神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)治療腦室腦池系統(tǒng)疾病中國(guó)專家共識(shí)

概 述

腦室腦池系統(tǒng)疾病的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)是指在腦室腦池系統(tǒng)疾病手術(shù)過(guò)程中使用神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備對(duì)病變進(jìn)行觀察和操作，該技術(shù)可分為: (1)內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù):或稱內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)。手術(shù)器械通過(guò)內(nèi)鏡的工作通道完成，可以雙器械同時(shí)通過(guò)雙通道操作, 其不足之處是操作欠靈活。內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)主要用于腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變以及部分腦室內(nèi)實(shí)性腫瘤。（2)內(nèi)鏡外手術(shù):或稱內(nèi)鏡控制手術(shù)。 內(nèi)鏡發(fā)揮照明和圖像采集作用，器械在內(nèi)鏡外的工作通道操作。可用支持臂固定內(nèi)鏡后，進(jìn)行雙手操作,操作時(shí)避免腫瘤播散以及血液進(jìn)入腦脊液循環(huán)。 (3)內(nèi)鏡內(nèi)、外聯(lián)合手術(shù):同時(shí)使用內(nèi)鏡內(nèi)和內(nèi)鏡外操作通道進(jìn)行手術(shù)。（4)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微外科手術(shù):或稱內(nèi)鏡輔助手術(shù)。顯微鏡下進(jìn)行主要的手術(shù)操 作，內(nèi)鏡下觀察和處理顯微鏡無(wú)法看到的區(qū)域，發(fā)現(xiàn)重要而隱蔽的結(jié)構(gòu)及殘余的腫瘤。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可以將光源置于手術(shù)區(qū)附近，照明效果好，無(wú)需反復(fù)對(duì)焦，術(shù)中影像學(xué)分辨率較高，可進(jìn)行全景和近距離觀察，可對(duì)周圍解剖結(jié) 構(gòu)高清觀察，有利于分辨病變與正常組織結(jié)構(gòu)間的界限;成角內(nèi)鏡還可用于觀察顯微鏡不能直視的部位。內(nèi)鏡工作條件要求存在操作通道和腔隙，通道 用于內(nèi)鏡從其內(nèi)通過(guò)。腔隙可自然存在，也可是疾病導(dǎo)致或手術(shù)產(chǎn)生。腔隙要求具有足夠的空間，以保證內(nèi)鏡能夠觀察到周圍結(jié)構(gòu)并能安全有效的在其內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作。腦室和腦池具備神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)器械操作所需的空間,腦脊液是內(nèi)鏡觀察的良好介質(zhì)。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在診治腦室腦池系統(tǒng)疾病中具有重要價(jià)值。目前，適用于內(nèi)鏡診斷和治療的腦室腦池系統(tǒng)疾病包括腦積水、顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內(nèi)腫瘤、感染性病變、腦室腦池內(nèi)寄生蟲(chóng)和腦室內(nèi)出血性疾病等。

本共識(shí)適合于經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)、具有一定經(jīng)驗(yàn)的、 采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)診斷和治療腦室腦池系統(tǒng)疾病的神經(jīng)外科醫(yī)生。單純內(nèi)鏡下手術(shù)或內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)是本共識(shí)的范疇。對(duì)顯微鏡手術(shù)后內(nèi)鏡僅 作為觀察工具的各類腦室腦池系統(tǒng)疾病不在本共識(shí) 討論的范圍。

腦積水

腦積水的病因復(fù)雜，其定義和分類方法仍有爭(zhēng) 議。本共識(shí)采用如下定義:腦積水是指腦室內(nèi)腦脊液增多、腦室擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔變窄。臨床上通常根據(jù)流體動(dòng)力學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn)是否存在腦室系統(tǒng)梗阻分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。

術(shù)前影像學(xué)檢查除了常規(guī)的MR序列,有條件時(shí)可進(jìn)行磁共振相位對(duì)比成像（Phase-contrast Cine MRI)檢查(荷蘭Philips公司的3D-Drive序列，德國(guó) Simens公司的3D-CISS序列，美國(guó)GE公司的30- FIESTA 序列 ），可減少腦脊液流動(dòng)偽影，更好地顯示腦室輪廓、第三腦室底、透明隔、腦室和橋前池等部位的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。結(jié)合心電門(mén)控（cardiac gated) 技術(shù)的相位對(duì)比電影成像，利用流動(dòng)分析軟件進(jìn)行 數(shù)據(jù)測(cè)量和分析，可獲得腦脊液運(yùn)動(dòng)的波形、速率和流量等腦脊液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可用于術(shù)前評(píng)估和術(shù)后評(píng)價(jià)。腦池造影（放射性核素、CT腦池造影或MR 腦池造影）也可提供腦脊液動(dòng)力學(xué)資料，對(duì)于鑒別梗阻性腦積水具有一定價(jià)值。

腦積水的治療方式主要包括分流術(shù)和造瘺術(shù)。 內(nèi)鏡造瘺術(shù)的最佳適應(yīng)證是梗阻性腦積水。在梗阻性腦積水的治療中，內(nèi)鏡造瘺術(shù)的有效率和分流術(shù)相似，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明哪種方式更具優(yōu) 勢(shì)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，交通性腦積水僅適合采用分流術(shù)，然而近年來(lái)不斷有報(bào)道顯示，部分交通性腦積水也可通過(guò)內(nèi)鏡造瘺術(shù)獲益。

內(nèi)鏡治療腦積水的優(yōu)點(diǎn)在于：

（1 )符合生理特點(diǎn)，腦脊液吸收仍位于腦內(nèi)。

（2)避免了分流管相 關(guān)的并發(fā)癥和不適感，且避免了調(diào)管或換管的麻煩。

一、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

(一) 梗阻性腦積水

解除梗阻是治療梗阻性腦積水最理想的方式，包括導(dǎo)水管成形、第四腦室流出道造瘺術(shù)等。不能直接解除梗阻的可選擇腦室內(nèi)旁路手術(shù)，例如透明隔造瘺術(shù)、第三腦室底造瘦術(shù)（endoscopicthird ventriculostomy, ETV )等，可改變腦脊液循環(huán)通路，使腦脊液繞過(guò)梗阻部位進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。對(duì)于梗阻性腦積水，內(nèi)鏡手術(shù)是首選的治療方法。由占位性病變(如導(dǎo)水管星形細(xì)胞瘤）引起的梗阻性腦積水， 在內(nèi)鏡治療腦積水的同時(shí)可進(jìn)行活檢。導(dǎo)水管梗阻性疾病，尤其是繼發(fā)性導(dǎo)水管梗阻是ETV的絕對(duì)適應(yīng)證。

