體質(zhì)、疾病的發(fā)展階段、臨床辨證、西醫(yī)理化檢查與診斷等諸多因素進(jìn)行綜合分析與判斷，然后根據(jù)各種療法的適應(yīng)癥制定最優(yōu)化的方案。這種方案可以是一種療法，也可以是數(shù)種方法的結(jié)合體，包括具體的實(shí)施手段，如常見的中藥用藥方式有口服或灌腸等，劑型有丸、散、膏、丹；針刺有毫針或三棱針放血等。系統(tǒng)論屬于軟科學(xué)范疇的方法論學(xué)，廣泛移植應(yīng)用于工程學(xué)、管理學(xué)、軍事學(xué)等多種學(xué)科領(lǐng)域，已被社會(huì)廣泛認(rèn)可，并取得了許多令人瞻目的成就，中醫(yī)學(xué)中有豐富多樣的療法，但現(xiàn)在因教學(xué)臨床專業(yè)分科較細(xì)，這就造成學(xué)科間的盲區(qū)以及臨床面對(duì)復(fù)雜疑難病時(shí)缺乏客觀、靈活應(yīng)對(duì)及療法優(yōu)選與協(xié)作統(tǒng)一思想指導(dǎo)，有鑒于此,中醫(yī)優(yōu)化療法并不是某種具體療法，而是一種臨床治療思路與理念，是將系統(tǒng)論中的優(yōu)化思想與方法移植到中醫(yī)臨床中，在綜合臨床各種復(fù)雜因素的基礎(chǔ)上采用系統(tǒng)方法的理念與思路，制定疾病各個(gè)階段的治療方案。筆者早年首先對(duì)慢性支氣管炎（合并肺氣腫）這一疑難病采用中醫(yī)優(yōu)化療法的思路進(jìn)行治療^[1]，并取得了滿意療效，此后又經(jīng)多年臨床實(shí)踐與理論抽象與總結(jié)，提煉出了較廣泛適應(yīng)臨床的基本理論思想與重要的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

