作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

一、流感概述

流行性感冒（簡稱流感）是由流行性感冒病毒（簡稱流感病毒）引起的急性呼吸道傳染病，由于流感病毒（主要是甲型流感病毒）的易變性和不可預(yù)知性，常常造成流感的爆發(fā)流行，甚至造成全球范圍的大流行。

流感分為甲、乙、丙三型，其中甲型流感具有多個亞型，在人類中流行的主要是甲型H1N1和甲型H3N2；乙型和丙型流感病毒均僅有一個抗原亞型，且宿主種類有限，較少發(fā)生流感大流行。

流感具有顯著的流行病學(xué)特點：突然暴發(fā)、迅速擴散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高。全球每年有5%-10%的成人和20%-30%的兒童發(fā)生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出現(xiàn)肺炎、腦炎或心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)估計，全球每年有300萬-500萬例重癥流感，導(dǎo)致25萬-50萬患者死亡。

2016年1月中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布了《流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識》，隨后2016年3月中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會發(fā)布了《合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行感冒專家共識》，上述兩大共識均指出：流感患者一旦發(fā)病，應(yīng)盡快進(jìn)行抗病毒治療，理想情況是癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)開始。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高流感治愈率、降低病死率的關(guān)鍵！

那么，什么情況下應(yīng)該考慮罹患流感的可能？哪些情況會導(dǎo)致重癥流感？如何規(guī)范地使用抗病毒藥治療流感？

二、什么情況下應(yīng)該考慮罹患流感的可能？

在任何時期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到流感相關(guān)的流行病學(xué)史。也就是說，發(fā)病前一周內(nèi)曾到有流感爆發(fā)的單位或社區(qū)，與流感可疑病例共同生活或有密切接觸、從流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來等情況均需考慮流感。

需要指出的是，有研究顯示流感病原學(xué)檢測特異性高、敏感性低，假陰性結(jié)果較假陽性結(jié)果更為常見，尤其是流感季節(jié)。也就是說，病原學(xué)檢測陰性并不能完全排除疑似患者的流感診斷，起始抗病毒治療的決策無需等待實驗室的確診。

三、哪些情況會導(dǎo)致兒童重癥流感？

盡管大部分流感患者預(yù)后良好，但少數(shù)患者也可出現(xiàn)重癥肺炎、腦炎或心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么，哪些情況會導(dǎo)致兒童重癥流感？共識指出，重癥流感的高危因素包括：

• 嬰幼兒，尤其是2歲以下的兒童；

• 具有肺部基礎(chǔ)病，如支氣管哮喘等；

• 具有心臟基礎(chǔ)病，如先天性心臟病等；

• 具有慢性代謝性疾病，如兒童糖尿病等；

• 具有慢性腎臟或肝臟疾病或某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇等；

• 具有血紅蛋白病，如鐮狀細(xì)胞性貧血等；

• 具有免疫功能受損者，如長期使用免疫抑制劑等；

• 服用阿司匹林的兒童。

從上述重癥流感高危因素來看，主要是指合并心、肺、肝、腎、血液、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的患兒如果發(fā)生流感可能演變?yōu)橹匕Y病例，但值得指出的是，小于2歲或服用阿司匹林的兒童是也是發(fā)展為重癥流感的高危因素。為了降低流感引起重癥，共識明確指出，對于高度懷疑或確診流感的患者應(yīng)盡快積極抗流感病毒治療。那么，如何規(guī)范地使用抗病毒藥治療流感？怎樣合理選用抗流感病毒藥？

四、如何規(guī)范地使用抗病毒藥治療流感？

共識指出對于高度懷疑或確診流感的患者應(yīng)盡快積極抗流感病毒治療，無需等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48小時內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可以有效降低住院患者的病死率、縮短住院時間，發(fā)病時超過48小時的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。

流感常用的抗病毒藥包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）、M2離子通道阻滯劑、阿比多爾等。而對于兒童患者來說，目前研究證實安全有效的主要是NAI，其他抗流感病毒藥比較少用于兒科。目前我國批準(zhǔn)上市的NAI，包括磷酸奧司他韋、帕拉米韋和扎那米韋。其中，磷酸奧司他韋在我國推薦可用于<1歲兒童的流感治療，扎那米韋用于>7歲兒童的治療。需要指出的是，帕拉米韋是第一個批準(zhǔn)的靜脈應(yīng)用的NAI，可以用于各年齡段人群。由于帕拉米韋是靜脈給藥，在重癥患兒及無發(fā)口服的兒童患者治療中有一定優(yōu)勢。以往指南及兒科臨床實踐中主要是使用磷酸奧司他韋進(jìn)行抗病毒治療，本次共識特別強調(diào)帕拉米韋相對優(yōu)勢?？诜盟幮枰谖改c道允許的情況下才能使用，且不同個體生物利用度存在差異，而帕拉米韋靜脈使用則沒有上述限制。但帕拉米韋也有劣勢，比如必須靜脈使用、價格較為昂貴、不推薦用于預(yù)防方案治療等缺點。

流感患兒容易出現(xiàn)并發(fā)癥，5歲以下（特別是小于2歲兒童）住院和入住ICU的風(fēng)險更高，盡早使用NAI可以有效縮短病程、降低病死率，特別是48小時內(nèi)開始抗病毒治療較延遲治療來說更能降低患兒病死率。此外，共識還特別強調(diào)了以下幾點：

• 目前的流感主要為H3N2/H1N1/乙型流感病毒，對NAI保持較高的敏感率，對金剛烷胺和金剛乙胺100%耐藥；

• 疑似或確診重癥流感患者應(yīng)該盡早（起病48小時內(nèi)）進(jìn)行抗病毒治療，不必等病毒檢測結(jié)果，超過48小時的重癥流感患者也依然能從使用NAI治療中獲益；

• 發(fā)病超過48小時，為了縮短病程、減少并發(fā)癥也可以給NAI治療；

• 重癥患者無法經(jīng)過胃腸道給藥或胃腸功能紊亂減弱時建議使用帕拉米韋；

• NAI在孕婦應(yīng)用的安全性資料有限，但現(xiàn)有研究尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，鑒于流感可能對孕婦和胎兒造成嚴(yán)重后果，建議盡早使用NAI進(jìn)行抗病毒治療；

• 兒童流感患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥，建議盡早使用NAI抗病毒治療。

【參考文獻(xiàn)】

1.中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會.合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識（2016年）[J].中華內(nèi)科雜志，2016,55（3）：244-248

2.衛(wèi)生部流行性感冒診斷與治療指南編撰專家組.流行性感冒診斷與治療指南（2011版）[J].中華結(jié)合和呼吸雜志，2011,34（10）：725-734

3.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會. 流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識，2016,96（2）：85-90