(二) 交通性腦積水

是指腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)無(wú)梗阻，腦室與蛛網(wǎng)膜下腔相通，但伴有腦室擴(kuò)張。交通性腦積水需要 與腦萎縮后的腦室擴(kuò)大相鑒別。心電門(mén)控相位對(duì)比 MRI電影成像檢查顯示，交通性腦積水患者的中腦 導(dǎo)水管流速和流量均較腦萎縮患者增加。臨床上， 交通性腦積水以正常壓力性腦積水為多見(jiàn)。對(duì)于正常壓力性腦積水，尤其是特發(fā)性正常壓力性腦積水 是否適合采用ETV爭(zhēng)議較多。有研究認(rèn)為,分流手術(shù)療效優(yōu)于ETV。然而，由于已有的研究均存在 設(shè)計(jì)上的偏倚，并且有證據(jù)表明，內(nèi)鏡下造瘺術(shù)可改 善包括正常壓力性腦積水在內(nèi)的部分交通性腦積水患者的臨床癥狀。此外有證據(jù)表明，步態(tài)不穩(wěn)的 癥狀出現(xiàn)早于智能下降，且智能下降輕微、病程短的 正常壓力性腦積水患者的ETV療效相對(duì)較好。 總之，目前尚無(wú)確鑿的證據(jù)支持或反對(duì)ETV治療交 通性腦積水。

(三）   復(fù)雜性腦積水

如多分隔的腦積水、孤立性側(cè)腦室或孤立性第四腦室,用內(nèi)鏡進(jìn)行囊壁穿通，同時(shí)進(jìn)行ETV常可獲得 較好的療效，即使造瘺無(wú)效也可再次行分流術(shù)，而且內(nèi)鏡下進(jìn)行多囊溝通可避免使用多根分流管。

(四）   其他類型腦積水

腦室-腹腔分流術(shù)后分流管腦室端堵塞的復(fù)發(fā)腦積水，可在內(nèi)鏡直視下將分流管內(nèi)堵塞物取出再通、分流管剪斷再通和分流管游離取出再通后分流 管重置及分流管拔除，必要時(shí)還可同時(shí)行脈絡(luò)叢燒 灼和ETV，減少術(shù)后對(duì)分流管的依賴，能有效避免腦室內(nèi)放置多根分流管或盲目拔管致顱內(nèi)出 血等。

腦出血后腦積水和感染后腦積水是特殊類型的腦積水，常見(jiàn)于嬰幼兒，既具備交通性腦積水的特 征，又可以出現(xiàn)梗阻性腦積水的表現(xiàn)。此類患者單 純使用ETV的有效率低于ETV治療梗阻性腦積水的有效率。然而，對(duì)于感染后的腦積水患兒，在 進(jìn)行ETV的同時(shí)加做脈絡(luò)叢燒灼仍部分有效]。對(duì)于感染繼發(fā)導(dǎo)水管狹窄的患者可考慮ETV治療。盡管嬰幼兒更適合分流術(shù)還是造瘺 術(shù)仍存有爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ETV的有效率與年 齡相關(guān)，年齡過(guò)小的嬰幼兒有效率較低。

二、腦積水的內(nèi)鏡手術(shù)治療

(一)    第三腦室造瘺術(shù)

包括ETV、終板造瘺術(shù)、第三腦室-小腦上池造瘺術(shù)等多種術(shù)式。其中以ETV最為常用。

根據(jù)術(shù)前MRI矢狀位影像顯示的基底動(dòng)脈和 斜坡之間的距離，并觀察第三腦室底的形態(tài)，評(píng)估造 瘺的空間。根據(jù)腦室形態(tài)、室間孔的位置和大小以及造瘺的部位決定顱骨鉆孔的部位，如需同期行透 明隔造瘺術(shù)或病變活檢等需個(gè)體化設(shè)計(jì)鉆孔部位。 單純ETV通常采用冠狀縫前1 ~ 2 cm，中線旁2 ~ 3 cm處鉆孔。軟鏡操作對(duì)骨孔位置要求不高，在避 開(kāi)功能區(qū)的前提下，可根據(jù)皮質(zhì)和病變的特點(diǎn)進(jìn)行 選擇，推薦使用神經(jīng)導(dǎo)航確定穿刺部位。

硬鏡進(jìn)入側(cè)腦室額角，辨認(rèn)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、室間孔、隔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。沿著靜脈和脈絡(luò)叢的 走行可找到室間孔。內(nèi)鏡通過(guò)室間孔，到達(dá)第三腦 室,可觀察到漏斗、乳頭體等第三腦室底的結(jié)構(gòu)。內(nèi) 鏡進(jìn)入第三腦室時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，橫向移動(dòng)角度不宜過(guò)大，避免挫傷穹窿。

ETV造瘺的位置是在漏斗隱窩和乳頭體之間最薄弱的無(wú)血管處。瘺口直徑不應(yīng)<5 mm，避免術(shù)后瘺口粘連閉塞。瘺口邊緣的少量滲血，持續(xù)沖洗 多可止血，必要時(shí)可用雙極電凝燒灼止血或球囊壓 迫止血。術(shù)中出血時(shí)盡量保持內(nèi)鏡原位，避免出血 量較大導(dǎo)致視野模糊，無(wú)法再次找到出血點(diǎn)，此時(shí)可大量沖洗保持視野清晰,嘗試電凝止血。由于內(nèi)鏡 電凝設(shè)備在腦脊液環(huán)境下止血效果欠佳，若止血困 難，可排空腦脊液，在空氣環(huán)境下燒灼止血，或改為 開(kāi)顱手術(shù)止血。造瘺后沖洗瘺口，觀察水流情況，檢查下方的Liliequist膜，打通該膜，在內(nèi)鏡下清晰辨 別基底動(dòng)脈、腦干、動(dòng)眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，確認(rèn)瘺口通暢 并與腳間池、環(huán)池充分溝通。若造瘺口隨脈搏波動(dòng)多提示腦組織順應(yīng)性好，預(yù)后良好。

軟鏡可通過(guò)第三腦室底瘺口向下探查基底池，直至枕骨大孔前緣。對(duì)造瘺困難或基底池粘連嚴(yán)重 無(wú)法有效疏通者,在軟鏡下可探査終板，進(jìn)行終板造 瘺術(shù)或第三腦室-小腦上池造瘺術(shù)。

(二)  室間孔成形術(shù)

用于單純室間孔狹窄或閉塞所致的一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室積水。

(三)  透明隔造瘺術(shù)

用于透明隔囊腫或腫瘤等阻塞室間孔所致的一側(cè)或雙側(cè)腦室積水、單側(cè)室間孔狹窄或閉塞。若內(nèi) 鏡下室間孔成形術(shù)較困難，可行透明隔造瘺術(shù)，以緩 解腦積水。

(四） 導(dǎo)水管成形術(shù)(可同時(shí)進(jìn)行支架置入） 

導(dǎo)水管局部狹窄或膜性閉塞所致的梗阻性腦積水及孤立性第四腦室，可行內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)。若導(dǎo)水管節(jié)段性閉塞，不宜行導(dǎo)水管成形術(shù),因其可 能損傷中央灰質(zhì)。