理論依據(jù)與現(xiàn)實(shí)意義

前賢十分重視療法的選擇與應(yīng)用，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有療法選擇的思想。如《素問·血?dú)庑沃酒酚?/span>“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺；形樂志樂，病生于肉，治之以針石；形苦志樂，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥；形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥。是謂五形志也”，說明針對(duì)不同精神勞逸狀態(tài)與病位的患者，應(yīng)分別選擇灸刺、針石、藥?kù)賹?dǎo)引、百藥、按摩醪藥等多種治療手段。再如《素問·異法方宜論》介紹了不同地理環(huán)境、生活習(xí)慣形成了不同地域的人群體質(zhì)、多發(fā)疾病，并逐漸形成了與之相適應(yīng)的治療方法，如“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫，故灸焫者，亦從北方來”，這也說明了某種療法在一定具體環(huán)境中產(chǎn)生，也只能對(duì)相應(yīng)體質(zhì)的人與疾病最適合，而臨床應(yīng)按“圣人雜合以治，各得其所宜”的原則進(jìn)行選擇應(yīng)用。古人用針并非不加選擇濫用，而必先詳查病者全身情況與疾病是否為針之所宜。如，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”，在論及各種療法與臨床應(yīng)用的關(guān)系時(shí)，《靈樞·病傳篇》指出“諸方者，眾人之方也，非一人之所盡行也。黃帝曰：此乃所謂守一勿失，萬物畢者也”，指出醫(yī)者要精于一種療法，但同時(shí)也不能忽視其它療法的應(yīng)用。張仲景曾在《傷寒雜病論》序中贊嘆扁鵲治療虢太子尸厥病醫(yī)案，扁鵲治療時(shí)先以針砭百會(huì)，再藥?kù)倜{下，太子蘇醒后，用湯藥調(diào)理陰陽(yáng)半月而愈。這是古代采用療法協(xié)同治療急重癥的經(jīng)典案例。至于張仲景是將各種療法有機(jī)結(jié)合并選擇地應(yīng)用于臨床的典范，如《傷寒論》24條：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”。太陽(yáng)中風(fēng)，先服用桂枝湯不愈時(shí)，先以針刺風(fēng)為池、風(fēng)府，疏通陽(yáng)氣、條達(dá)太陽(yáng)之經(jīng)氣，后予桂枝湯解肌祛風(fēng)，針?biāo)幉⒂茫娇勺嘈?。《金匱·瘧病脈證并治篇》有“弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗、針灸也。浮大者可吐之，弦數(shù)者，風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之”，指出脈證不同的瘧病，應(yīng)分別予藥物、針灸、飲食調(diào)整等不同方法區(qū)別治療。至于張仲景靈活選用不同劑型更是不勝枚舉。唐代孫思邈認(rèn)為：“良醫(yī)之道，必先診脈處方，次即針灸，內(nèi)外相挾，病必自愈。何則?湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外。不能如此，雖有愈疾，茲為偶差，非醫(yī)差也”。指責(zé)當(dāng)時(shí)醫(yī)家“或有偏功針刺，或有偏功灸方，或有獨(dú)行藥餌”，都是偏見，提出“針灸藥三者備為醫(yī)之良”。宋代林億高度評(píng)價(jià)孫思邈這一思想，“茍知藥而不知灸，未足以盡治療之體，知灸而不知針，未足以極表里之變，如能兼是圣賢之蘊(yùn)者，其名醫(yī)之良乎，有唐真人孫思邈者，乃其人也”。徐春甫更明確指出：“是針灸藥三者得兼，而后可與言醫(yī)，可與言醫(yī)者，斯醫(yī)官之十全者也……因悟治病猶對(duì)壘，攻守奇正，量敵而應(yīng)者將之良；針灸藥因病而施治者，醫(yī)之良也”。

中醫(yī)典籍中雖有許多中醫(yī)療法優(yōu)選的思想，但是論述過于分散，沒有形成明確而系統(tǒng)的治療思想與臨床思路。系統(tǒng)論中系統(tǒng)優(yōu)化方法的主導(dǎo)思想就是制定任何行動(dòng)方案，一定要通過優(yōu)化統(tǒng)籌諸要素使其整體效果最佳，形象表述為1+1>2^[2]。如，田忌賽馬就是典型的一例。在此移植了現(xiàn)代系統(tǒng)中的系統(tǒng)優(yōu)化方法，以此來指導(dǎo)協(xié)調(diào)各療法的優(yōu)選與應(yīng)用。這樣根據(jù)患者具體情況，結(jié)合各療法適應(yīng)癥，選擇一種或數(shù)種方法協(xié)同應(yīng)用于臨床，較主觀地采用某種療法的療效要好的多。如，就年齡而言，小兒推拿法對(duì)小兒效果好，而成人則欠佳。經(jīng)絡(luò)敏感體質(zhì)較之非敏感者，其穴位療法（針刺、艾灸）效果要好。類似“杯弓蛇影”所致的心理疾病，如果不從心理上加以開導(dǎo)，則無論針?biāo)庍x擇如何精當(dāng)，也難取得良效，若以心理療法為主，移情易性，輔以針?biāo)幷{(diào)和七情失節(jié)所致的氣血失調(diào)，則療效將大為提高。有研究^[3]表明，體針、耳針、腹針對(duì)痰熱內(nèi)擾型女性原發(fā)性失眠癥患者療效各不相同，表明同為針刺療法，因不同分類的針法對(duì)同病同證的患者其療效也不盡相同。中醫(yī)面臨疾病多是疑難雜癥，如腫瘤、自身免疫性疾病，發(fā)病背景復(fù)雜，病理變化較重，治療十分棘手，臨床很有必要將各療法通過優(yōu)化組合，協(xié)同應(yīng)用于臨床，以提高疑難病的療效。

