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經(jīng)膜髓帆入路到第四腦室 簡介 在過去，四腦室手術(shù)空間的獲取通常是通過分離小腦蚓部或者切除部分小腦半球。我們還發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)情況下，僅單純打開粘膜組織也可以獲得相當?shù)氖中g(shù)空間，而不必分離小腦蚓部。如果切開粘膜組織不能提供足夠的暴露，還可以打開下髓帆。單純打開粘膜可以獲得四腦室底全長以及整個腦室的手術(shù)空間，但可能無法到達四腦室最頂點、上外側(cè)隱窩以及腦室頂?shù)纳习氩?。打開下髓帆后即可到達這些區(qū)域。將粘膜組織開口向外側(cè)的Luschka孔（四腦室外側(cè)孔）延伸，便可達外側(cè)隱窩，并且暴露小腦腳的表面。由于腫瘤可能會拉伸這兩個半透明的薄膜使其變薄，因此在進行四腦室腫瘤的暴露過程中，可能該粘膜已經(jīng)被打開而術(shù)者卻沒注意到。 Step 1: 體位，皮膚和肌肉 手術(shù)可以采取俯臥位或坐位。俯臥位時，靜脈出血可能性較大；坐位時，空氣栓塞風險較高。 切口位于中線，始于枕外隆突上方2-3cm，向下至C3或C4水平。筋膜和肌肉組織從中線分離并向兩側(cè)牽拉。肌肉殘端止于上項線。這有利于切口愈合過程中肌肉吻合。顱骨出血用骨蠟止血。 EOP: 枕外隆突；Oa: 枕動脈；SCM: 胸鎖乳突?。?/span> SemC: 頭半棘肌. EOP: 枕外隆突；Oa: 枕動脈；SCM: 胸鎖乳突??； SemC: 頭半棘?。?/span>NL: 項韌帶； On: 枕神經(jīng)。 Step 2: 開顱 皮下肌肉連同骨膜被剝離后，下枕骨、上位頸椎椎板以及C2棘突暴露出來。 EOC: 枕外嵴; EOP: 枕外隆突; INL: 下項線; n: 神經(jīng); SNL: 上項線; VA: 椎動脈 正中線旁兩側(cè)枕鱗部各鉆一孔。有時小腦半球的硬膜非常薄且脆，這就需要開骨瓣的時候異常小心。用各種顱鉆或咬骨鉗時，骨瓣要兩側(cè)向橫竇下移除。當枕鱗很硬時，尤其是竇匯的區(qū)域，可以用顱鉆將其磨薄。橫竇必須暴露至其下界，否則在進行深部操作時將會出現(xiàn)視野或空間不足。寰椎弓必須除去。應(yīng)該牢記，椎動脈由寰椎弓上緣入枕大孔。
Step 3: 硬膜切開
作為一般規(guī)則，硬膜呈Y字形切口打開，兩側(cè)臂延伸至橫竇，下臂向脊柱延伸。硬膜一般要延伸至C1-C2水平，以較容易的探查小腦扁桃體。枕竇發(fā)展的變異較大，均需要雙重結(jié)扎。n: 神經(jīng); OS: 枕竇; VA: 椎動脈; 黃線: Y-形硬膜切口.
一般情況下，蛛網(wǎng)膜原地保留，必須用銳性器械將其打開釋放腦脊液。
硬膜呈Y形打開，小腦半球表面的蛛網(wǎng)膜被牽拉開，小腦蚓部和扁桃體以及其表面的血管暴露出來。bvl: 二腹小葉; cmf: 小腦延髓裂；Ivv: 蚓下靜脈; pci: 后小腦切跡; T: 扁桃體; V: 小腦谷; M:延髓
Step 4:硬膜下：尋找四腦室 Step 4a: 解剖小腦谷
兩側(cè)小腦扁桃體分別向外側(cè)牽拉，暴露小腦延髓裂內(nèi)側(cè)部分。pica: 小腦后下動脈; T: 小腦扁桃體; U: 蚓垂
小腦扁桃體可以用自動牽開器向外側(cè)牽拉，注意勿損傷或壓迫PICA。P: 蚓錐體; pica: 小腦后下動脈; U: 蚓垂; tc: 脈絡(luò)組織.