(五)  第四腦室流出道造瘺術(shù) 

適用于第四腦室流出道膜性閉塞。

(六) 脈絡(luò)叢燒灼術(shù)

通過(guò)減少腦脊液分泌治療腦積水，一般作為其他術(shù)式的輔助方式，可在一定程度上提高手術(shù)的療效。

(七）   內(nèi)鏡下腦室灌洗術(shù)

用于出血后腦積水或感染后腦積水，術(shù)中沖洗腦室，同時(shí)清除血腫或炎性物質(zhì)，打通分隔。

(八) 腦積水的病因治療

四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫可因壓迫導(dǎo)水管導(dǎo)致梗阻性腦積水，內(nèi)鏡下四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)能重 新開(kāi)放導(dǎo)水管，對(duì)腦積水達(dá)到病因治療效果。腦室 內(nèi)囊蟲(chóng)導(dǎo)致的腦積水，可通過(guò)內(nèi)鏡下囊蟲(chóng)摘除術(shù)進(jìn) 行病因治療。后顱窩囊腫也可能堵塞第四腦室出口而致腦積水，適合內(nèi)鏡治療。

(九）   內(nèi)鏡輔助分流管置入術(shù)和分流管調(diào)整術(shù) 

內(nèi)鏡輔助下分流管置入術(shù)適用于腦室結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者，術(shù)中在分流鏡的導(dǎo)引下，或在腦室鏡下將分流管頭端放置于目標(biāo)位置。分流管位置放置欠佳、 需要調(diào)管或需進(jìn)行分流管拔除術(shù)的患者，直接拔出分流管可能會(huì)因分流管頭端粘連的脈絡(luò)叢受牽拉導(dǎo)致出血，內(nèi)鏡下分離粘連，可安全拔出或調(diào)整分流管位置。

三、并發(fā)癥

ETV的并發(fā)癥較少，致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)。術(shù)后部分患者可有不同程度的頭痛和頭暈，變換體位時(shí)更為明顯，可能與腦脊液動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)，一般1周左右即可恢復(fù)。其他并發(fā)癥包括:術(shù)后發(fā)熱、顱內(nèi)感染、癲癇、飲食習(xí)慣異常、顱內(nèi)積氣、硬膜下血腫、硬 膜下積液、腦脊液漏和皮下積液等;損傷周圍結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的功能障礙，如動(dòng)眼或外展神經(jīng)損傷引起眼球活 動(dòng)障礙;下丘腦損傷導(dǎo)致抗利尿激素異常分泌綜合 征、電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過(guò)緩、心跳驟停、血管并發(fā)癥、 間腦發(fā)作等。

導(dǎo)水管成形術(shù)后可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、Parinaud綜合征、動(dòng)眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)損傷、心率和 呼吸增快等，一般2 ~3 d可好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷。術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)導(dǎo)水管再狹窄閉塞、支架梗阻或移位等。

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫

一、顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)指征

(1)  有明確的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、 視盤(pán)水腫；病理性的前囪延遲閉合或頭圍增大。

(2)  合并囊內(nèi)出血、硬膜下出血或合并腦積水。

(3)  有明確蛛網(wǎng)膜囊腫所致的局灶性神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語(yǔ)或言語(yǔ)發(fā)育遲緩等。

(4)  囊腫誘發(fā)癲癇。 

(5)  雖無(wú)臨床癥狀，但有囊腫增大的趨勢(shì)。

(6)  囊腫膨脹生長(zhǎng)導(dǎo)致局部顱骨隆起，周圍腦組織受壓。

(7)  影像學(xué)表現(xiàn)腦組織受壓明顯，無(wú)臨床癥狀的幼 兒蛛網(wǎng)膜囊腫患者，由于囊腫致使受壓的腦組織呈 低代謝狀態(tài)，對(duì)大腦發(fā)育及鄰近腦組織功能可能具有潛在的影響，并且可能進(jìn)一步誘發(fā)癲癇，可采用手 術(shù)治療。對(duì)于某些有癲癇或輕微行為異常但不能證 實(shí)其表現(xiàn)和囊腫有關(guān)的患兒，應(yīng)慎重。

(8)  無(wú)癥狀的兒童、青少年或成人，一般不宜行手術(shù)治療;若有證據(jù)證明囊腫進(jìn)行性擴(kuò)大或有導(dǎo)致腦積水的趨勢(shì)以 及出現(xiàn)臨床癥狀,可考慮行手術(shù)治療。

二、 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的內(nèi)鏡手術(shù)方式

采用內(nèi)鏡手術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的方式為囊腫造瘺術(shù)和(或)部分囊壁切除術(shù)，使囊腔消失或囊 腔與腦室腦池系統(tǒng)溝通，腦脊液可自由流動(dòng),囊內(nèi)壓 下降。內(nèi)鏡下囊腫造瘺術(shù)是顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的首選治療方法。若術(shù)中因器械限制無(wú)法完成造瘺（如囊壁厚、韌)或發(fā)生大出血而不能有效止血，可改為顯微手術(shù)治療。

內(nèi)鏡下顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)既可使用硬鏡、也可使用軟鏡。在硬性工作鏡下鏡內(nèi)操作技術(shù)更為 常用。部分蛛網(wǎng)膜囊腫如外側(cè)裂或小腦腦橋池蛛網(wǎng) 膜囊腫，可在硬性觀察鏡下使用鏡外操作技術(shù)完成。

三、    并發(fā)癥

內(nèi)鏡下顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)并發(fā)癥較少，硬膜下積液最為常見(jiàn)，一些體積較大的中顱窩蛛網(wǎng)膜囊 腫，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的硬膜下積液或血腫的概率更高。 其他并發(fā)癥包括腦脊液漏、皮下積液、顱內(nèi)感染、硬 膜下血腫等;周@結(jié)構(gòu)損傷，如第三腦室底結(jié)構(gòu)損傷，可導(dǎo)致高熱、尿崩、頭痛和精神癥狀等。

四、    不同部位顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的內(nèi)鏡手術(shù)治療

(一）中顱窩(外側(cè)裂)蛛網(wǎng)膜囊腫

中顱窩(外側(cè)裂）是顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫最常見(jiàn)的部位，約占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的40% ~ 50%。 Galassi等根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，將中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫分為3型：I型，囊腫體積較小，呈“紡錘形”，局限于中顱窩的前面，向后推壓顳極。CT腦池造影顯示腦 脊液可自由進(jìn)出。II型,囊腫體積中等，囊腫占據(jù)中顱窩的前中部分，推移外側(cè)裂，抵達(dá)島葉表面，顳葉 后移變小，多有占位效應(yīng)。III 型，囊腫巨大，幾乎占據(jù)整個(gè)中顱窩，其外側(cè)裂張開(kāi),顳葉嚴(yán)重萎縮，額頂葉廣泛受壓，囊腫占據(jù)半球的大部分?？砂橛酗B骨變形，顳鱗變薄。