中醫(yī)優(yōu)化療法與社會(huì)發(fā)展的需要相適應(yīng)。目前一般醫(yī)院將中醫(yī)學(xué)按中醫(yī)（用藥）、針灸、推拿等分科，這對(duì)總結(jié)各種療法的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展提高各療法大有裨益。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)：“病為本，工為標(biāo)”。這就要求醫(yī)者從患者具體情況出發(fā)，制定出優(yōu)化的治療方法。社會(huì)分工不同，使患者就醫(yī)目標(biāo)常帶有相當(dāng)大的隨機(jī)性，這就存在醫(yī)之所長(zhǎng)是否與病“相得”的問題。各科醫(yī)師因?qū)I(yè)所限，客觀上也要求對(duì)中醫(yī)各療法進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化，并提出較為完整的理論體系，以利于各科醫(yī)師對(duì)療法的選擇及相互協(xié)作。

我國(guó)人均中藥占有量并不充裕，且珍稀動(dòng)植物大量減少，許多卓有療效的藥物藥源匱乏，而推廣中醫(yī)優(yōu)化療法，宜施藥則投藥，對(duì)針灸、推拿、氣功等非藥物療法適宜者，當(dāng)首選非藥物療法，可望節(jié)省大量中藥材。

中醫(yī)優(yōu)化療法在臨床中的應(yīng)用

1. 中醫(yī)優(yōu)化療法的目標(biāo)按照系統(tǒng)方法的應(yīng)用原則，首先要為臨床要達(dá)到的效果制定目標(biāo)：①療效最佳；②見效合理快捷，療程最短化；③重視治療的安全性，使治療引起的負(fù)面與不良反應(yīng)最小，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；④患者順從度最佳；⑤最經(jīng)濟(jì)。

2. 中醫(yī)優(yōu)化療法的運(yùn)用原則

第一，首重疾病背景分析與干預(yù)（古稱祝由）。疾病的發(fā)生發(fā)展與其產(chǎn)生的體內(nèi)外背景密切相關(guān)，部分致病因素是一時(shí)性的，相當(dāng)一部分疾病其致病因素是持續(xù)存在的，需要對(duì)其發(fā)病背景進(jìn)行分析與干預(yù)以消除之。中醫(yī)傳統(tǒng)有祝由療法，即是說出疾病的根由，意即通過分析與干預(yù)疾病的產(chǎn)生背景而達(dá)到治愈疾病的目的。

第二，根據(jù)臨床標(biāo)本緩急制定治療方案。如胃痛、霍亂、中風(fēng)等癥狀劇烈者可先以針刺、艾灸等緩解癥狀，給藥可以采用快速靜脈給藥的方式。

第三，局部施治與整體調(diào)整有機(jī)高效結(jié)合原則。如，潰瘍性結(jié)腸炎多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，為防苦寒傷胃氣，可以苦寒類藥物灌腸給藥，然后結(jié)合口服養(yǎng)胃藥物，或結(jié)合針灸治療。

第四，照顧脾胃之氣，人有胃氣則生，所以治療一定要十分照顧胃氣。

第五，療法優(yōu)化組合要根據(jù)疾病的諸因素綜合分析，統(tǒng)籌安排，既有分工又要有協(xié)作。

3. 中醫(yī)優(yōu)化療法臨床應(yīng)用流程見圖1。

中醫(yī)優(yōu)化療法在臨床應(yīng)用中的特殊說明

第一，中醫(yī)優(yōu)化療法治提供的是一種臨床治療思路，具有相對(duì)性。因?yàn)獒t(yī)師專業(yè)長(zhǎng)處、治療習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)不同，可能針對(duì)同一患者會(huì)設(shè)計(jì)出不同優(yōu)化方案。

