表皮內(nèi)水皰和膿皰性皮炎

表皮內(nèi)水皰分類：

發(fā)生機(jī)制：

細(xì)胞間水腫（海綿水腫）性水皰；

細(xì)胞內(nèi)水腫（氣球變性、網(wǎng)狀變性）性水皰；

棘細(xì)胞松解性水皰

有的兼有兩者。如單純皰疹拉鋸可由細(xì)胞間水腫和棘細(xì)胞松解。海綿水腫及氣球變性一般發(fā)生在棘層，引起的水皰大多位于表皮中層。棘細(xì)胞松解發(fā)生在表皮各層，引起的水皰也見于表皮各層，常見位于表皮深層及基底層上及表皮淺層即角質(zhì)層或顆粒層的水皰

發(fā)生部位：

基底層內(nèi)如毒性一大皰性表皮松解癥；

基底層上如尋常性天皰瘡；

棘層內(nèi)如變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎；

角質(zhì)層下紅斑性天皰瘡

一、海綿水腫性水皰性皮炎

海綿水腫是細(xì)胞間水腫，是炎癥導(dǎo)致漿液性滲出液積聚于表皮棘細(xì)胞間，最初造成細(xì)胞間距加寬、細(xì)胞間橋拉長(zhǎng)；以后滲出液進(jìn)一步積聚，導(dǎo)致細(xì)胞間橋斷裂，成為頓人微水皰；再發(fā)展，微水皰融合，成為肉眼可見的水皰。造成表皮內(nèi)水皰性皮炎的浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞最多見，如證據(jù)確鑿性接觸性皮炎、濕疹、汗皰疹等以淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)；其次為嗜酸性粒細(xì)胞，如色素失禁癥、蟲咬皮炎；再次為中性粒細(xì)胞，常表現(xiàn)為表皮內(nèi)膿皰。

海綿水腫并不終止于表皮內(nèi)水皰形成，有的可終止于海綿水腫階段，如脂溢性皮炎、點(diǎn)滴狀副銀屑病、單純糠疹、玫瑰糠疹、遠(yuǎn)心性環(huán)狀紅斑等，極少發(fā)展為水皰

海綿水腫性水皰性皮炎分類：

淋巴細(xì)胞性海綿水腫、嗜酸性粒細(xì)胞性海綿水腫、中性粒細(xì)胞性海綿水腫、伴有角朊細(xì)胞壞死的海綿水腫及海綿水腫性銀屑病樣皮炎

根據(jù)浸潤(rùn)細(xì)胞范圍（真皮淺層或深層及深層再分類）

（一）淋巴細(xì)胞性海綿水腫

1 急性變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎、煞濕疹、疹性反應(yīng)及汗皰疹

共性：表皮灶性海綿水腫，水皰形成和淺層血管周圍以淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)。在表皮及水皰內(nèi)，可見淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，間有嗜酸性粒細(xì)胞。若水皰繼發(fā)感染，則可見許多中性粒細(xì)胞。

2 皮膚癬菌水皰損害

如手足癬的水皰型 ，體癬環(huán)形損害周邊的水皰。與上述接觸性皮炎等相似。在真皮淺層及表皮內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在角質(zhì)層找到孢子及菌絲，必要時(shí)作PAS染色。

3 光放熱反應(yīng)性接觸性皮炎、光變態(tài)反應(yīng)性皮炎及多形性日光疹

共性：有的有深層血管周圍淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn) 及表皮內(nèi)海綿水腫為主形成的水皰。有時(shí)在表皮內(nèi)可見壞死的角朊細(xì)胞。區(qū)別：炎癥浸潤(rùn)深；表皮內(nèi)有壞死的角朊細(xì)胞。

4 種痘樣水皰病(hydroa vacciniforme )又稱痘瘡樣水皰病

表皮內(nèi)因細(xì)胞間水腫及細(xì)胞內(nèi)水腫所致的多房性或單房性水皰；

表皮內(nèi)有壞死角朊細(xì)胞，尤見于表皮水皰的部位；

淺層血管周圍淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)；

可見血管外紅細(xì)胞。

臨床特點(diǎn)：特征性損害為中央有臍窩的水皰，四周有紅暈，以后中央壞死、結(jié)痂，愈后畄有萎縮性瘢痕。好發(fā)于四部、上肢伸側(cè)及手背。幼年發(fā)病。每年春夏加重。

5 蟲咬皮炎

有的病例在蟲咬部位可見因表皮棘細(xì)胞水腫所致的表皮內(nèi)水皰。

（二）嗜酸性粒細(xì)胞性海綿水腫

較少見，海綿水腫水皰內(nèi)充滿嗜酸性粒細(xì)胞的病變見于色素失禁癥水皰階段的損害，偶見于變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎及蟲咬皮炎的表皮內(nèi)水皰。在尋常性天皰瘡、大皰性類天皰瘡及妊娠皰疹的蕁麻疹性損害可見表皮下嗜酸性粒細(xì)胞性海綿水腫

1 色素失禁癥水皰階段

海綿水腫性水皰，皰內(nèi)充滿嗜酸性粒細(xì)胞。在真皮淺層血管叢周圍可見許多嗜酸性浸潤(rùn)。

2 尋常性天皰瘡

基底層上水皰，皰內(nèi)有棘刺松解細(xì)胞。皰四周 表皮內(nèi)偶見嗜酸性粒細(xì)胞性海綿水腫。個(gè)別丘疹及斑疹性損害可見嗜酸性粒細(xì)胞性海綿水腫，無(wú)基底層大皰，

3 類天皰瘡及妊娠皰疹

表現(xiàn)為表皮內(nèi)大皰，皰內(nèi)有許多嗜酸性粒細(xì)胞，淺層血管周圍有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞。偶爾有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。從蕁麻疹樣紅斑上取材，可見真皮乳頭水腫，有混合類型炎癥細(xì)胞，包括嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞散在于表皮內(nèi)，或三五成群集聚在海綿水腫性灶內(nèi)。嗜酸性粒細(xì)胞性海綿水腫也見于大皰周圍有表皮內(nèi)。

4 蟲咬皮炎尤其是丘疹性蕁麻疹

浮腫性芳正離子，中心初為一丘疹，之后發(fā)展為水皰或大皰?；顧z，在表皮內(nèi)可見廣泛的灶性海綿水腫，下方真皮乳頭明顯水腫，淺層及深層血管叢周圍有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，在膠原纖維束之間有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。表皮內(nèi)海綿水腫性水皰張力到一定程度，將突破基膜成為表皮下皰。