目前，對(duì)于中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)方法有3大類:囊腫-腹腔分流術(shù)、骨瓣開(kāi)顱顯微囊腫-腦池造瘺術(shù)及囊壁部分切除術(shù)、內(nèi)鏡下囊腫壁部分切除加囊腫-腦池造瘺術(shù)。本共識(shí)詳述內(nèi)鏡下囊腫壁部分切除加囊腫-腦池造瘺術(shù)。

1.適應(yīng)證:有明確囊腫相關(guān)癥狀的中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫，應(yīng)手術(shù)治療。III 型推薦手術(shù)治療，但是對(duì)于囊腫巨大、顳葉受壓明顯而無(wú)臨床癥狀的患者，是否手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議，一般傾向于兒童可相對(duì)積極，成人多可保守治療。

2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：

（1)若中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫與基底池臨近，選擇顳部鉆孔內(nèi)鏡下囊腫-腦池造瘺 術(shù)?；颊叨嗖捎脗?cè)臥位，擺好頭位，切口設(shè)計(jì)于顳部發(fā)際內(nèi)，避開(kāi)面神經(jīng)顏支的走行，將顱骨鉆孔位置放置于最高點(diǎn)，避免腦脊液外流和氣體進(jìn)入顱內(nèi)。內(nèi)鏡進(jìn)入囊腫腔后，內(nèi)側(cè)造瘺于腳間池、視交叉池或頸內(nèi)動(dòng)脈池。

（2)對(duì)于不能和基底池溝通、體積較小、 有癥狀、位于顳極的蛛網(wǎng)膜囊腫可選擇經(jīng)眉弓外側(cè)入路。在額葉和前顱底之間置入神經(jīng)內(nèi)鏡，沿眶頂和蝶骨小翼到達(dá)側(cè)裂，行囊腫-鞍上池、腳間池造瘺術(shù)。

(二)  后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫

后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫居顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的第二位，占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的10% ~20%。根據(jù)解剖位 置可分為4類:小腦腦橋角區(qū)囊腫、中線區(qū)域囊腫、 小腦半球囊腫、小腦上囊腫。部分幕下囊腫能夠延 伸到小腦幕切跡上區(qū)域。后顱窩囊腫應(yīng)首選內(nèi)鏡治療。

1.適應(yīng)證：（1)無(wú)癥狀的后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫無(wú) 需手術(shù)治療，可定期隨訪，觀察蛛網(wǎng)膜囊腫是否增 大。（2)嬰幼兒無(wú)癥狀的患者，如囊腫巨大，可積極手術(shù)治療。（3)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或顱內(nèi)壓增髙者應(yīng)該手術(shù)治療。

2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):根據(jù)囊腫部位選擇鉆孔部位， 注意避開(kāi)靜脈竇，內(nèi)鏡直接進(jìn)入囊腫或經(jīng)小腦半球 皮質(zhì)進(jìn)入囊腫，其目的是溝通囊腫和周圍腦池和(或)第四腦室。無(wú)需行囊壁全切除或大部分剝除， 應(yīng)盡可能的多處造瘺，瘺口應(yīng)足夠大，以提高手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

(三) 大腦凸面蛛網(wǎng)膜囊腫

1.適應(yīng)證:對(duì)于有囊腫相關(guān)臨床癥狀的患者應(yīng) 采取手術(shù)治療。相關(guān)癥狀包括高顱壓癥狀、局部壓 迫神經(jīng)功能缺損癥狀、局部顱骨隆起和癲癇等。

2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):囊腫-腦池造瘺術(shù)適合于鄰近 腦池的半球囊腫;囊腫-腦室造瘺術(shù)適合于緊貼腦室 且不鄰近腦池的半球囊腫，術(shù)中可同時(shí)行囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔造瘺術(shù)，并盡可能切除游離的囊腫壁。

(四）   四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫

四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫發(fā)病率較低，常合并多種發(fā)育畸形。內(nèi)鏡下囊腫造瘺術(shù)是四疊體池囊腫的首 選治療方法，若內(nèi)鏡治療效果欠佳，可行囊腫-腹腔分流術(shù)。

1.  適應(yīng)證:

 (1)   有顱高壓癥狀。

 (2)   壓迫周圍神 經(jīng)組織，引起癥狀，如Parimud綜合征和行走不穩(wěn)。

(3)   嬰幼兒巨大囊腫，即使無(wú)癥狀也應(yīng)積極手術(shù)。

2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：目前內(nèi)鏡治療的手術(shù)入路主要有3種:

（1)側(cè)腦室入路行側(cè)腦室-囊腫造瘺術(shù): 適用于向側(cè)腦室底壁和三角區(qū)突出的巨大囊腫，內(nèi)鏡先進(jìn)入側(cè)腦室行腦室-囊腫造瘺術(shù)，為避免瘺口 閉合，瘺口要足夠大。

（2)側(cè)腦室-室間孔-第三 腦室-囊腫造瘺術(shù):適用于向上、向前突入的第三腦 室后部囊腫。

（3)幕下小腦上入路囊腫-松果體池造瘺術(shù)+囊壁部分切除術(shù):適用于向后、向下生長(zhǎng)，主體位于小腦上的囊腫。有文獻(xiàn)報(bào)道，在單純應(yīng)用 囊腫-腦室造瘺術(shù)療效欠佳時(shí)，可結(jié)合囊腫-腦池造瘺術(shù),或聯(lián)合ETV等療效較好。因此，對(duì)于存在 幕上腦積水的四疊體池囊腫，可以在囊腫造瘺的同時(shí)行ETV治療。

此外，還有一類四疊體池囊腫沿環(huán)池?cái)U(kuò)大，可采用枕部三角區(qū)入路，行側(cè)腦室-囊腫造瘺術(shù)。由于 該入路無(wú)法兼顧第三腦室底部造瘺，可以行囊腫_ 基底池造瘺術(shù)。

3. 并發(fā)癥:常見(jiàn)的并發(fā)癥有硬膜下積液和腦脊液漏。同囊腫分流結(jié)果不同，內(nèi)鏡造瘺后四疊體池 囊腫多是體積縮小，很少完全消失。

(五）  鞍上囊腫

1.適應(yīng)證和禁忌證:適應(yīng)證包括由鞍上囊腫引 起的腦脊液循環(huán)障礙，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高、發(fā)育遲滯、 頭圍增大、視力障礙、囊腫進(jìn)行性增大。單純的內(nèi)分泌功能障礙而無(wú)其他臨床癥狀的患者，造瘺術(shù)通常 不能改善其內(nèi)分泌障礙，可視為相對(duì)禁忌證。

