臨床上對(duì)左心室舒張功能的評(píng)估是常規(guī)檢查不可或缺的一部分，在過去的20年間，超聲心動(dòng)圖在左室舒張功能的評(píng)估中發(fā)揮了核心作用。正常左室舒張功能是在心室收縮后，左室恢復(fù)到原來（即前一個(gè)舒張末期）容量和壓力的能力。舒張功能異常主要有三種表現(xiàn)形式，分別是左室充盈減低（弛緩功能減低）、左室充盈假性正常及晚期的限制型充盈異常。本文就超聲心動(dòng)圖對(duì)舒張功能評(píng)估的指標(biāo)及其臨床意義分別進(jìn)行具體闡述：

　　1. 左室舒張功能的超聲心動(dòng)圖評(píng)估指標(biāo)

　　1.1 二尖瓣口血流頻譜（圖1）

　　二尖瓣口血流主要包括舒張?jiān)缙诘腅峰和舒張晚期的A峰，測量參數(shù)包括E峰流速、A峰流速、E/A比值、E峰減速時(shí)間(Deceleration time, EDT)。E峰發(fā)生于左室（LV）快速充盈期，反映舒張?jiān)缙贚A-LV壓力階差；A峰發(fā)生于舒張晚期，反映舒張晚期LA-LV壓力階差；EDT受LV松弛性、二尖瓣開放后的LV舒張壓及LV順應(yīng)性影響。E峰流速平均73cm/s；A峰流速平均40cm/s；E/A1.26±0.32（1-1.5）；EDT160-240ms之間（197±27ms）。Valsalva動(dòng)作后，E/A比值減少≥50％對(duì)提示LV充盈壓增高具有高度特異性，但是變化幅度較小并不提示舒張功能正常。

　　1.2 肺靜脈血流頻譜（圖2）

　　肺靜脈血流頻譜主要包括收縮期的S波和舒張期的D波、舒張晚期的反向波Ar。S波主要受LA壓力變化、每搏量及肺動(dòng)脈脈沖波影響；D波流速主要受LV充盈及順應(yīng)性影響；Ar波主要受LV舒張晚壓、心房前負(fù)荷及LA收縮力影響。四心腔切面PW測量肺靜脈血流可評(píng)價(jià)LV舒張功能。正常時(shí)Ar波<35cm/s（舒張功能異常時(shí)>35cm/s）。Ar波持續(xù)時(shí)間（Ta）與二尖瓣A波持續(xù)時(shí)間（TA）差值：Ta < TA（Ar較A延長25-30ms以上提示左室充盈壓升高）。LA順應(yīng)性減低及LA壓升高可使S峰流速減低，D峰流速增高，S/D＜1，引起舒張功能減低。

　　1.3 彩色M-型血流傳播速度（Vp）（圖3）

　　Vp是充盈早期首次速度反轉(zhuǎn)的斜率。最常用斜率法取得，四心腔切面M-型掃描線取樣框放置在二尖瓣口至心尖的LV流入道，將彩色血流基線調(diào)整至低于Nyquist極限取得。正常值Vp＞50cm/s，大多數(shù)EF值減低的患者Vp減低。若其它多普勒參數(shù)不能對(duì)舒張功能做出評(píng)價(jià)，E/Vp≥2能較準(zhǔn)確的提示PCWP（肺毛細(xì)血管平均楔壓）＞15 mmHg；患者LV容積及EF值正常但充盈壓異常時(shí)，會(huì)有假性正常的Vp。

　　1.4 組織多普勒(DTI)（圖4）

　　組織多普勒（DTI）一般于四腔心切面測量，取樣容積放置在室間隔和側(cè)壁二尖瓣葉附著位置；測量參數(shù)包括收縮期峰值速度(S)、舒張?jiān)缙诜逯邓俣?e’)及舒張晚期峰值速度(a’)。正常值：e’/ a’>1；e’>8.5cm/s，a’>8cm/s。DTI可用來評(píng)價(jià)左室整體和局部舒張功能。評(píng)價(jià)整體舒張功能時(shí)，至少在室間隔及側(cè)壁兩個(gè)部位測量取平均值；測量局部舒張功能時(shí)，將取樣容積置于關(guān)注的室壁節(jié)段處。心臟病患者，e’可用來校正LV松弛對(duì)二尖瓣口E峰流速的影響，E/e’能預(yù)測LV充盈壓；正常人或瓣環(huán)重度鈣化者、二尖瓣病變患者及縮窄性心包炎患者E/e’比值不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)LV充盈壓。

　　1.5 Tei指數(shù)（圖5）

　　取樣容積置于左室流出道與二尖瓣口之間，獲得收縮期左室流出道及舒張期二尖瓣前向血流的速度圖；二尖瓣關(guān)閉至主動(dòng)脈瓣開放為等容收縮時(shí)間（IVCT，20-60ms）；主動(dòng)脈瓣血流頻譜開始到結(jié)束為射血時(shí)間(ET，250-300ms)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放為等容舒張時(shí)間（IVRT，70-90ms）。測量參數(shù)IVRT、IVCT、Tei指數(shù)=(IVRT+IVCT)/ET；正常值：Tei 指數(shù)范圍為0.39±0.10。IVRT也是衡量舒張功能的一個(gè)重要指標(biāo)，正常值為70~90ms，大于90ms為舒張功能異常；小于70ms則提示限制型充盈障礙。Tei 指數(shù)從出生后至3歲之間有所下降，但3歲以后至成人階段保持相對(duì)穩(wěn)定。測量方法簡便，重復(fù)性強(qiáng)，可反映左室的整體功能（收縮及舒張），心臟功能下降，Tei 指數(shù)增加。