第二，中醫(yī)優(yōu)化療法在臨床使用應(yīng)該是開放開明的，因?yàn)橹嗅t(yī)臨床治療存在盲區(qū)，中醫(yī)療法不是萬能的，所以，要特別強(qiáng)調(diào)西醫(yī)理化檢查與診斷的重要性。如，臨床必須要外科手術(shù)的患者、氣管異物需要?dú)夤茜R取出甚至手術(shù)、眩暈耳石癥患者最優(yōu)方案應(yīng)該是復(fù)位等，如用西醫(yī)方法可快速高效解決病痛，故應(yīng)首選西醫(yī)的治療手段，這樣可以使患者得到最佳治療并避免醫(yī)療糾紛。

第三，中醫(yī)優(yōu)化療法對(duì)于疾病的背景分析與干預(yù)（祝由）十分重視，并作為首要步驟來進(jìn)行。疾病的背景既包括中醫(yī)傳統(tǒng)內(nèi)傷七情、外感六淫、房事過度等病因分析，還包括西醫(yī)等現(xiàn)代理化因素的相關(guān)病因分析，特別是各種致機(jī)體中毒的因素。其核心是對(duì)臨床病例進(jìn)行病因的具體化分析并加以干預(yù)。如，某名中醫(yī)治療腎虛案例時(shí)，處方“獨(dú)寢”。意即節(jié)制性生活可以達(dá)到治愈相關(guān)疾病的效果。鑒于發(fā)病的復(fù)雜性，對(duì)患者的飲食居處、工作與生活習(xí)慣、環(huán)境、情緒都要做詳細(xì)認(rèn)真地收集與分析，并做出具體、有效的干預(yù)。如臨床某些頭痛患者自述為游走性頭皮疼痛如針刺，以及部分頸椎病患者，常因?yàn)橛性绯肯搭^的習(xí)慣，早晨洗頭后外出則易感受風(fēng)寒濕而致諸癥。故要詳細(xì)詢問甚或?qū)嵉乜疾欤⒕唧w干預(yù)，才能根除。疾病的背景分析與干預(yù)要求醫(yī)者有廣博的社會(huì)與自然科學(xué)素養(yǎng)與精深的中西醫(yī)知識(shí)、靈活的哲學(xué)頭腦與敏銳的洞察與分析能力，除此之外，尚需有能說服患者合作的能力。

第四，某種療法一旦納入中醫(yī)優(yōu)化療法后，要根據(jù)臨床具體情況做相應(yīng)調(diào)整，使其服從整體效果的要求，如針刀治療椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)，由于頸部的特殊解剖部位出于治療安全性考慮，針法要調(diào)整為垂直淺刺法（詳見后病例）^[3]。

中醫(yī)優(yōu)化療法臨床應(yīng)用形式與驗(yàn)案舉隅

中醫(yī)優(yōu)化療法通常分為兩種形式（即分類）：個(gè)案優(yōu)化及病種優(yōu)化。

1. 個(gè)案優(yōu)化大多數(shù)情況下要進(jìn)行此種優(yōu)選，即按照中醫(yī)優(yōu)化療法的思路對(duì)每例患者量身定做一套治療方案。

1.1 采用疾病背景分析與干預(yù)（祝由）方法治療頑固性結(jié)節(jié)紅斑水腫案  患者某，女，42歲。主訴：雙下肢及腹部紅斑伴雙下肢浮腫4年?；颊哂?/span>4年前開始出現(xiàn)雙下肢及腹部紅斑，色偏紫暗，伴有瘙癢，雙下肢浮腫，西醫(yī)診斷為“結(jié)節(jié)性紅斑”，曾就診于多地，常年服用多種中西藥物（含皮質(zhì)激素類）無效，且癥狀逐漸加重。余無明顯不適，就診時(shí)舌質(zhì)暗苔白，脈弦滑。理化檢查未見特殊異常?？紤]其發(fā)生于“人流術(shù)”后，按照中醫(yī)疾病分析與干預(yù)（祝由）的思路，囑其夫妻同房使用安全套，嚴(yán)格防止女方接觸男性精液，1個(gè)月后，其多年腹部及雙下肢紅斑、瘙癢及雙下肢水腫均徹底消失，疾病不藥而愈。隨訪4年未復(fù)發(fā)。