內(nèi)含淋巴細(xì)胞及數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞海綿水腫水皰還見于：

疥瘡：在疥螨所匿居的角質(zhì)層下方表皮內(nèi)；

匐行疹：與真皮內(nèi)幼蟲通過(guò)部位相鄰的表皮；

游泳者瘙癢：尾蚴所致皮疹

注意與表皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞膿腫區(qū)別。后者為表皮內(nèi)許多嗜酸性粒細(xì)胞集合，棘細(xì)胞間無(wú)明顯海綿水腫，見于增殖性天皰瘡、新生兒中毒性紅斑等病。

（三）中性粒細(xì)胞性海綿水腫

中性粒細(xì)胞海綿水腫發(fā)展為膿皰。個(gè)別急性點(diǎn)滴狀副銀屑病損害者可伴有表皮內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的輕度海綿水腫。見表皮膿皰性皮炎。

（四）伴有角朊細(xì)胞壞死的海綿水腫

1 原發(fā)刺激性接觸性皮炎及光毒性指狀觸手性皮炎

如植物光感皮炎，表皮細(xì)胞間海綿水腫、細(xì)胞內(nèi)氣球變性，角朊細(xì)胞壞死。開始為個(gè)別角朊細(xì)胞壞死，以后 融合發(fā)展為整個(gè)表皮壞死。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞。2  多形（性）紅斑

水皰系表皮下皰，水行業(yè)管理為表皮內(nèi)海綿水腫性水皰，同時(shí)可見壞死的角朊細(xì)胞。多見于多形紅斑的黏膜損害。

（五）海綿水腫性銀屑病樣皮炎

見于亞急性變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎、亞急性濕疹等

大多為急性經(jīng)過(guò)，棘層不增厚，角質(zhì)層于網(wǎng)籃狀。病因不解除，慢性刺激導(dǎo)致棘層增厚，表皮呈銀屑病樣增生，亞急性皮損中可見 灶性海綿水腫、表皮內(nèi)水皰等急性改變，棘層肥厚，銀屑病樣增生等慢性改變即海綿水腫性銀屑病樣皮炎改變。損害表面有痂/9滲出物所致）屑（角化不全），真皮上層有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，常有劇烈瘙癢，搔抓將水皰等抓破，出現(xiàn)糜爛或潰瘍，也可繼發(fā)感染，出現(xiàn)膿皰、膿痂。

二、氣球變性水皰性皮炎

細(xì)胞內(nèi)水腫在HE染色切片上最初表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹，胞質(zhì) 豐富，淡染，狀如氣球，故稱后記。發(fā)展為細(xì)胞膜因張力過(guò)大而破裂，如有許多棘細(xì)胞破裂成為表皮內(nèi)水皰。剛破裂時(shí)，相鄰細(xì)胞的膜交織成網(wǎng)狀，故稱網(wǎng)狀變性。出現(xiàn)氣球變性是表皮因細(xì)胞內(nèi)水腫所致水皰的特點(diǎn)。

氣球變性水皰性皮炎根據(jù)真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)深淺分兩類：

淺層血管周圍浸潤(rùn)；

淺層及深層血管周圍浸潤(rùn)

（一）淺層血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

1 皰疹病毒感染所致水皰即單純皰疹、帶狀皰疹和水皰的水皰

表皮內(nèi)水皰，內(nèi)含棘細(xì)層松解細(xì)胞及多核巨細(xì)胞；

棘細(xì)胞氣球變性，胞質(zhì)豐富淡染，染鋼灰色，，邊緣濃染；

有壞死角朊細(xì)胞；

真皮乳頭水腫，可見血管外紅細(xì)胞；

真皮內(nèi)不同程度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

最早期改變?yōu)闅馇蜃冃?，即棘?xì)胞蒼白淡染，核呈鋼灰色、邊緣濃染。不久，出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。發(fā)展為網(wǎng)狀變性，表皮內(nèi)水皰形成，皰內(nèi)可見許多棘層松解細(xì)胞，多核表皮巨細(xì)胞及少數(shù)壞死角朊細(xì)胞。皰周圍可見明顯呈氣球變性的棘細(xì)胞，也可見輕度海綿水腫。有時(shí)因表皮內(nèi)水皰張力造成基膜破裂，可出現(xiàn)繼發(fā)性表皮下皰。

真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)可輕可重。輕者僅在淺層血管叢周圍有中等密度 淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)；重者浸細(xì)胞更致密，也存在于深層血管叢周圍。個(gè)別單純皰疹及帶狀皰疹皮損內(nèi)，可見??碎裂性血管炎改變，部分淺層血管的管壁上的纖維素沉積，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及核塵，還有許多血管外紅細(xì)胞。

臨床特點(diǎn)：

單純皰疹；紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生集簇性水水皰，自覺(jué)灼癢。好發(fā)于口唇、鼻孔等皮膚黏膜交界處。

帶狀皰疹：基本與單純皰疹相同。數(shù)群集簇的水皰沿周圍支神經(jīng)單側(cè)分布。自覺(jué)疼痛。病程2~3周。

水痘：紅斑基礎(chǔ)上綠豆大小的水皰。在頭面及軀干、四肢呈向心性分布。皮疹分批出現(xiàn)，同時(shí)可見不同發(fā)展階段的皮疹。

實(shí)驗(yàn)室檢查：具有蒼白淡染的胞質(zhì)和邊緣濃染呈鋼灰色胞核、氣球變性的棘細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。挑破沖鋒陷陣頂，皰內(nèi)容物刮片或涂片作Giemsa或Wright染色，可見多核巨細(xì)胞及棘層松解細(xì)胞。（Tznck涂片）

2 牛痘（vaccinia）

表皮內(nèi)多房性水皰，系細(xì)胞內(nèi)水腫、網(wǎng)狀變性所致；

細(xì)胞胞漿內(nèi)可見嗜酸性的病毒包涵體；

大多數(shù)表皮細(xì)胞的核大、空泡樣，具有明顯核膜；

真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞，偶爾中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