2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):手術(shù)的目的在于使囊腫與腦 室腦池系統(tǒng)充分、永久地溝通。推薦進(jìn)行囊壁部分 切除+囊腫-腦室腦池造瘺術(shù)。穿刺點(diǎn)要兼顧室間孔與鞍上池間的手術(shù)路徑，一般位于冠狀縫前2 ~ 4 cm,中線旁2?3 cm，或者與瞳孔位于同一矢狀面上，多選擇右側(cè)入路。經(jīng)右側(cè)腦室-室間孔進(jìn)入第三腦室-囊腫腔，囊腫多已經(jīng)把第三腦室底壁抬起經(jīng)室間孔突入側(cè)腦室。經(jīng)過(guò)室間孔操作時(shí)，避免 反復(fù)牽拉損傷穹窿等結(jié)構(gòu)。造瘦方式包括囊腫-腦 室造瘺術(shù)和囊腫-腦室-腦池造瘺術(shù)兩種。建議采 用后者，即打通第三腦室底壁、囊腫上壁、腹側(cè)壁和腳間池[23]。切除囊腫上壁時(shí)要注意對(duì)切除邊界的 掌握，一般淡藍(lán)色菲薄的囊腫壁可切除，而過(guò)多切除 靠近腦室壁的區(qū)域易導(dǎo)致下丘腦功能障礙，出現(xiàn)嗜睡、多食等。

(六) 癥狀性透明隔囊腫

透明隔兩側(cè)壁向兩側(cè)膨隆，且側(cè)壁間距為10 mm，可診斷為透明隔囊腫。透明隔囊腫的發(fā)病率很低，能導(dǎo)致癥狀的透明隔囊腫較為少見(jiàn)。內(nèi)鏡手術(shù)治療是透明隔囊腫的首選方法，推薦行囊 腫-腦室造瘺術(shù)。

1.適應(yīng)證和禁忌證:適應(yīng)證為影像學(xué)診斷明確，并有透明隔囊腫相關(guān)的壓迫癥狀。如果患者沒(méi)有高 顱壓癥狀，而僅為壓迫癥狀或其他癥狀（如精神行 為異常、癲癇等），手術(shù)應(yīng)慎重，須排除引起該癥狀 的其他因素。

2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):手術(shù)方法包括內(nèi)鏡下囊腫- 腦室造瘺術(shù)（透明隔造瘺術(shù)）、開(kāi)顱顯微手術(shù)、囊腫-腹腔分流術(shù)和立體定向囊腫造瘺術(shù)。推薦內(nèi)鏡下囊腫-雙側(cè)腦室造瘺術(shù)，雖然建議雙側(cè)造瘺，通常 單側(cè)造瘺也能使囊腫縮小，一般囊腫瘺口 >1 cm時(shí) 囊腫不會(huì)閉合，兩側(cè)造瘺有損傷對(duì)側(cè)隔靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。額角穿刺造瘺點(diǎn)要選擇較常規(guī)腦室穿刺靠外，因側(cè)腦室無(wú)明顯擴(kuò)張，甚至狹小，最好在導(dǎo)航下 穿刺側(cè)腦室，導(dǎo)入工作鏡。選擇在囊壁無(wú)血管區(qū)切 開(kāi)囊壁，多在室間孔后5?10 mm，位于胼胝體和穹窿之間的區(qū)域。

(七)  側(cè)腦室囊腫

側(cè)腦室囊腫包括神經(jīng)上皮樣囊腫（脈絡(luò)叢囊腫和室管膜囊腫）和蛛網(wǎng)膜囊腫，其中大多數(shù)為脈絡(luò)叢囊腫。

1.適應(yīng)證和禁忌證:囊腫引起顱內(nèi)壓升高或出 現(xiàn)壓迫癥狀可手術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)是該疾病的首選治療 方法。無(wú)癥狀的患者（包括嬰幼兒、兒童）不宜行手術(shù)治療,可定期觀察。

2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):根據(jù)囊腫部位采用三角區(qū)入路、額角入路或枕角入路，行囊壁部分切除+囊腫- 腦室造瘺術(shù)。推薦以造瘺為主，不勉強(qiáng)切除囊壁，在直視下電灼囊腫壁，使其逐漸皺縮，再切除囊壁，應(yīng) 以銳性切除為主，以防損傷正常結(jié)構(gòu)。

(八) 鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫

鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫臨床少見(jiàn)，影像學(xué)上需要與空泡蝶鞍相鑒別，可行MR腦脊液電影成像進(jìn)行鑒 別。后者表現(xiàn)為鞍內(nèi)不規(guī)則的腦脊液流動(dòng)影，而前 者鞍內(nèi)沒(méi)有此種流動(dòng)的黑白影改變。

1.適應(yīng)證和禁忌證:影像學(xué)有明確的占位征象， 臨床癥狀出現(xiàn)類似于無(wú)功能垂體腺瘤的表現(xiàn)，包括 垂體功能障礙、視力視野損害以及頭痛等，可采用手術(shù)治療。偶然發(fā)現(xiàn)的鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，若無(wú)癥狀可 定期復(fù)查。

2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):一般采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻囊腫切除 術(shù)，開(kāi)放鞍底前下壁顯露鞍底硬膜，或磨除鞍底前壁 和鞍結(jié)節(jié)骨質(zhì)后，開(kāi)放囊腫前方的硬膜。觀察囊腫壁，切除部分或全部囊腫壁，可將囊腫腔與蛛網(wǎng)膜 下腔進(jìn)行開(kāi)窗溝通。術(shù)中避免損傷垂體和垂體柄。 良好的鞍底重建技術(shù)對(duì)于預(yù)防術(shù)后腦脊液漏非常重要。對(duì)于巨大的、鞍上生長(zhǎng)較大的鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，可采用類似鞍上池囊腫的手術(shù)技術(shù)，造瘺位置可在 視交叉和漏斗隱窩之間。對(duì)于位于垂體柄前方 的鞍內(nèi)囊腫，且垂體組織位于囊腫下方者，可經(jīng)額底入路切除，必要時(shí)磨除部分鞍結(jié)節(jié)。

3.  并發(fā)癥:鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括腦脊液漏、腦膜炎、視力 下降、失明，嚴(yán)重者可因并發(fā)癥而死亡。

腦室內(nèi)腫瘤

腦室內(nèi)腫瘤常伴有腦積水，采用內(nèi)鏡手術(shù)可治療腦積水，獲得組織標(biāo)本，明確病變性質(zhì)，部分病變 還可在內(nèi)鏡下切除。即使無(wú)腦室擴(kuò)大的腦室內(nèi)腫瘤，也可在導(dǎo)航等輔助下進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，可獲得進(jìn)一步的診斷和治療。