按：古代十分重視疾病的背景分析與干預(yù)（祝由），《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有專門祝由的記載與論述，《周禮》對(duì)醫(yī)學(xué)分科中專設(shè)有祝由科。本例即按照該中醫(yī)祝由思路，考慮其發(fā)病背景為人流術(shù)后，結(jié)合現(xiàn)代免疫學(xué)原理，人流術(shù)可破壞女性生殖系統(tǒng)的免疫屏障作用，男性精液對(duì)于女性為一種抗原，故令其采用安全套屏蔽之，病情竟豁然而愈。

1.2 灸療結(jié)合食療治愈少女厭食癥案患者某，女，19歲。主訴：厭食一年半?；颊咭荒臧肭盁o明顯誘因出現(xiàn)厭食，曾多地求診，無效。就診時(shí)骨瘦如柴、大肉陷下、大骨枯槁，每日僅進(jìn)食少許米粥，稍多食則泄瀉、腹脹。氣短乏力、經(jīng)閉、肢寒怯冷、面白，體質(zhì)量?jī)H34kg（身高168cm），舌光無苔，脈沉弱?？枯斠壕S持生命。西醫(yī)診斷：慢性胃炎，重度營(yíng)養(yǎng)不良；中醫(yī)診斷：虛勞（陰陽(yáng)氣血皆虛）。治以艾柱灸為主，穴取關(guān)元，上、中、下脘，足三里等穴位，每穴5-6壯，每日1行，結(jié)合飲食調(diào)理，進(jìn)食山藥大米粥，依飯量而定，加雞蛋黃1個(gè)，并逐漸加量，結(jié)合補(bǔ)充維生素。治療半個(gè)月后，納食稍增。1個(gè)月后，體質(zhì)量增加1.5kg，繼續(xù)上法治療。3個(gè)月后，體質(zhì)量共增加6kg，面色轉(zhuǎn)佳，諸癥均減，后繼續(xù)上方治療并結(jié)合食療，半年后體質(zhì)量恢復(fù)正常，諸癥基本消失，隨訪3年健康。

按：本例患者屬于少女厭食癥，治療不當(dāng)極易導(dǎo)致衰竭而死亡，患者曾四處求醫(yī)，并多次住院治療，病情逐漸加重?；颊咂⑽笜O虛而難以轉(zhuǎn)輸藥物，故服用中藥后難再進(jìn)食，針刺之法亦為禁忌（當(dāng)時(shí)肌肉基本消失）。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“針?biāo)粸?，灸之所?/span>”，“陷下則灸之”的理論，按照中醫(yī)療法優(yōu)化原則，選擇以艾灸為主，結(jié)合食療。艾灸諸穴以溫振脾腎之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣振奮自能腐化水谷；山藥大米粥加蛋黃是張錫純調(diào)理泄瀉等病的方法。經(jīng)過調(diào)理患者恢復(fù)健康，后結(jié)婚生子一切正常。