3 天花（smallpox）

組織學(xué)改變與牛痘大致相同。

臨床特點(diǎn)：紅斑基礎(chǔ)上的水皰，發(fā)展成膿皰，中央有臍凹。3周左右脫痂，遺畄癡癡女。

與皰疹病毒感染所致水皰區(qū)別：本開關(guān)曲面地多核巨細(xì)胞、胞漿內(nèi)可見包涵體。

4 擠奶人結(jié)節(jié)（假牛痘、副牛痘）和羊痘

表皮內(nèi)多房性水皰，系細(xì)胞內(nèi)水腫、網(wǎng)狀變性及細(xì)胞間海綿水腫所致；

在氣球變性細(xì)胞胞漿內(nèi)可見許多嗜酸性 包涵體，偶爾在核內(nèi)也能見到；

表皮增生，表皮突下延，有數(shù)量不等壞死角朊細(xì)胞；

真皮淺層有致密炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞；

真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，乳頭水腫。

臨床特點(diǎn)：

擠奶人結(jié)節(jié)：初為暗紅色丘疹，后發(fā)展為質(zhì)軟、無(wú)壓痛 的結(jié)節(jié)。單個(gè)或幾個(gè)損害 。好發(fā)于手背、前臂等部位。接觸感染了病牛乳房上假牛痘病毒所致。多見于擠奶工人?？勺匀幌恕?/p>

羊痘：多見于牧羊人、獸醫(yī)等。初起為紫紅色丘疹，之后成為水皰或膿皰，有的中央有臍凹，再發(fā)展為乳頭瘤樣結(jié)節(jié)。可自然消退

實(shí)驗(yàn)室檢查：病毒組織培養(yǎng)，電鏡檢查。

5  手口足?。ㄊ肿憧诓and-foot-and-mouth disease ，HFMD）

表皮內(nèi)多房性水皰，系氣球變性及網(wǎng)狀變性所致，表皮內(nèi)皰達(dá)到相當(dāng)壓力，使基膜破裂成為表皮下皰，表皮隨之壞死；

真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；

無(wú)胞內(nèi)包涵體，也無(wú)多核巨細(xì)胞。

臨床特點(diǎn)：水皰橢圓形，直徑2~3毫米，皰緊張，周圍圍繞紅暈，見于手足及口腔黏膜。學(xué)齡前兒童居多。表現(xiàn)為口痛、厭食、低熱、手、足、口腔等部位出現(xiàn)小皰疹或小潰瘍，多數(shù)患兒一周左右自愈，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。缺乏有效治療藥物，主要對(duì)癥治療。由腸道病毒引起，以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。

6  壞死松解性游走性紅斑或胰高血糖素瘤綜合征

表皮上半部棘細(xì)胞氣球變性及網(wǎng)狀變性，導(dǎo)致水皰形成；

水皰上方表皮壞死，胞漿不染，嗜酸性，核固縮；

壞死上皮將吸引中性粒細(xì)胞，使表皮內(nèi)水皰出現(xiàn)海綿狀水皰特點(diǎn)；

真皮淺層血管周圍以淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)；

真皮淺層血管擴(kuò)張，乳頭水腫。

臨床特點(diǎn)：見于胰腺有胰高血糖素瘤（glucagonoma）的患者。皮疹最初為紅斑，，逐漸向四周擴(kuò)展，中央出現(xiàn)淺表的水皰及膿皰。皮疹不斷出現(xiàn)，邊緣呈環(huán)狀或弧形。好發(fā)于四肢屈側(cè)皺折部位、下腹部、外陰部等。常有嚴(yán)重的舌炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查：常有繼發(fā)性糖尿病，血糖高，葡萄糖耐量試驗(yàn)異常，尿糖陽(yáng)性。血中胰高血糖素水平增高。CT檢查見胰腺腫物。

7 原發(fā)刺激性接觸性皮炎、精毒性接觸性皮炎及光毒皮炎

因嚴(yán)重細(xì)胞內(nèi)水腫或細(xì)胞間水腫引起水皰。早期，表皮內(nèi)有散在的壞死角朊細(xì)胞，以后可出現(xiàn) 大片狀表皮壞死。由外界因素引起皮炎。先發(fā)生在表皮上半部。在真皮淺層血管坐周圍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，乳頭水腫。

8  多形紅斑

皮疹呈多形性，有紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰及大皰。水皰可以是表皮內(nèi)皰也可以是表皮下皰。其特點(diǎn)是淺層血管叢周圍炎癥浸潤(rùn)、界面改變及表皮內(nèi)個(gè)別壞死的角朊細(xì)胞。若界面的空泡迅速、劇烈改變，導(dǎo)致表皮下水皰或大皰。少數(shù)病例水皰因嚴(yán)重表皮細(xì)胞內(nèi)水腫或細(xì)胞間水腫所致。

（二）淺層及深層血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

1固定藥疹

棘層細(xì)胞氣球變性，可發(fā)展為表皮內(nèi)皰，因破裂細(xì)胞胞膜畄在皰內(nèi)，皰呈蜂窩狀；

表皮有許多壞死的角朊細(xì)胞；

真皮乳頭高度水腫，可出現(xiàn)表皮下皰；

淺層及深層血管叢周圍及膠原纖維束之間有許多中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，還有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和肥大細(xì)胞；

在水腫真皮乳頭?？梢娛珊谒丶?xì)胞。

臨床特點(diǎn)：圓形或橢圓形、起先1至數(shù)厘米不等的鮮紅色或紫紅色斑，中央出現(xiàn)水皰或大皰，愈后遺畄色素沉著，好發(fā)于皮膚黏膜交界部位如口唇和外陰部，手足背多見。引起藥物有解熱鎮(zhèn)痛藥、四環(huán)素、磺胺類和魯米那（Luminal）。疹疹都在原有皮疹上復(fù)發(fā)。

早期皮膚改變與多形紅斑區(qū)別：表皮內(nèi)均出現(xiàn) 多數(shù)壞死角朊細(xì)胞，均有細(xì)胞內(nèi)氣球變性及細(xì)胞間水腫，均有表皮真皮界面的空泡改變。其區(qū)別主要在于：固定藥疹的炎癥浸潤(rùn)在真皮淺層及深層血管周圍，多形紅斑僅在淺層血管周圍；固定藥疹浸潤(rùn)細(xì)胞多為中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，多形紅斑則為淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞；固定藥疹一般為表皮內(nèi)皰，水行業(yè)管理出現(xiàn)表皮下皰；多形紅斑一般為表皮下皰，很少出現(xiàn)表皮內(nèi)皰，僅在黏膜損害較多為表皮內(nèi)皰。

2 急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹

已在《淺層和深層血管周圍皮炎-界面皮炎類型淺層和深層血管周圍皮炎-5 急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹》敘述。多數(shù)為表皮細(xì)胞內(nèi)水腫及海綿水腫所致皰。