一、  適應(yīng)證

(一) 腫瘤活檢

適應(yīng)證包括:（1)考慮可能對(duì)放、化療敏感或不適合手術(shù)切除的腫瘤（如生殖細(xì)胞瘤、中樞神經(jīng)系 統(tǒng)淋巴瘤、播散的轉(zhuǎn)移瘤等），活檢可明確病理診斷。（2)診斷存疑的患者，需要活檢獲得病理診斷， 以指導(dǎo)下一步治療。

內(nèi)鏡手術(shù)可完成側(cè)腦室、第三腦室以及松果體區(qū)腫瘤的活檢，尤其是第三腦室及室間孔最為適合。 對(duì)于第四腦室的腫瘤，由于操作限制，以及為了獲得 更好的預(yù)后，多數(shù)第四腦室腫瘤需行顯微手術(shù)全切 除，活檢相對(duì)困難，有時(shí)可在軟鏡下完成。

(二) 腫瘤切除

腦室內(nèi)表面能夠見(jiàn)到的病變，可內(nèi)鏡下活檢或切除。直徑較小、血供不豐富、囊性、完全位于腦室 內(nèi)的腫瘤可以經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)切除。對(duì)于直徑較大、 血供豐富的腦室內(nèi)腫瘤可以經(jīng)內(nèi)鏡外手術(shù)或內(nèi)鏡 內(nèi)、外聯(lián)合手術(shù)切除。通常認(rèn)為，直徑>4cm不適 合單純內(nèi)鏡手術(shù)。病變較大時(shí)，內(nèi)鏡下每次取出 的病變體積較小，手術(shù)效率較低，浪費(fèi)時(shí)間，微創(chuàng)所帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)不抵手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)所帶來(lái)的弊端。對(duì)于 術(shù)前診斷明確、內(nèi)鏡下手術(shù)全切除費(fèi)時(shí)而顯微鏡下 全切除可能性大的腫瘤，例如巨大的室管膜下巨細(xì) 胞星形細(xì)胞瘤，不建議采用內(nèi)鏡手術(shù)。值得注意的是，腫瘤基底大小也是腫瘤切除難度的一個(gè)影響 因素。應(yīng)用激光和超聲吸引設(shè)備可提高手術(shù)效 率，但尚未在臨床普遍應(yīng)用，其實(shí)用價(jià)值有待于進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于囊性腫瘤可相對(duì)放寬對(duì)腫瘤大小的限制。腫瘤合并腦室擴(kuò)大時(shí)，內(nèi)鏡操作相對(duì)容 易，但是腦室不擴(kuò)大不是內(nèi)鏡活檢和切除術(shù)的禁忌證。

二、    內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)腫瘤的手術(shù)入路

(一)    經(jīng)額-側(cè)腦室入路

包括經(jīng)冠狀縫前、后切口以及額部發(fā)際外切口。多在Kocher點(diǎn)的附近鉆孔，也可根據(jù)病變的位置靈 活選擇。顱骨鉆孔的位置常放置在最高點(diǎn)，避免腦 脊液過(guò)多流失。皮質(zhì)造瘺點(diǎn)選擇在非功能區(qū)。本入路適用于側(cè)腦室的腫瘤。

(二) 經(jīng)枕部-側(cè)腦室入路

切口設(shè)計(jì)在枕角穿刺點(diǎn)附近，經(jīng)皮質(zhì)造瘺進(jìn)入側(cè)腦室枕角或房部，適用于包括房部在內(nèi)的側(cè)腦室 后方的腫瘤。

(三） 經(jīng)額-側(cè)腦室-室間孔一第三腦室入路

切口在Kocher點(diǎn)附近，更加遠(yuǎn)離中線,皮膚切口、室間孔、腫瘤三點(diǎn)位于一條直線。皮質(zhì)造瘺進(jìn)入側(cè)腦室，再通過(guò)室間孔進(jìn)入第三腦室。內(nèi)鏡在腦室 內(nèi)的活動(dòng)受到腦組織、室間孔的限制，進(jìn)入室間孔時(shí) 避免損傷穹窿。神經(jīng)導(dǎo)航或立體定向?qū)Ш接兄诰?確規(guī)劃內(nèi)鏡的置入點(diǎn)、路徑和靶點(diǎn)。

(四）   經(jīng)縱裂-胼胝體-透明隔間腔-穹窿 間-第三腦室入路

切口位于冠狀縫前，鉆孔和穿刺時(shí)避免損傷矢狀竇，經(jīng)縱裂到達(dá)胼胝體，造瘺后進(jìn)入透明隔間腔， 經(jīng)穹窿間進(jìn)入第三腦室。適合處理第三腦室及第三腦室后部的腫瘤。

(五)  經(jīng)幕下小腦上-松果體區(qū)入路

切口位于小腦幕附近，利用小腦幕與小腦間的自然間隙到達(dá)松果體區(qū)。

(六)  經(jīng)后縱裂-松果體區(qū)入路

切口位于枕部，利用后縱裂間隙到達(dá)松果體區(qū)，上述兩種入路適合處理松果體區(qū)腫瘤。

(七） 經(jīng)額-側(cè)腦室-室間孔-第三腦室-導(dǎo) 水管-第四腦室入路

可利用軟鏡進(jìn)行操作，在腦室擴(kuò)張明顯時(shí)，也可選用外徑較小的硬鏡，該入路存在損傷導(dǎo)水管周圍 組織的風(fēng)險(xiǎn)。

(八)  經(jīng)小腦延髓裂-第四腦室入路

切口同常規(guī)后正中入路,切口長(zhǎng)度較顯微鏡手術(shù)切口短，利用小腦延髓裂進(jìn)入第四腦室。該入路 可用于處理第四腦室內(nèi)囊性病變。

三、內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)腫瘤的原則和方法

內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)腫瘤的目的是解除腦脊液通路的梗阻，恢復(fù)或重建腦脊液循環(huán)，腫瘤活檢以明 確病理，在可能的情況下切除腫瘤。

(一)腫瘤活檢

內(nèi)鏡活檢具備以下優(yōu)勢(shì):可直接觀察腫瘤表面，明確血供，獲取足夠的組織標(biāo)本，并可確切止血。

活檢可達(dá)到以下目的：

（1)獲得腦脊液，行細(xì)胞 學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物化驗(yàn)。

（2)獲取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查。

（3)吸除腫瘤囊性部分,達(dá)到減壓的目 的。在活檢前無(wú)需對(duì)腫瘤組織進(jìn)行電凝熱灼，避免破壞組織形態(tài)而影響對(duì)性質(zhì)的判斷。硬鏡和軟鏡均可用于活檢，在病變明顯處多點(diǎn)取材，提高診斷 的陽(yáng)性率。對(duì)伴有腦積水的患者，可同時(shí)行ETV緩 解腦積水。