1.3 湯劑結(jié)合呼吸機(jī)治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并冠心病患者某，男，67歲。主訴：心前區(qū)疼痛伴活動(dòng)后氣短3年余?；颊哂?/span>3年前出現(xiàn)心前區(qū)發(fā)作性悶痛，夜間加劇，伴氣短乏力，每次發(fā)作十余分鐘，常用速效救心丸，西藥擴(kuò)冠藥物維持治療，嚴(yán)重時(shí)住院輸液治療，西醫(yī)曾做心電圖、心臟64排CT等檢查，診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛?；颊叽蟊闫桑嫔霭?，唇紫，苔黃膩，脈沉澀。中醫(yī)辨證：痰熱內(nèi)擾，氣滯血瘀；治以活血化瘀，清化痰熱，藥用小陷胸湯合血府逐瘀湯加減，具體方藥如下：黃連6g，半夏6g，瓜蔞10g，瓜蔞仁6g，當(dāng)歸6g，白芍6g，赤芍6g，牡丹皮6g，川芎6g，桃仁6g，紅花6g，生地黃10g，枳殼10g，柴胡10g，甘草3g。用藥20余劑后，諸癥減輕，后以上方為主，隨證加減，共治療4個(gè)月余，心前區(qū)疼痛基本消失，氣短乏力明顯好轉(zhuǎn)，停湯藥改丸藥?kù)柟蹋?/span>3個(gè)月后出現(xiàn)病情反復(fù)，但癥狀較輕，仔細(xì)詳查，患者面色瘀暗，唇紫久未緩解，乃詳詢家屬，患者睡眠時(shí)打呼嚕，囑其做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，結(jié)果為重度睡眠呼吸暫停低通氣征（中樞阻塞混合型），建議使用呼吸機(jī)治療。湯劑結(jié)合呼吸機(jī)治療后患者面瘀暗、唇暗明顯緩解，心絞痛消失，繼續(xù)丸藥?kù)柟摊熜А?/span>

按：本例患者表現(xiàn)為典型的不穩(wěn)定性心絞痛，且心功能較差，步行二百米，即需休息，因患者為農(nóng)民，體力勞動(dòng)者，且不太肥胖，所以忽略了其存在睡眠呼吸暫停的可能性，只采用中藥湯劑治療，病情明顯緩解，但仍需湯藥維持，且缺氧表現(xiàn)久未緩解，后查有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，該病與冠心病有明確相關(guān)性，故用呼吸機(jī)治療后癥狀全部緩解，可停湯藥。此例提示臨床理化檢查與西醫(yī)治療的重要性，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可繼發(fā)心臟等重要臟器缺氧，一易加速冠心病發(fā)展；二易誘發(fā)猝死。故臨床應(yīng)及時(shí)用呼吸機(jī)治療，同時(shí)用中藥、丸劑緩緩圖之，以求效果最佳。

2. 病種優(yōu)化病種優(yōu)化是在多年臨床積累的基礎(chǔ)上，對(duì)一類疾病治療采取優(yōu)化方案。如椎動(dòng)脈型頸椎病的治療路徑一般是：根據(jù)病情輕重緩急，較輕者直接采用針刀垂直淺刺法治療^[4]。癥狀較重者則先以毫針微通經(jīng)氣，結(jié)合調(diào)補(bǔ)肝腎中藥口服，治療2至4周左右后再行針刀治療。

先用毫針結(jié)合湯藥，再用針刀治療重癥頸椎?。夯颊吣?，男，68歲。主訴：眩暈伴行走不穩(wěn)6年。6年前患者出現(xiàn)眩暈、行走不穩(wěn)，如踩棉花感，四肢麻木無力，健忘，失眠，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉弱。結(jié)合患者癥狀體征及核磁、頭顱多普勒超聲、肌電圖等西醫(yī)理化檢查，西醫(yī)診斷：混合型頸椎病（椎動(dòng)脈型與脊髓型），后循環(huán)供血不足，小腦萎縮；中醫(yī)辨證：肝腎不足，肝陽(yáng)上亢。采用中醫(yī)優(yōu)化療法，具體方案是：先以毫針，取穴足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、頸部夾脊穴，平補(bǔ)平瀉，每次留針20min，日一行。中藥處方以調(diào)補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)為治療原則，方以：生地黃15g，熟地黃15g，女貞子10g，旱蓮草10g，杜仲10g，川斷10g，白芍10g，桑寄生10g，天麻6g，巴戟天10g，鉤藤10g，石決明10g。水煎服，每日2次，日1劑。治療15d后，諸癥稍緩解，毫針、中藥暫停，單采用針刀垂直淺刺法治療，頸部夾脊穴每次2穴，每10天1次，共治療5次后，患者眩暈、四肢麻木、行走不穩(wěn)等癥狀逐漸消失，隨訪3年無復(fù)發(fā)。