3 表皮松解性角化過(guò)度

與氣球變性相似。其特點(diǎn)是：

棘層及顆粒層四周有不同程度的空泡化；

網(wǎng)狀、輕度兩染的胞漿構(gòu)成羽毛狀細(xì)胞分界；

顆粒層增厚，內(nèi)含大小不等、不規(guī)則形，與透明角質(zhì)顆粒相似的嗜堿性小體及與毛透明顆粒相似的均一嗜酸性小體；

致密的角化過(guò)度。

表皮細(xì)胞核四周的空泡因過(guò)量細(xì)胞器所致。在棘層大在蒼白淡染的細(xì)胞破裂、融合成了表皮內(nèi)水皰。表皮松解年角化過(guò)度表示病變是在先天性大皰性魚鱗病樣紅皮病，還可見于其它一些皮膚病，如豪豬狀魚鱗病、掌跖表皮松解性角化癥、單發(fā)或播散型性表皮松解性棘皮瘤，偶見于許多其他皮膚病包括皮膚腫瘤，如日光角化癥、毛鞘囊腫、脂溢性角化癥等。表皮松解性角化過(guò)度是局限性的，可局限于一個(gè)表皮突，也可局限于表皮內(nèi)的汗腺導(dǎo)管。

4 先天性大皰性魚鱗病樣紅皮病

生后皮泛發(fā)潮紅，并有松弛的大皰。水皰因表皮松解性角化過(guò)度（epidermolytic hyperkeratosis）所致，這型魚鱗病又稱表皮松解性角化過(guò)度魚鱗病（EpidermolyticHyperkeratosis，EHK）。表皮、真皮內(nèi)僅淺層血管周圍有稀疏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

三、棘層松解性水皰性皮炎

表皮棘細(xì)胞間的連接包括橋粒及細(xì)胞間的黏合物質(zhì)。因各種原因造成棘細(xì)胞間連接喪失，會(huì)發(fā)生棘細(xì)胞間的松解。Tzanck涂片法檢查表皮內(nèi)有無(wú)棘層松解細(xì)胞。方法是剪破或挑破皰頂，吸去皰液，以刀片刮皰底后涂片或直接以干凈玻片在皰底作印片，然后進(jìn)行Giemsa染色或Wright染色，鏡下檢查。Giemsa染色時(shí)，棘層松解細(xì)胞失去多角形，而呈圓形，核圓而大，核周有一蒼白的暈，周邊胞漿濃縮深染。還可見表皮多核巨細(xì)胞。免疫熒光檢查，用患者血清檢查是否含有抗棘細(xì)胞間物質(zhì)的自身抗體（間接免疫熒光技術(shù)），或取患者的皮損檢查是否在棘細(xì)胞間有免疫球蛋白或補(bǔ)體沉積（直接免疫熒光技術(shù)）。

根據(jù)棘層松解發(fā)生的部位，棘層松解性水皰性皮炎大致分三大類：基底層上、棘層上、角質(zhì)層上

基底層：尋常性天皰瘡、增殖性天皰瘡、家族性良性慢性天皰瘡、毛囊角化病、暫時(shí)性棘層松解性皮病

棘層：皰疹樣天皰瘡、皰疹病毒有理數(shù)如單純皰疹和帶狀皰疹及水痘

顆粒層和角質(zhì)層：紅斑性天皰瘡及落葉性天皰瘡、金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚 綜合征（SSSS）大皰性膿皰瘡

1 尋常性天皰瘡

基底層上水皰，基底細(xì)胞與棘細(xì)胞之間呈連續(xù)性分離；

基底層上裂隙或水皰內(nèi)可見棘層松解細(xì)胞；

裂隙或水泡上方的表皮一般是完整的，棘細(xì)胞彼此粘合在一起；

基底層上裂隙一直向下伸至皮膚附屬器的結(jié)構(gòu)如毛囊、真皮內(nèi)的小汗腺導(dǎo)管；

淺層血管周圍混合類型細(xì)胞浸潤(rùn)，包括淋巴細(xì)胞]組織細(xì)胞]數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。

天皰瘡4個(gè)亞型：尋常性、增殖性、紅斑性和落葉性。共性：均為棘細(xì)胞松解所致的表皮內(nèi)皰；但松解層次不一。尋常性和增殖性天皰瘡的棘細(xì)胞發(fā)生在基底層上，紅斑性或落葉性天皰瘡發(fā)生在顆粒層或角質(zhì)層下。尋常性天皰瘡靈長(zhǎng)目，偶見表皮不同水平上分離。

臨床特點(diǎn)：30~50歲居多。松弛大皰，壁薄，很易破潰為糜爛面，不易愈合。水皰大小不等，大盤在外觀正常的皮膚上發(fā)生。尼氏（Nikolsky）征陽(yáng)性，檢查水皰和大皰的位置在表皮內(nèi)還是在表皮下。大部分 患者有口腔黏膜損害，往往是最先出現(xiàn)癥狀。重癥者皮損泛發(fā)全身，不及時(shí)治療可危及生命。

實(shí)驗(yàn)室檢查：取皮損周圍正常皮膚作直接免疫熒光檢查，顯示棘細(xì)胞間熒光，系IgG、C3沉積所致。血清中含有抗棘細(xì)胞間物質(zhì)抗體 ，間接免疫熒光檢查陽(yáng)性。

剪破天皰瘡的水皰，刮取皰底細(xì)胞作Tzank涂片，可見許多棘層松解細(xì)胞；若在涂片上滴上以異硫氰熒光素（Fluorescein isothiocyanate isome，F(xiàn)ITC）標(biāo)記的抗人IgG，可在細(xì)胞周邊見到熒光。

棘層松解細(xì)胞見于天皰瘡和其它一些皮膚病如家族性良性慢性天皰瘡、毛囊角化癥、假腺性鱗癌及疣狀角化不良瘤等。

2 增殖性天皰瘡

表皮及附屬器在基底層上分離，成為帶余除法或水皰；

表皮內(nèi)膿腫，主要由嗜酸性粒細(xì)胞組成；

基底層上的裂隙內(nèi)或嗜酸性粒細(xì)胞膿腫內(nèi)，有棘層松解細(xì)胞；

表皮增生，上附痂屑；

真皮乳頭水腫，在淺層血管周圍這混合類型細(xì)胞浸潤(rùn)，有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，有時(shí)還有中性粒細(xì)胞。

