行走在方證路上（16）右膝關(guān)節(jié)腫桂枝芍藥知母湯痛/

汝州中醫(yī)王國(guó)營(yíng) 2016-09-26

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   姑老爺（母親的姑夫），80歲。右膝關(guān)節(jié)腫痛一周余來(lái)診。一周之前，不明原因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，不能行走，不發(fā)熱，無(wú)心慌氣喘。其它關(guān)節(jié)無(wú)異常。曾在一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素治療，一開(kāi)始療效明顯，腫脹很快消失，疼痛也大有減輕。但醫(yī)生停用激素后腫痛又復(fù)發(fā)，于是來(lái)院想用中藥治療。老人家來(lái)院時(shí)候，已經(jīng)接近中午下班時(shí)刻了。我沒(méi)有診脈，也沒(méi)有看舌頭。直接看了他的病歷，并查看了患處。整個(gè)右膝關(guān)節(jié)處腫脹，顏色發(fā)紅，髕骨上方像個(gè)饅頭。手按上去皮膚發(fā)熱，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。相比之下，膝關(guān)節(jié)上下顯得很細(xì)，由此想到古人命名的形象性——鶴膝風(fēng)。中午急于回家，精力難于集中。因此，當(dāng)時(shí)沒(méi)有過(guò)多地思考就依據(jù)“腳腫如脫”給予桂枝芍藥知母湯：桂枝30克、白芍30克、炙甘草25克、麻黃15克、生姜15片（自己準(zhǔn)備的，大小厚薄如一元硬幣）、生白術(shù)50克、知母35克、防風(fēng)35克、制附子15克、肉桂15克。另外，當(dāng)時(shí)還寫(xiě)上“薏苡仁”，寫(xiě)后又用橫線(xiàn)劃掉了，并簽了名。因?yàn)樗译x醫(yī)院比較遠(yuǎn)，所以先開(kāi)了7天的藥量。當(dāng)服到第五天時(shí)，家人擔(dān)心元旦期間我不上班，又提前來(lái)取藥，拿了五天藥量。這次白芍加到40克、知母40克、炙甘草30克、制附子20克，要求生姜放20片，其它藥物未變。因?yàn)樘炖?，老人家沒(méi)有來(lái)復(fù)診。這期間，基本上靠打電話(huà)來(lái)了解病情。大致的情況是：服藥大約3天左右，膝關(guān)節(jié)腫脹消失，摸上去就一把皮，疼痛也大為減輕。其中有一天煎藥忘記放生姜，夜間疼痛加重。次日放入生姜后疼痛減輕。后來(lái)，老人家能拄拐下床了，但還有膝關(guān)節(jié)陣發(fā)性疼痛，發(fā)作也沒(méi)有規(guī)律。最后一次電話(huà)得知，姑老爺嫌藥難喝，不再服藥了。家人說(shuō)，停停再喝吧。而且停藥2天了，病情沒(méi)有復(fù)發(fā)。姑奶幾年前就去世了，兒子們又住的遠(yuǎn)，一人獨(dú)居。據(jù)說(shuō)，前幾天姑老爺臥床不能煎藥，是鄰居幫的忙。有時(shí)有其他的鄉(xiāng)親們到他家串門(mén)，誰(shuí)去了誰(shuí)就做義工。那情景，聞之心酸。
       這個(gè)病例，我有如下思考。第一，從經(jīng)文來(lái)看，桂枝芍藥知母湯應(yīng)該是用于慢性關(guān)節(jié)炎的，但用于急性關(guān)節(jié)炎也同樣令人滿(mǎn)意。第二，病人僅有膝關(guān)節(jié)腫痛，沒(méi)有“眩”“欲吐”等癥狀。有一次電話(huà)得知，姑老爺從床上下來(lái)嘗試行走，身體比較虛，感覺(jué)頭暈想跌倒。我據(jù)此推測(cè)，這兩個(gè)癥狀或許就是久病臥床的病人下床時(shí)的表現(xiàn)，或者由平臥位起來(lái)時(shí)體位性低血壓的表現(xiàn)。應(yīng)該屬于客證而不是主證，主證還是關(guān)節(jié)腫痛和肢體消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良。第三，“腳腫如脫”該當(dāng)何解？“腳”是小腿的意思，應(yīng)該指膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)?！懊摗庇肿骱谓?？“脫”是某種狀態(tài)?！稜栄拧氛f(shuō)：“肉去骨曰脫”?！澳_腫如脫”是說(shuō)膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)這些大關(guān)節(jié)腫脹得很厲害，摸上去就像沒(méi)有骨頭似的。實(shí)際上是關(guān)節(jié)腫脹并有大量的積液而不大容易觸摸到骨頭部分，是軟組織腫脹多了，顯得骨部分相對(duì)少了。說(shuō)到底是發(fā)生病理變化后的軟組織和骨頭的比例失調(diào)。第四，原方生姜和白術(shù)均用5兩，為方中劑量最大者。但我只用了大劑量白術(shù)，生姜沒(méi)有用最大。如果按照一片生姜2~3克來(lái)算，則15片是30~45克。不過(guò)，從那次忘記放生姜而疼痛加重來(lái)看，生姜的消腫止痛作用不容小窺！
       最后，還想提一下姑老爺?shù)倪^(guò)去史。他大約在十來(lái)歲時(shí)也出現(xiàn)過(guò)膝關(guān)節(jié)腫痛，不知是不是右側(cè)。據(jù)說(shuō)那時(shí)基本上人都要廢了。他父親馱著他到山東一個(gè)名醫(yī)那里求醫(yī)。這個(gè)醫(yī)生也挺怪的，看了一眼后就讓他們父子倆在門(mén)旁等著，自己則旁若無(wú)人地翻查醫(yī)書(shū)。父子倆只得耐心等待。從一大早等到太陽(yáng)偏西，老醫(yī)生終于找到一張方子。姑老爺回憶說(shuō)其中共四味藥，只記得三味了，分別是：黃芪半斤，薏苡仁半斤，肉桂二兩，放入鍋內(nèi)多加水煎煮，喝后蓋被子捂汗。老醫(yī)生囑咐：若汗出腫消則繼續(xù)服，若不出汗則另請(qǐng)高明！姑老爺如法而行，果真汗出腫消疼痛除。后來(lái)，這張方子被許多人傳抄，不知何時(shí)竟失傳了。這個(gè)往事我剛做醫(yī)生時(shí)姑老爺就講給我聽(tīng)過(guò)。這個(gè)方子讓我耿耿于懷，不得其解。后來(lái)，我讀到陳士鐸的《辨證錄》，發(fā)現(xiàn)好像有類(lèi)似的處方。猜測(cè)當(dāng)年那個(gè)老醫(yī)生翻閱的多半是陳士鐸的書(shū)。但這次我沒(méi)有使用這張方，因?yàn)槲覜](méi)有搞懂它的方證。而且，我也擔(dān)心一旦迷上陳氏的風(fēng)格，會(huì)急功近利而劍走偏鋒。另外，自己也不想搞得那么雜亂。我知道，“不懷疑、不懈怠、不夾雜”是行走在方證路上的確切保證！

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來(lái)自：汝州中醫(yī)王國(guó)營(yíng) > 《仲師傷寒》

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