(二)腫瘤切除

可采用內(nèi)鏡內(nèi)、內(nèi)鏡外手術(shù)切除或內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除。硬鏡配套器械相對(duì)成熟，其臨床應(yīng)用 較軟鏡多。對(duì)于存在梗阻性腦積水的患者,建議同 期進(jìn)行ETV治療。內(nèi)鏡進(jìn)入腦室后，觀察腫瘤的形 態(tài)、大小、血供、腫瘤基底及毗鄰結(jié)構(gòu)，決定分塊切除 還是整塊切除腫瘤以及供瘤血管的處理順序。一般原則是先阻斷腫瘤血供，再切除腫瘤。盡量先處 理腫瘤的基底部及供血血管。對(duì)于囊性腫瘤，可先 抽吸囊液，縮小腫瘤體積，再行內(nèi)鏡下腫瘤切除。對(duì)于較小的實(shí)質(zhì)性腫瘤，如有明確的供血?jiǎng)用}，電凝其 蒂部及供瘤血管，離斷血供后完整切除腫瘤。對(duì)于較大的實(shí)質(zhì)性腫瘤，如果能找到供血?jiǎng)用}，首先盡量 阻斷血供;如果無(wú)法看到供血?jiǎng)用}，則首先瘤內(nèi)分塊切除，縮小腫瘤體積，然后再阻斷血供，切除殘余腫 瘤。在腦脊液中切除腫瘤，出血量多會(huì)導(dǎo)致視野模 糊，應(yīng)在切除腫瘤的過(guò)程中及時(shí)止血（沖洗或電凝止血），保持術(shù)野清晰。內(nèi)鏡外手術(shù)切除腫瘤時(shí)，可用雙極電凝、沖洗、球囊壓迫等措施徹底止血，盡量 不用明膠海棉壓迫止血。術(shù)中發(fā)生內(nèi)鏡下無(wú)法控制 的出血時(shí)，須轉(zhuǎn)為顯微鏡下手術(shù)。對(duì)于較大的腫瘤， 為了防止術(shù)后血腫，切除后可放置腦室外引流管;腫 瘤較小,無(wú)明顯出血時(shí)，可不放置外引流管。術(shù)畢，內(nèi)鏡和通道同時(shí)退出，皮質(zhì)造瘺通道填塞明膠海綿， 嚴(yán)密縫合硬膜，防止腦脊液漏。

四、不同部位腦室腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療

(一）側(cè)腦室及透明隔區(qū)腫瘤

側(cè)腦室腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者起源于腦室壁和腦室內(nèi)組織，后者起源于鄰近腦組 織并長(zhǎng)入或侵入側(cè)腦室。額角和體部偏前的腫瘤可 采用經(jīng)額-側(cè)腦室入路，枕角和房部腫瘤可經(jīng)枕部-側(cè)腦室入路。一側(cè)腫瘤阻塞室間孔導(dǎo)致側(cè)腦室 腦積水，切口設(shè)計(jì)稍偏外，選擇手術(shù)切口、室間孔、腫瘤三點(diǎn)位于一直線，使用導(dǎo)航可精確設(shè)計(jì)、指引切口位置和手術(shù)路徑，以便能夠在活檢或切除腫瘤的同時(shí)進(jìn)行透明隔造瘺術(shù)。

(二)  第三腦室及室間孔區(qū)腫瘤

第三腦室及室間孔區(qū)腫瘤的常用手術(shù)入路為經(jīng)額-側(cè)腦室-室間孔-第三腦室入路，有時(shí)可采用 經(jīng)縱裂-胼胝體-透明隔間腔-穹窿間-第三腦室 入路。第三腦室膠樣囊腫首選內(nèi)鏡手術(shù)治療，手術(shù) 適應(yīng)證為間斷頭痛（可能與間斷堵塞室間孔有關(guān)）， 對(duì)于年輕的、無(wú)癥狀的患者預(yù)防性切除時(shí)須謹(jǐn)慎選擇。對(duì)于大小的要求不同于一般腫瘤，無(wú)明確的大 小限制;是否伴發(fā)腦積水不作為手術(shù)禁忌，無(wú)腦積水 仍然可以內(nèi)鏡下操作。穿刺點(diǎn)可通過(guò)導(dǎo)航確定， 多數(shù)情況下選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)Kocher點(diǎn)附近。通過(guò) 室間孔見(jiàn)到膠樣囊腫后，燒灼囊壁，銳性切開(kāi)囊壁， 吸出囊內(nèi)容物后，觀察殘留囊壁附著的位置，電凝后銳性切除，囊腫壁連同工作通道一同退出腦室。

(三)  第四腦室腫瘤

多數(shù)第四腦室腫瘤惡性程度較高，顯微鏡下全切除的可能性較大，因此，目前該病仍以顯微手術(shù)為 主。內(nèi)鏡下手術(shù)可采用枕下經(jīng)小腦延髓裂入路，部 分病例可選擇經(jīng)額-側(cè)腦室-室間孔-第三腦室- 導(dǎo)水管-第四腦室入路。第四腦室腫瘤引起的梗阻性腦積水，可行ETV治療。

(四）   腦室旁腫瘤

腦室旁腫瘤包括丘腦膠質(zhì)瘤和血管母細(xì)胞瘤等。內(nèi)鏡治療丘腦膠質(zhì)瘤包括2個(gè)方面：（1)大部 分丘腦低度惡性腫瘤適合經(jīng)腦室入路內(nèi)鏡外手術(shù)切除。（2)部分高度惡性丘腦膠質(zhì)瘤和雙側(cè)丘腦膠質(zhì) 瘤適合經(jīng)腦室入路內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)活檢，以明確診斷。 丘腦腫瘤選擇手術(shù)入路前建議行磁共振纖維束成像，以免損傷重要的傳導(dǎo)束。切除腫瘤后行透明隔 造瘺術(shù)并瘤腔放置外引流管。

(五)  松果體區(qū)腫瘤

對(duì)于某些常規(guī)檢查不能明確性質(zhì)的病變，或者考慮可能對(duì)放、化療敏感的腫瘤，可行內(nèi)鏡活檢術(shù)， 明確腫瘤的病理診斷，為下一步的治療提供依據(jù)。 松果體區(qū)腫瘤繼發(fā)的腦積水需行腦脊液轉(zhuǎn)流手術(shù)時(shí)，推薦優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下活檢，同時(shí)進(jìn)行ETV 治療。

可采用經(jīng)幕下小腦上-松果體區(qū)入路、經(jīng)后縱裂-松果體區(qū)入路或經(jīng)額-側(cè)腦室-室間孔-第三腦室入路。前兩種入路適用于基底位于第三腦室后 部、主體位于第三腦室中后1/3及其以后的腫瘤;腦 室擴(kuò)張不明顯、硬鏡經(jīng)腦室入路操作有困難時(shí)仍可采用。經(jīng)額-側(cè)腦室-室間孔-第三腦室入路可同 時(shí)造瘺和活檢或切除腫瘤，如果切口位置不能兼顧造瘺和腫瘤切除，可進(jìn)行額部雙切口分別進(jìn)行造瘺和切除腫瘤。