診斷依據(jù)：基底層上水皰并有棘層松解細(xì)胞；表皮增厚，其中有嗜酸性粒細(xì)胞膿腫。增殖性天皰瘡和尋常性天皰瘡水皰發(fā)生在基底層上，增殖性天皰瘡表皮明顯增厚，并有嗜酸性粒細(xì)胞膿腫。

臨床特點(diǎn)：皮損以上附痂屑的增殖性損害為主，上有漿液或膿液，有腥臭。水皰松弛，很晚破裂，有時(shí)可見 不到皰。好發(fā)于頸、腋窩、臍周、腹股溝及外陰等摩擦部位。一般健康良好，預(yù)后好。

3 家族性良性慢性天皰瘡（BFCP）或Hailey-Hailey病

基底層上皰；

某些局部，棘層松解細(xì)胞見于表皮全層或至少表皮的下半部，猶如倒塌的磚墻；

表皮增生；

真皮乳頭水腫，淺層血管周圍以淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)。

臨床特點(diǎn)：薄壁小水皰，直徑2~3毫米，極少見于大皰。好發(fā)于頸、腋窩、腰、腹股溝、股內(nèi)側(cè)、臀皺襞等間摩部位，易受摩擦，很易破潰，成為小的糜爛面，上附滲出結(jié)痂。皮疹常在夏季加重，冬季減輕。多在20歲左右發(fā)病。

與尋常性天皰瘡區(qū)別：共性為棘細(xì)胞在基底層上松解所致的表皮內(nèi)皰。區(qū)別：BFCP為全層表皮或至少是表皮下半部棘細(xì)胞松解，尋常性天皰瘡僅在基底層上棘細(xì)胞松解，在皰頂有少量棘層松解細(xì)胞，絕大部分細(xì)胞粘合在一起沒(méi)有松解；BFCP棘細(xì)胞松解不侵入表皮附屬器，尋常性天皰瘡棘細(xì)胞松解發(fā)生在皮膚附屬器如毛囊、小汗腺導(dǎo)管上皮等；BFCP常有 皮膚增生，尋常性天皰瘡無(wú)表皮增生；尋常性天皰瘡直接熒光法顯示棘細(xì)胞間有鰓蓋開肌或補(bǔ)體沉積，間接 免疫熒光檢查，血清有天皰瘡抗體，而BFCP為常染色體顯性遺傳疾病，60~70%有家族史，血清中無(wú)自身抗體，也無(wú)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。

4 毛囊角化?。―arier?。?/p>

局灶性基底層上裂隙 ，裂隙下有與與其垂直的基底細(xì)胞索；

裂隙上，棘層及顆粒層內(nèi)有棘層松解性角化不良細(xì)胞即圓體細(xì)胞，角質(zhì)層內(nèi)有角化不 良細(xì)胞即谷粒細(xì)胞；

表皮增生，棘層肥厚；

真皮乳頭不規(guī)則向上增生，形成絨毛；

在裂隙上角質(zhì)層呈局灶性角化不全；淺層血管細(xì)胞外液巴比妥浸潤(rùn)。

棘細(xì)胞松解為局限性，不表現(xiàn)為水皰或大皰?；緭p害為污褐色或灰褐色角化性丘疹。

臨床特點(diǎn)：污褐色或灰褐色角化性丘疹，可增大呈疣狀。好發(fā)于皮脂溢出部位如頭皮、面部、前胸、后線頭脫落中部及腋窩、腹股溝、外陰等皺折部位。還可侵犯黏膜和趾指甲。自覺(jué)輕度瘙癢。與遺傳性有關(guān)，為常染色體不規(guī)則顯性遺傳。

局灶性棘層松解性角化不良：棘層松解及角化不良。見于毛囊角化病。角化不良指表皮內(nèi)個(gè)別角朊細(xì)胞角化異常，或提前角化（過(guò)早成熟）或異常角化，表現(xiàn)為核濃縮變小，呈均一深染嗜堿性，胞質(zhì)均勻紅染，圓體細(xì)胞在棘層及顆粒層，圓形較大；谷粒細(xì)胞位于角質(zhì)層內(nèi)，小如谷粒狀，兩種細(xì)胞均為角化不良細(xì)胞。還見于暫時(shí)性棘層松解性皮病即Grover病、線狀表皮痣、疣狀角化不良瘤等，偶見于一些炎癥性、增生性皮膚病及皮膚腫瘤。僅限于一個(gè)表皮突。

5 暫時(shí)性棘層松解性皮病或Grover病

局限性基底層上裂隙或水皰；

偶見圓體細(xì)胞及谷粒細(xì)胞；

真皮淺層血管周圍以淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)，還可見數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。

可與毛囊角化病、尋常性天皰瘡或BFCP相似，均有棘層松解細(xì)胞，但棘層松解改變十分有限，有時(shí)在同一張切片上可見不同廚藝改變。

臨床特點(diǎn)：針帽至綠豆大的丘疹或丘皰疹，散在分布，以軀干部尤其是上胸、后背多見。自覺(jué)不同程度瘙癢。多見于中年男性。

6 皰疹樣天皰瘡

皰發(fā)生在棘層中層，皰內(nèi)偶見棘層松解細(xì)胞；

皰內(nèi)可見嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

皰周有海綿水腫，有時(shí)可見嗜酸性海綿水腫；

真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，還有嗜酸性粒細(xì)胞等。

臨床特點(diǎn)：皮疹以3~5毫米大小水皰多見，散在或在紅斑 邊緣呈環(huán)狀排列，皰壁較緊張，尼氏征多陰性。好發(fā)于軀干及四肢近端，黏膜一般不受侵。以中老年居多。預(yù)后好。

實(shí)驗(yàn)室檢查：直接免疫熒光顯示棘細(xì)胞間熒光，系IgG、C3沉積；間接免疫熒光檢查，血清可見抗棘細(xì)胞間物質(zhì) 抗體，但滴度較低。

皰疹樣天皰瘡以棘細(xì)胞中層松解為特點(diǎn)；尋常性天皰瘡和增殖性天皰瘡以基底層上松解為特征，紅斑性天皰瘡和落葉性天皰瘡以顆粒層或角質(zhì)層下松解為特征，皰疹樣天皰瘡的松解部位介于二者之間。

7 皰疹病毒感染如單純皰疹、帶狀皰疹和水痘

其水皰可因氣球變性及棘細(xì)胞松解所致，在水皰內(nèi)可見棘層松解細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。

8 紅斑性天皰瘡及落葉性天皰瘡

大皰位于顆粒層或角質(zhì)層下，皰內(nèi)可見 棘層松解細(xì)胞；

在皰內(nèi)有時(shí)可見數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞，若有許多中性粒細(xì)胞則為角質(zhì)層下膿皰；