Imv: 下髓帆; tc: 脈絡(luò)組織; U: 蚓垂. PICA各段和分支： chb: 脈絡(luò)組織的脈絡(luò)膜支; mtcs: 皮質(zhì)段內(nèi)側(cè)干 (第五段); tm: 扁桃體-延髓段(尾環(huán)或第三段); tvt: 膜髓帆-扁桃體段 (第四段). 解剖技術(shù)說明
兩側(cè)小腦扁桃體要抬出小腦延髓裂以暴露下髓帆尾面以及腦室頂下半部的脈絡(luò)組織。圖中展示了小腦扁桃體外緣與二腹小葉的關(guān)系。扁桃體腳是白質(zhì)束，位于扁桃體上外側(cè)緣，將扁桃體與小腦余部相連。與扁桃體腳不同，扁桃體的其他緣均為自由緣。左側(cè)小腦扁桃體已牽拉向內(nèi)側(cè)以打開扁桃體與二腹小葉之間的深部裂隙。扁桃體腳位于扁桃體二腹小葉裂的上外側(cè)緣。bvl: 二腹小葉; T: 扁桃體 Step 4b: 膜髓帆部
兩側(cè)小腦扁桃體已被移除以更好的暴露下髓帆和脈絡(luò)組織。兩側(cè)沿小腦延髓裂走行的PICA也已暴露。
下髓帆和腦室頂下半部的脈絡(luò)組織。蚓部結(jié)節(jié)為下髓帆的起始點，隱藏于蚓垂的深部。 Fm: 四腦室正中孔; imv: 上髓帆; icp: 小腦下腳; pica: 兩側(cè)小腦后下動脈(第三、四段) tc: 脈絡(luò)組織; tvj: 膜髓帆結(jié)合部 ( 黃色虛線).
粘膜組織，即脈絡(luò)叢的起始部，在膜髓帆結(jié)合部右側(cè)已部分切除。解剖器已置于上外側(cè)隱窩以展示紙一樣薄的下髓帆。打開髓帆將暴露上外側(cè)隱窩及小腦上腳。 Imv: 下髓帆; tc: 脈絡(luò)組織; tvj: 膜髓帆結(jié)合部.
脈絡(luò)叢由成對的毛邊組織組成，分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)段。
Step 4c: 四腦室解剖
兩側(cè)下髓帆均已分離以暴露上外側(cè)隱窩以及由小腦上腳和下腳構(gòu)成的腦室表面。 cp: 脈絡(luò)叢; icp: 小腦下腳; lr: 外側(cè)隱窩; scp: 小腦上腳; slr: 上外側(cè)隱窩.
小腦上腳構(gòu)成腦室上半部分的外側(cè)壁。小腦下腳構(gòu)成外側(cè)隱窩的前緣和上緣。小腦中腳在腦橋外側(cè)形成一個巨大的突起，被小腦上腳和下腳與腦室表面分離。 Ap: 極后區(qū); icp: 小腦下腳; lr: 外側(cè)隱窩; ms: 正中溝; scp: 小腦上腳; sf: s上凹; sm: 髓紋.
不必為了看到腦室前部而切除小腦蚓部。在術(shù)中通過輕柔的牽拉蚓垂足以看清導(dǎo)水管。然而，在這個標本中，我們已經(jīng)將小腦蚓部切除以提高解剖暴露。
四腦室底： fc: 面丘; ht:舌下神經(jīng)三角; if: 下凹; me: 正中隆起; ms: 正中溝; o: 閂; sf: 上凹; sl: 界溝; sm: 髓紋; vt: 迷走神經(jīng)三角.
References 1-Fossett DT, Caputy AJ. Midline andparamedian suboccipital approaches. Felicity Edge, editor. Operativeneurosurgical anatomy. 1st ed. New York: Thieme; 2002. p. 86-89. 2-Kempe LG: Operative Neurosurgery. New York: Springer-Verlag, 1970, Vol 2, pp14–17 3-Mussi AC, Rhoton AL Jr. Telovelar approach to the fourth ventricle:microsurgical anatomy. J Neurosurg. 2000 May;92(5):812-23. 4-Rhoton AL jr: Cerebellum and fourth ventricle. Neurosurgery 47 [Suppl 3]:S7-27, 2000. 3D手術(shù)入路系列--精美圖集 【入路】3D手術(shù)入路-前縱裂經(jīng)胼胝體入路 【入路】3D手術(shù)入路-內(nèi)鏡視角下的腦室系統(tǒng)
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