講稿：（余江達）針刀治療股骨頭壞死的體會

昵稱13394278 2016-10-03

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股骨頭壞死的病因

1. 外傷骨折

股骨頸骨折后,旋股內側動脈（股內旋動脈）離斷傷，特別是髓內小動脈的離斷傷阻隔了股骨頭的血供

比較少見的股骨干骨折導致的股骨頭壞死，往往和股骨干上的滋養(yǎng)動脈痙攣或者靜脈回流受阻關系密切

2. 飲酒，激素性藥物的錯誤長久使用

飲酒和激素的使用可能會導致脂肪代謝的異常。脂質的代謝包括脂類在小腸內消化、吸收，由淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)（通過脂蛋白轉運）,經(jīng)肝臟轉化，儲存于脂肪組織,需要時被組織利用。脂類代謝受遺傳（此因素我們無法干預）、神經(jīng)體液、激素、酶以及肝臟，等組織器官的調節(jié)。

激素我們一般指糖皮質激素。激素長期小劑量使用或者大劑量短期沖擊療法都可能引起股骨頭壞死，比如哮喘病人和類風濕病人長期服用激素，增加了股骨頭壞死的概率。臨床報道一些比如格林巴利綜合征和非典之類的特殊疾病，應用大劑量的激素沖擊療法也容易導致股骨頭壞死。

酒精也就是乙醇轉變成乙醛需要在肝臟分解，脂肪被分解成脂肪小粒也是在肝臟進行。長期酗酒會占用肝臟資源。

引起肝臟的損傷或肝臟分解脂肪小粒不全面，導致脂肪沉淀阻塞小動脈

那么脂肪代謝的異?？赡軙е滦〉闹舅ㄈ?，這些小栓塞甚至直接堵住股骨髓腔內的微小血管。需要注意的是，只需要中斷血供幾個小時就會有骨細胞和骨髓細胞凋亡。

經(jīng)過幾個月的時間，凋亡過后的骨骼脫鈣會形成股骨頭的坍塌。

3. 髖外肌群的攣縮導致髖內供血減少

臨床有的病人沒有激素服藥史，也沒有酗酒史，但是這種病人往往伴隨有腰痛史或者背痛史，這種病人導致股骨頭缺血改變的原因，應該是因為髖關節(jié)外周的肌肉攣縮擠壓股骨頭周圍的圓韌動脈和滋養(yǎng)動脈，供應股骨頭血供的阻力增加，讓外周血液供應進股骨頭的血流量減少，繼發(fā)的股骨頭缺血性壞死

4. 慢性神經(jīng)刺激導致的髖周肌群攣縮

脊柱淺層肌肉比如豎棘肌背闊肌等，深層肌比如腰方肌多裂肌橫突間肌等對腰叢骶叢神經(jīng)的擠壓牽拉刺激------導致腰叢骶叢神經(jīng)的持續(xù)興奮------令其支配的髖周肌群肌肉的攣縮。

癥狀

可表現(xiàn)為“4”字試驗陽性（4字試驗是指被測試者仰臥平躺，一腿伸直，提起另一側小腿置于伸直腿的膝上彎曲下壓(即兩腿構成一個“4”字)，以觀察是否誘發(fā)同側骶髂關節(jié)疼痛，若疼痛則為陽性）

最常見的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關節(jié)、大腿近側，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復的炎癥病變或炎癥病灶內的高壓引起，這些炎性物質刺激激惹髖關節(jié)周圍軟組織損傷，痙攣，直至攣縮?？杀憩F(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，或有髖關節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。髖部活動受限，特別是旋轉活動受限，或有痛性和短縮性跛行。

現(xiàn) 象

早中期的股骨頭壞死往往疼痛比晚期的股骨頭壞死劇烈的多，這種是因為早中期的時候股骨頭壞死產(chǎn)生的炎性物質比較多，對于髖關節(jié)周圍的軟組織病變影響較大。隨著時間的推移，這些炎性物質會被人體代謝掉一部分。

再者，髖關節(jié)周圍病變的軟組織之所以有這么高的張力，是攣縮的軟組織與骨性組織牽拉對抗的結果，晚期的股骨頭坍塌也削弱了這種對抗。

影像學診斷

1期股骨頭壞死，核磁共振MRI檢查比CT檢出率高，放射性核素骨掃描 ECT也可以檢出。

2 3 4期股骨頭壞死可以被CT和X光檢出，股骨頭X光片，早期表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)骨小梁紊亂，中斷以及股骨頭軟骨囊性變，病變區(qū)域出現(xiàn)線性透亮，出現(xiàn)新月征中晚期股骨頭輪廓出現(xiàn)塌陷變形關節(jié)間隙變窄，沈通氏線不連續(xù)可以發(fā)現(xiàn)股骨頭脫位或者亞脫位。