淺層血管叢周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)還有嗜酸性粒細(xì)胞；

真皮乳頭水腫。

最初在顆粒層或角質(zhì)層下松解，細(xì)胞間出現(xiàn) 空隙，彼此分離。細(xì)胞間無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以后形成水皰，在皰底及皰內(nèi)可見棘層松解細(xì)胞。有時(shí)水皰位于角質(zhì)層下，棘層松解細(xì)胞數(shù)量較少。水皰位置淺表，皰內(nèi)易繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞甚至成為角質(zhì)層下膿皰，此時(shí)與大皰性膿皰區(qū)別。

由于水皰位置淺表，取皮損活檢或標(biāo)本 處理時(shí)，皰頂可人為被掀掉，在蓰 無(wú)角質(zhì)層及顆粒層，應(yīng)尋找棘層松解細(xì)胞。

臨床特點(diǎn)：水皰表淺，皰壁薄且松弛，易破裂或干枯。皮面出現(xiàn)大片狀痂屑職落葉狀，故名菩性天皰瘡。痂皮下有滲出物，分解后產(chǎn)生臭味。皮損可泛發(fā)全身。口腔黏膜較少受累。紅斑性天皰瘡為東川性天皰瘡輕型，皮損局限 ，好發(fā)于頭面部及軀干中部。

實(shí)驗(yàn)室檢查：皮損直接免疫熒光顯示棘細(xì)胞間有免疫球蛋白或C3沉積，部分病例還有基膜帶C3沉積。血清間接免疫熒光有天皰瘡抗體（抗棘細(xì)胞間物質(zhì)抗體）

9 金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）

大皰位于顆粒層或角質(zhì)層下，大皰上表皮可壞死；

皰內(nèi)可見少量棘層松解細(xì)胞；

皰內(nèi)炎癥細(xì)胞很少或沒(méi)有；

真皮淺層炎癥細(xì)胞稀少。

臨床特點(diǎn)：由凝固酶陽(yáng)性第Ⅱ噬菌體組金黃色葡萄球菌（主要為第71型）感染后，產(chǎn)生表皮松解性外毒素所致的淺層表皮內(nèi)皰。以嬰兒及兒童居多，常有結(jié)膜炎或鼻炎等前驅(qū)癥狀。最初為紅斑，特別在面部及四肢屈側(cè)，自覺(jué)皮膚灼痛。皮疹迅速泛發(fā)表現(xiàn)為全身紅斑、松弛性大皰、大片狀表皮剝脫及糜爛面。患者高熱、寒顫、全身中毒癥狀明顯。但完整的皰內(nèi)不易找到病原菌。

與中毒性表皮壞死松解癥區(qū)別。

10 大皰性膿皰瘡

由葡萄球菌和鏈球菌所致的角質(zhì)層下大皰。

與SSSS區(qū)別：大皰性膿皰瘡皰內(nèi)有許多中性粒細(xì)胞，形成角質(zhì)層下膿皰；從完整的水皰內(nèi)可分離出病原菌，組織切片用Gram染色顯示。

四、顆粒層內(nèi)水皰性皮炎

1 手足復(fù)發(fā)性大皰性青瓦松解癥（Weber-Cockayne病）

大皰一般位于顆粒層，偶爾位于棘細(xì)胞上層；

棘層細(xì)胞內(nèi)水腫；

真皮淺層血管周圍輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

臨床特點(diǎn)：顯性遺傳性大皰那表皮松解癥。大多在青壯年或成年時(shí)發(fā)病。好發(fā)于手、足，在受到長(zhǎng)期摩擦后出現(xiàn)水皰。夏季和走路多時(shí)易發(fā)病。

2 摩擦性大皰

大皰位于顆粒層或棘層上層；

真皮淺層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)很少或沒(méi)有。

臨床特點(diǎn)：由于摩擦所致，可發(fā)生在皮膚的任何部位，最常見于肢端，尤其是手掌及足跖。因鞋太小，長(zhǎng)期走路后可在足前弓出現(xiàn)水皰，持鎬勞動(dòng)時(shí)可在手掌摩出水皰等。

五、基底層內(nèi)水皰性皮炎

1 單純型大皰性表皮松解癥

在某些局部可見基底層內(nèi)裂隙，而在另一些局部則為表皮下皰；

在水皰、裂隙周圍，可見基底細(xì)胞液化變性，細(xì)胞彼此分離；

真皮乳頭完整無(wú)損，很好保持其原有形態(tài)；

真皮淺層及皰內(nèi)的炎性細(xì)胞很少或沒(méi)有。

仔細(xì)觀察，本病的皰為基底細(xì)胞液化變性，，繼而表皮與真皮分離。PAS染色可顯示基膜位于皰的真皮一側(cè)。容易在受到輕度創(chuàng)傷或摩擦后的皮損標(biāo)本見到。

臨床特點(diǎn)：常染色體顯性遺傳的先天性皮膚病。生后或生后不久在摩擦或創(chuàng)傷部位中手足肘膝等處出現(xiàn) 水皰或大皰。愈后一般不畄瘢痕。黏膜及指甲一般不受累。本病持續(xù)終生，隨年齡增長(zhǎng)而減輕，也有少數(shù)病例在成年后發(fā)病。

六、表皮內(nèi)膿皰性皮炎

有許多中性粒細(xì)胞集合成為表皮內(nèi)膿皰。中性粒細(xì)胞存在于表皮不同層次內(nèi)，可散在于棘層，可聚集于顆粒層內(nèi)或角質(zhì)層下。Kagoj膿皰為中性粒細(xì)胞聚集于棘細(xì)胞上部所致。浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞使棘細(xì)胞漿、核溶解，殘余的細(xì)胞壁形成網(wǎng)狀，?似海綿，稱為海綿狀膿皰。膿皰形成早期，中性粒細(xì)胞散在于表皮下部。形成后期則位于表皮上部，如角質(zhì)層下膿皰。

表皮內(nèi)膿皰可是原發(fā)性，也可以是繼發(fā)性的。原發(fā)性大多為無(wú)菌性，如膿皰性銀屑病、皰疹樣膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎及角質(zhì)層下膿皰病等。也有感染性的，如膿皰瘡。繼發(fā)性大多為原有表皮內(nèi)皰繼發(fā)感染所致，如紅斑性天皰瘡的皰內(nèi)由于細(xì)菌感染而出現(xiàn)許多中性粒細(xì)胞尤膿皰，如接觸性皮炎、濕疹、皮膚癬菌病的水皰損害因繼發(fā)感染成為膿皰。