五、并發(fā)癥

囊性腫瘤的并發(fā)癥發(fā)生率較實(shí)性腫瘤低。各種并發(fā)癥包括：圍手術(shù)期顱內(nèi)出血/血腫（包括腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和硬膜下）、記憶力障礙（多可恢復(fù)）、 偏癱、尿崩、體質(zhì)量增加、Terson綜合征、腦室炎和腦 膜炎、腦積水、丘紋靜脈梗死、腦脊液漏、腦神經(jīng)功能 障礙、激素水平異常、腦室內(nèi)積氣、腫瘤播散等。

感染性疾病和寄生蟲(chóng)病

一、  腦室炎

常見(jiàn)病因?yàn)槟X室手術(shù)后繼發(fā)感染，如腦室-腹腔分流術(shù)后或外傷性腦積水腦室外引流術(shù)后，其病 原菌多種多樣，特別是長(zhǎng)期大劑量使用抗生素后常 出現(xiàn)廣泛耐藥菌株或真菌感染，可表現(xiàn)為腦室內(nèi)多 發(fā)分隔、孤立第四腦室形成或腦室內(nèi)積膿等。解決腦室感染最關(guān)鍵的問(wèn)題是徹底清除腦室內(nèi)的感染 源，在內(nèi)鏡的視頻引導(dǎo)下，清除腦室內(nèi)膿苔、感染的 分流管等感染源;打通腦室內(nèi)炎性分隔、閉鎖的室間孔和中腦導(dǎo)水管，不對(duì)稱性炎性腦積水可進(jìn)行透明 隔造瘺術(shù)，以恢復(fù)或重建腦脊液循環(huán)。在內(nèi)鏡引導(dǎo) 下于腦室內(nèi)放置外引流管，術(shù)后利用抗生素鹽水或 人工腦脊液進(jìn)行腦室灌洗。對(duì)于不能完整切除的膿腫，內(nèi)鏡下膿腫開(kāi)窗、沖洗，引流炎性分泌物，可縮短 腦室感染的治療過(guò)程。

二、   神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲(chóng)病

當(dāng)腦囊蟲(chóng)引起的腦積水進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦脊液轉(zhuǎn)流術(shù)，可行內(nèi)鏡下腦室造瘺術(shù)或腦室-腹 腔分流術(shù)。囊蟲(chóng)引起的梗阻性腦積水可行ETV和 (或)囊蟲(chóng)摘除術(shù)。囊蟲(chóng)繼發(fā)蛛網(wǎng)膜炎導(dǎo)致的腦 積水常為交通性腦積水，腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合藥物治療可能更有效。對(duì)于腦室內(nèi)囊蟲(chóng)（包括第四腦室囊蟲(chóng)），內(nèi)鏡下囊蟲(chóng)摘除為首選治療。

三、   腦室內(nèi)結(jié)核瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的表現(xiàn)形式之一,首選藥物治療。腦室內(nèi)偶可形成結(jié) 核瘤，該類病變單純藥物治療比較困難，阻塞腦脊液 循環(huán)通路可繼發(fā)腦積水。由于腦室內(nèi)結(jié)核瘤多為干 酪樣、質(zhì)地軟、血供少,吸引器可吸出。因此，當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡下病變活檢或切除，以明確診斷，同時(shí)合并腦積水時(shí)進(jìn)行ETV可改善腦積水的 癥狀。如果合并結(jié)核性腦膜炎時(shí),ETV療效多欠佳,可考慮采取腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，但可 能引起結(jié)核性腹膜炎。術(shù)前至少應(yīng)規(guī)律、足量應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療2周以上，術(shù)后用藥6個(gè)月以上.

腦室內(nèi)血腫

近年來(lái)，內(nèi)鏡治療各種腦出血逐漸增多,尤其是腦室內(nèi)血腫更是良好的內(nèi)鏡手術(shù)治療適應(yīng)證。使用 內(nèi)鏡治療慢性硬膜下血腫也取得了很好的效果。并且隨著透明牽開(kāi)固定器的應(yīng)用，也有很多醫(yī)生使用 內(nèi)鏡治療腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，取得了很好的效果。

腦室內(nèi)血腫的常見(jiàn)原因是高血壓腦出血、血管畸形、腫瘤卒中、動(dòng)脈瘤破裂、顱腦外傷、Moyamoya 病等。手術(shù)前有必要明確出血的原因，選擇適合的 手術(shù)方式和工具。當(dāng)腦室擴(kuò)大、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí)，推薦進(jìn)行腦室外引流術(shù)或行內(nèi)鏡手術(shù)清除腦室內(nèi)血腫。血腫清 除術(shù)后放置腦室外引流管，引流血性腦脊液。硬鏡 或軟鏡均可用于血腫清除術(shù)。若血腫進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室時(shí)，可行透明隔造瘺術(shù)清除對(duì)側(cè)腦室內(nèi)血腫。內(nèi)鏡下可及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，進(jìn)行直視下電凝或 激光止血。

聲明本共識(shí)是我國(guó)神經(jīng)外科行業(yè)內(nèi)指導(dǎo)性文件，不具備法律功效;共識(shí)中的觀點(diǎn)會(huì)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡 手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步而不斷完善，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 的增加而更新;本共識(shí)不排斥尚未列入共識(shí)內(nèi)的個(gè)體化成功的診治經(jīng)驗(yàn)。

共識(shí)專家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）

白吉偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、蔡博文 (四川大學(xué)華西醫(yī)院）、陳革（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、桂松柏(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、洪 濤(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、胡志強(qiáng)（首都醫(yī)科大 學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院）、姜之全（蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、蔣宇剛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、李儲(chǔ)忠（北京市神經(jīng)外科研究所）、李新鋼（山東大學(xué)齊魯醫(yī) 院）、李維平（深圳市第二人民醫(yī)院）、李旭琴（大連市中心醫(yī)院）、劉衛(wèi)平（附屬第一醫(yī) 院）、劉志雄（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、魯曉杰（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院）、孟輝（第三軍醫(yī)大學(xué)西 南醫(yī)院）、彭玉平（南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院南 方醫(yī)院）、宋明（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院）、田新華(廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、王新生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、吳安華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬 第一醫(yī)院）、吳群(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、 肖慶（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院）、徐永革（陸軍總醫(yī)院）、楊剛(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、岳樹(shù)源 (天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、翟秀偉（大慶龍南醫(yī)院）、 詹升全(廣東省人民醫(yī)院）、張慶九（河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、張世淵（山西省人民醫(yī)院）、張庭榮 (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張新中（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、張曉彪（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、張亞卓（北京市神經(jīng)外科研究所）、趙澎（首都 醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄭勇（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、周濤(解放軍總醫(yī)院）、宗緒毅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

《中華神經(jīng)外科雜志》2016年08月第32卷第8期