按：本例患者為頸椎病椎動(dòng)脈型與脊髓型的混合型，病程長(zhǎng)，頸部病理變化嚴(yán)重，對(duì)此患者若采用毫針結(jié)合中藥調(diào)補(bǔ)肝腎治療，方法較安全平和，但見效慢，效果也不理想。而針刀治療見效迅速顯著，但是由于患者高齡加之長(zhǎng)期后循環(huán)供血不足，如果開始即采用針刀使其椎動(dòng)脈供血迅速增加，則易發(fā)生缺血再灌注性損傷，所以，治療前期以毫針、中藥微調(diào)其氣血，待到改善到一定程度后再發(fā)揮針刀優(yōu)勢(shì)，使其癥狀明顯改善，這樣各療法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同作用，不僅療效顯著，而且安全實(shí)用。

中醫(yī)優(yōu)化療法建立的可行性與初步設(shè)想

中醫(yī)優(yōu)化療法的建立不僅是必要的，也是可行的。其理由有三：其一，中醫(yī)療法雖多，但均以陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，有著共同治療原則乃至具體的治療思想，如中藥的臨床作用可歸為八法，針灸、推拿也可歸為八法，精通中醫(yī)基本理論及其中一種療法后，旁涉其他療法并不困難。何況中醫(yī)療法作為一種療法選擇的指導(dǎo)思想，一般要求臨床醫(yī)師在中醫(yī)優(yōu)化療法的規(guī)范下進(jìn)行療法選擇，然后進(jìn)行各科室的協(xié)作，并非要求精通所有療法，因此臨床實(shí)行中醫(yī)優(yōu)化療法是可行的。其二，中醫(yī)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中積累了大量各種單一及復(fù)合治療疾病的理論和經(jīng)驗(yàn)，加之現(xiàn)代系統(tǒng)論日益發(fā)展，為中醫(yī)療法的系統(tǒng)化提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)與廣闊的發(fā)展前景。其三，在當(dāng)今處于信息時(shí)代，書刊雜志大量發(fā)行，信息傳遞與交流的現(xiàn)代化可為中醫(yī)療法的優(yōu)化創(chuàng)造極有利的條件。當(dāng)然，較為熟練掌握并應(yīng)用這種中醫(yī)優(yōu)化療法思路與技巧，尚需要一些必要的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。

中醫(yī)優(yōu)化療法的未來進(jìn)一步發(fā)展可按三步進(jìn)行：首先要發(fā)掘、整理古今文獻(xiàn)中豐富的中醫(yī)優(yōu)化療法的初步思想與經(jīng)驗(yàn)；然后在此基礎(chǔ)上，充分研究患者年齡、性別、病勢(shì)、情志狀態(tài)、病位、證型等與療法選擇的關(guān)系，從而制定出中醫(yī)優(yōu)化療法的原則和一般方法。然后將此原則應(yīng)用于實(shí)踐中，使之得以驗(yàn)證，進(jìn)一步豐富與發(fā)展。

參  考  文  獻(xiàn)

[1]  馬軍光,盧廣業(yè).中醫(yī)優(yōu)化療法治療慢支-肺氣腫83例.中醫(yī)研究, 1998,11(1):31

[2] 常紹舜.系統(tǒng)科學(xué)方法概論.北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社, 2004:41-46

[3] 焦玥,韓穎,栗新,等.痰熱內(nèi)擾型女性原發(fā)性失眠癥患者針刺方案的優(yōu)選.中醫(yī)雜志,2015,56(7):570-574

[4] 馬軍光,劉海潮.針刀垂直淺刺法治療椎動(dòng)脈型頸椎病.針灸臨床雜志,2008,24(11):19-20

（收稿日期：2015年12月18日）