（一）單房性膿皰

見于火蟻皮炎、跳蚤咬后出現(xiàn)的膿皰，角化增性疥（挪威疥瘡）及敗血癥性血管炎

1 火蟻皮炎 

火蟻兇猛，刺螫皮膚后很快引起局部紅腫、風(fēng)團(tuán)和水皰。張力性單房表皮內(nèi)膿皰，突破基膜成為表皮下皰，皰下真皮膠原變性。

2 跳蚤叮咬

跳叮咬是排出唾液刺激皮膚引起局部紅腫、出血點(diǎn)和水皰。表皮骨內(nèi)袋水皰或膿皰，有較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。真皮淺層或全層血管周及膠原纖維束之間混合類型炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有較多中性粒細(xì)胞。

 3 挪威疥瘡

發(fā)生在身體虛弱者的重癥疥瘡。皮膚干燥結(jié)痂，感染化膿嚴(yán)重，上附鱗屑。表皮內(nèi)可見單房性膿皰。位于疥螨成蟲或其幼蟲、蟲卵居留角質(zhì)層下方。

（二）海綿狀膿皰性皮炎

1膿皰性銀屑病

表皮內(nèi)海綿狀膿皰，皰內(nèi)有許多中性粒細(xì)胞，膿皰大多位于棘層上層或角質(zhì)層下皰；

有時(shí)可在表皮痂屑見到許多中性粒細(xì)胞；

棘層輕度肥厚；

真皮淺層血管擴(kuò)張，管周有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

膿皰性銀屑病、連續(xù)性肢端皮炎 、皰疹樣膿皰病和Reirer綜合征（黏膜-皮膚=眼綜合征）：膿皰完全相同。

臨床特點(diǎn)：

與連續(xù)性肢端皮炎、皰疹樣膿皰病有以下共同特點(diǎn)：針帽至綠豆大的無(wú)菌性膿皰，反復(fù)發(fā)作，成批出現(xiàn)，最后廣泛全身成為紅皮病。膿皰多在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)，可彼此融合成膿湖；皮疹泛發(fā)時(shí)均有高熱、周身不適等全身癥狀；均可有黏膜的損害如溝紋舌。膿皰性銀屑病在膿皰出現(xiàn)前可有典型銀屑病皮損，也有的在膿皰消退后出現(xiàn)。皰疹樣膿皰病多見于女性 ，尤其是妊娠期婦女，分娩后皮疹自然消退、緩解，再次妊娠可復(fù)發(fā)。連續(xù)性肢端皮炎先在指趾端出現(xiàn)群集的膿皰、甲下膿湖。病變限于幾個(gè)指趾（局限型），也可在以后泛發(fā)全身。

Reiter綜合征：非化膿性關(guān)節(jié)炎、尿道炎、結(jié)膜炎及皮膚黏膜病變。溢膿性角皮病在掌跖可見潮紅鱗屑性膿皰性損害。這種海綿膿皰性損害還可見于體表其他部位及黏膜如龜頭等。有些皮膚損害與銀屑病相似。

2地圖舌

表現(xiàn)為海綿狀膿皰?？蓡为?dú)發(fā)生，也可泛發(fā)膿皰性銀屑病或Reiter病。

可發(fā)生銀屑病。

3掌跖膿皰病

表皮內(nèi)單個(gè)大膿皰，有許多中性粒細(xì)胞；

皰周表皮內(nèi)可見中性粒細(xì)胞海綿狀膿皰’

棘層輕度肥厚；

真皮淺層血管叢周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；材料取自掌跖，角質(zhì)層明顯增厚。

臨床特點(diǎn)：發(fā)生在手掌、足跖無(wú)菌性小膿皰，反復(fù)發(fā)作，病程慢性。與膿皰性銀屑病相同。多見于中年人，女性居多。

4二期梅毒疹

臨床表現(xiàn)多種，蠣殼狀膿皰性梅毒疹和扁平濕疣均有海綿狀膿皰改變。

（1）蠣殼狀膿皰性梅毒疹

表皮輕度銀屑病樣增生；

棘細(xì)胞蒼白染色，在棘層上層可見海綿狀膿皰，其上為角化不全的角朊細(xì)胞及漿液性滲出物構(gòu)成的痂屑；

真皮淺層及深層血管周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；

血管擴(kuò)張，管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生；

真皮淺層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)致密，致表皮真皮界面模糊不清。

臨床特點(diǎn)：發(fā)生在身體虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良者的二期梅毒疹，在紅棕色斑疹基礎(chǔ)上出現(xiàn)成層、狀如礪殼的痂屑。好發(fā)于手掌及足跖。

（2）扁平濕疣：

表皮呈乳頭瘤樣增生；

棘 層上層可見海綿狀膿皰，棘細(xì)胞間水腫，有散在的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

真皮淺層及深層血管周圍淋巴細(xì)胞和許多漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

鍍銀染色可在皮損特別是表皮內(nèi)找到梅毒螺旋體。

臨床特點(diǎn)：發(fā)生在陰肛部周圍及皮膚皺褶部位的二期梅毒疹呈疣狀增殖，表面濕潤(rùn)，分泌物中有許多梅毒螺旋體，傳染性較強(qiáng)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：分泌物涂片在暗視野顯微鏡下可見梅毒螺旋體；梅毒血清學(xué)試驗(yàn)如康瓦氏反應(yīng)（Kahn's test）、心擬脂玻片試驗(yàn)（VDRL）或梅毒螺旋體熒光抗體吸收試驗(yàn)，均為及時(shí)性。

5壞疽性膿皮病

從潰瘍邊緣活動(dòng)性損害處取材，可見表皮內(nèi)海綿狀膿皰，真皮淺層及深層彌漫性以中性粒細(xì)胞為主的炎癥浸潤(rùn)，有時(shí)可見血管炎改變。

6鹵素皮炎

因長(zhǎng)期服用鹵素元素如溴、碘等所致。伴有 炎性膿皰的痤瘡樣皮疹，面部多見。切片上，海綿狀膿皰，真皮內(nèi)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞和許多嗜酸性粒細(xì)胞。