CT顯示早期：股骨頭負重面骨小梁紊亂，部分吸收，雜以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可顯示新月征為三層結構：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞，最外圍則是新生骨硬化骨，晚期：股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)，關節(jié)軟骨下出現(xiàn)殼狀骨折片，髖臼盂唇化突出，可有關節(jié)變形。

針刀治療的目的

松解髖周病攣縮的軟組織，減張減壓，減輕或者消除疼痛癥狀，延緩關節(jié)置換手術，或不采用手術。

股骨頭壞死針刀起到的作用：

針刀治療是給髖周軟組織減張減壓。讓攣縮肌肉不再攣縮，恢復正常的血供和功能。

髖關節(jié)的關節(jié)囊我們可以用針刀松解減壓。髖關節(jié)的關節(jié)囊是由髂股韌帶，恥骨股骨韌帶，坐股韌帶圍成。減壓時我們可以從前后路進針松解減壓。

治療思路

第一步，仍然是治療長短腿。臨床觀察短腿側有時候不是壞死側。通過對于脊柱兩側豎脊肌腰方肌背闊肌斜方肌等大肌肉的觸診是否有高張力決定治療哪些肌肉。先短腿側后長腿側的治療次序

第二步，關注髖關節(jié)周圍的肌肉。因為壞死產(chǎn)生的炎性物質對于周圍肌肉幾乎都有波及。我們只能憑觸診和體格檢查來判斷。

第三步，需要特別指出的是股四頭肌和闊筋膜張肌股直肌內收肌等容易導致膝關節(jié)酸痛的肌肉。而這些肌肉還可能是上游大肌肉牽拉力線失衡導致的繼發(fā)損傷。說一點題外話，如果說我們以前人類的勞動是全身肌肉一起運動，是均衡運動?，F(xiàn)代社會的長期坐姿和駕車以及低頭玩電腦和手機，是部分肌肉群運動，這樣容易導致這些肌肉易損。

第四步，后期改善癥狀后，鞏固療效起見。為了改善脂肪代謝異常的情況，我們需要改善1.治療頸椎周圍病變軟組織改善椎動脈供血.因為改善椎動脈供血對于迷走神經(jīng)核供血改善有直接幫助，可以讓小腸消化脂肪利用率提高。減少脂肪代謝異常情況 2。肝臟的供血以及髖周血管和髓腔內小動脈痙攣的改善。需要通過治療胸腰段的椎旁軟組織可以調節(jié)交感神經(jīng)中樞供血來實現(xiàn)。

針刀操作的選點

觸診有壓痛或者高張力或者異常光滑和異常凹陷的區(qū)域；脊柱兩側的肌肉和髖關節(jié)周圍病變組織，視肌肉攣縮程度安排兩三厘米一個點的去松解病變組織。

遵循先短腿側后長腿側，再髖關節(jié)周圍的次序。

很劇烈的髖周疼痛，先處理髖關節(jié)周圍，對其關節(jié)囊高張力減張減壓，急則治其標。

預后

股骨頭壞死患者，因為股骨病理性骨折，股骨頭坍塌后引起的股骨短縮，多伴有骨盆前傾。這時候應該拄拐行走，減少對于股骨的壓力。腹部前凸的肥胖病人，應該指導患者鍛煉腹肌，積極治療髖關節(jié)周圍的軟組織，關注髖關節(jié)前部的軟組織。減少使骨盆更加前傾的因素。

早期股骨頭完整的病人癥狀改善后應該積極改善脂類代謝異常情況，清淡飲食和杜絕激素藥物違規(guī)使用情況

治療次數(shù)不夠也是影響臨床療效的重要因素，即關注整體力線，又兼顧局部損傷嚴重的軟組織，不是簡單的幾次治療可以結束。見效很多時候是很簡單的，醫(yī)生對于臨床治愈這個疾病需要做出客觀的判斷。

題外話：

緣于跟一位同行的網(wǎng)上討論。他認為股骨頭坍塌以后，股骨頭周圍生長的一點骨贅增生和股骨頭坍塌以后的堆積現(xiàn)象是股骨頭壞死的復活標志。

我的看法是這是股骨基于壓力狀態(tài)下從血液中調動鈣質沉淀在坍塌股骨頭周圍，以應對身體的重力。與已經(jīng)坍塌壞死的股骨頭復活無關。