（三） 角質(zhì)層下膿皰性皮炎

膿皰直接位于角質(zhì)層下?？砂l(fā)生在棘層上層的海綿狀膿皰相延續(xù)。在任何角質(zhì)層下膿皰性皮炎的膿皰內(nèi)均可見棘層松解細(xì)胞，也為疾病的原發(fā)改變，如紅斑性天皰瘡和落葉性天皰瘡，也可以是繼發(fā)性的，如膿皰病時(shí)，大量中性粒細(xì)胞釋放溶酶體使棘層松解，棘細(xì)胞游離至皰內(nèi)。角質(zhì)層下膿皰可以是無(wú)菌的，也可以是有菌的。HE染色切片上無(wú)法區(qū)別。Gram染色可顯示膿皰瘡及大泡性膿皰瘡皰內(nèi)的金黃色葡萄球菌，PAS染色或六胺銀染色顯示角質(zhì)層中的菌絲或急性念珠菌病及皮膚癬菌病角質(zhì)下膿皰中的菌絲。

1 角質(zhì)層下膿皰性皮病

角質(zhì)層下皰內(nèi)有許多中性粒細(xì)胞和少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞；

膿皰下方的棘層內(nèi)散在的少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度海綿水腫；

膿皰內(nèi)有時(shí)可見少量棘層松解細(xì)胞；

真皮淺層血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

臨床特點(diǎn)：多為中年女性。無(wú)菌性小膿皰，直徑2~3毫米，皰壁薄，松弛，可彼此融合成膿湖。發(fā)日后干涸脫屑。好發(fā)于腋下、前胸、腹部及四肢近端。慢性反復(fù)發(fā)作，無(wú)明顯全身癥狀。一般健康良好。

2 膿皰性銀屑病

也可出現(xiàn)角質(zhì)層下膿皰。與角質(zhì)層下膿皰病區(qū)別。膿皰性銀屑病：膿皰下可見海綿狀細(xì)胞；角質(zhì)層下膿皰性皮病，由真皮淺層毛細(xì)血管中逸出的中性粒細(xì)胞穿過(guò)基膜很快通過(guò)棘層而積聚于角質(zhì)層下。切片上很少見到海綿狀膿皰。

3 紅斑性天皰瘡及落葉性天皰瘡

由棘細(xì)胞松解所致。皰可位于棘細(xì)胞上層、顆粒層或角質(zhì)層下，皰底有較多的棘層松解細(xì)胞，皰內(nèi)可有中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。繼發(fā)感染時(shí)，難與膿皰瘡區(qū)別：臨床資料、直接及間接免疫熒光檢查。

4 膿皰病或黃水皰

角質(zhì)層下膿皰，皰內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞，可有少量棘層松解細(xì)胞；

皰下方及近旁細(xì)胞間水腫，可散在中性粒細(xì)胞；

真皮淺層中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)，真皮乳頭水腫；

Gam染色顯示皰內(nèi)的陽(yáng)性菌。

大皰性膿皰瘡是膿皰瘡的一種類型。

臨床特點(diǎn)：有較強(qiáng)感染性，兒童多見。夏秋多發(fā)。薄壁膿皰，很快破裂成上附蜜黃色痂的糜爛面。好發(fā)于面部尤其是口鼻周圍。大皰性膿皰瘡被起瘡小，內(nèi)容物較清，1~2天內(nèi)水皰增大，內(nèi)容物渾濁，呈半月形積膿。好發(fā)于面部及四肢暴露部位。

實(shí)驗(yàn)室檢查：膿液涂片或培養(yǎng)確定致病菌。

5 新生兒中毒性紅斑 

毛囊周圍角質(zhì)層下膿皰，皰內(nèi)為許多嗜酸性粒細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞；

真皮淺層血管周圍以嗜酸性粒細(xì)胞為主的混合類型炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；

真皮乳頭水腫。

臨床特點(diǎn)：多在生后2~3天內(nèi)出疹。為紅斑、丘疹及膿皰。膿皰與毛囊一致或在毛囊周圍。皮疹泛發(fā)，很少見于手足。1~3天后自行消退。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。

6 新生兒暫時(shí)性膿皰性黑變病

角質(zhì)層內(nèi)或角質(zhì)層下膿皰，皰內(nèi)有許多中性粒細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞；

真皮淺層血管周圍有少量嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

基底層灶性色素增加。

臨床特點(diǎn)：新生兒出現(xiàn)的松弛水皰及膿皰，1~2天后消退，遺留色素沉著斑。此斑在數(shù)周或數(shù)月后消退。

與新生兒中毒性紅斑區(qū)別：前者膿皰內(nèi)以中性粒細(xì)胞為主；后者膿皰內(nèi)以嗜酸性粒細(xì)胞為主。

（四） 角質(zhì)層內(nèi)膿皰性皮炎

角質(zhì)層內(nèi)有中性粒細(xì)胞，表示病變?nèi)栽诨顒?dòng)。

1銀屑病

急性點(diǎn)滴狀副銀屑病及膿皰性銀屑病在角質(zhì)層內(nèi)有中性粒細(xì)胞聚集：

點(diǎn)滴狀副銀屑病常見于表皮各層，可在棘層及顆粒層，成為海綿狀膿皰；可在角質(zhì)層下；

成群在成丘狀的角化不全中，稱Munro膿腫。（Munro微膿腫 ：角質(zhì)層內(nèi)聚集的中性粒細(xì)胞形成的微膿腫。常見于尋常型銀屑病。）

急性點(diǎn)滴狀副銀屑病，表皮僅呈輕度銀屑病樣增生。

膿皰性銀屑病的角質(zhì)層內(nèi)膿皰可與角質(zhì)層下膿皰與海綿狀膿皰相連續(xù)。

（2）皮膚念珠菌病及皮膚癬菌病

角質(zhì)層下膿皰或角質(zhì)層內(nèi)中性粒細(xì)胞集聚，有時(shí)有少量嗜酸性粒細(xì)胞；慢性感染性病例表皮呈銀屑病樣增生；真皮淺層血管擴(kuò)張，管周有淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等混合類型炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，在角質(zhì)層內(nèi)找到菌絲和孢子，必要時(shí)作PAS染色。

中性粒細(xì)胞在角質(zhì)層的角化不全細(xì)胞中，最常見于急性點(diǎn)滴狀副銀屑病，其他還有脂溢性皮炎、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹及某些二期梅毒疹，另一個(gè)常見病是皮膚念珠菌病及皮膚癬菌病。表皮呈銀屑病樣增生，角質(zhì)層內(nèi)有中性粒細(xì)胞的皮損，仔細(xì)檢查角質(zhì)層是否有孢子和菌絲，必要時(shí)特染，排除皮膚念珠菌病及皮膚癬菌病。