　　1.6 室壁斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（圖6）

　　通過對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)的分析也能反映心臟的功能狀態(tài)。應(yīng)用應(yīng)變分析軟件——斑點(diǎn)追蹤成像（STI）技術(shù)，采用空間與時(shí)間圖像處理法計(jì)算斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡，得到收縮期和舒張期相鄰兩個(gè)斑點(diǎn)間的相對(duì)改變，準(zhǔn)確地在高幀頻二維動(dòng)態(tài)灰階圖像上自如辨認(rèn)并追蹤每個(gè)相應(yīng)聲學(xué)斑點(diǎn)的幾何位移，從而定量分析左室17節(jié)段的應(yīng)變能力。測量參數(shù)S(Strain)反映心肌在張力作用下變形的能力；SR(Strain Rate)反映了心肌發(fā)生變形的速度，單位為1/S。舒張期應(yīng)變率的分析，可評(píng)估早期舒張功能受損。老年人、高血壓、心肌缺血、心肌病等存在舒張功能異?；颊咦笫倚募】v向及徑向的動(dòng)態(tài)應(yīng)變及應(yīng)變率表現(xiàn)為絕對(duì)值減低或反向。

　　如A圖所示左室整體收縮期和舒張期峰值應(yīng)變率曲線，顏色表示心肌的節(jié)段。SRs為收縮期應(yīng)變率，SRe為舒張?jiān)缙趹?yīng)變率，SRa為舒張晚期應(yīng)變率。B圖中SRe后壁、后間隔基底段至心尖段；前壁、前間隔基底段、SRe小于A圖正常組。

　　1.7 左室舒張功能異常的分級(jí)及表現(xiàn)

　　2.左室舒張功能的超聲心動(dòng)圖評(píng)估的臨床意義

心室有兩種交替功能：收縮期射血及舒張期充盈。收縮期具有僵硬性，能在動(dòng)脈壓力負(fù)荷下射血。舒張期具有順應(yīng)性，能在低左房壓條件下進(jìn)行左室的血液充盈。舒張功能異常在多數(shù)心臟疾病的早期即可發(fā)生并導(dǎo)致LV充盈壓升高，超聲心動(dòng)圖為估測舒張功能提供了十分重要的臨床預(yù)后信息。

　　2.1 超聲心動(dòng)圖在外科中的舒張功能評(píng)估。

　　左室舒張功能各參數(shù)可用來評(píng)估外科術(shù)前及術(shù)后舒張功能的狀態(tài)及變化情況。對(duì)于臨床上心功能正常的外科患者、二尖瓣病變患者以及E/e’比值介于8~15的外科患者，應(yīng)用組織多普勒識(shí)別左室充盈壓增高的患者準(zhǔn)確性較高。近期研究將等容舒張期整體心肌應(yīng)變率（通過斑點(diǎn)追蹤技術(shù)）與二尖瓣口跨瓣的血流速度聯(lián)系起來分析，發(fā)現(xiàn)二尖瓣口E峰/整體心肌應(yīng)變率對(duì)E/e’難以定論的病人可預(yù)測LV充盈壓，對(duì)EF值正常伴局部功能障礙的患者比E/e’更準(zhǔn)確。有學(xué)者研究房間隔缺損（ASD）患者的舒張功能改變情況，將19名ASD外科手術(shù)患者同16名ASD封堵處理患者以及65名正常對(duì)照組共三組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明二尖瓣血流E峰和E/A在對(duì)照組高于另兩組；組織多普勒A’在手術(shù)組和封堵組均高于對(duì)照組，差異在手術(shù)組更明顯，表明手術(shù)組在改變左室舒張功能上比封堵組更明顯。

　　另外患者術(shù)前舒張功能分級(jí)同術(shù)后心室功能恢復(fù)情況（Surgical ventricular restoration, SVR）有密切相關(guān)。有學(xué)者對(duì)患者術(shù)前術(shù)后舒張功能進(jìn)行對(duì)比，術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)估患者舒張功能分為三組：舒張功能受損（I級(jí)）、假性正常化（II級(jí)）和限制性充盈障礙（III級(jí)），術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)前舒張功能III級(jí)，即第三組患者的心血管致死率明顯高于前兩組，多變量分析表明術(shù)前的限制性充盈狀態(tài)是心血管死亡疾病的主要預(yù)測因素；左室EF，左室舒張末期容積、二尖瓣反流程度在三組患者中在術(shù)后早期均有所提高；然而，這些變量在限制性充盈障礙組中在術(shù)后晚期明顯減低，這同患者術(shù)后SVR的恢復(fù)情況有關(guān)。

　　左房力學(xué)功能同左室舒張功能及心血管事件之間的相關(guān)性在心衰患者中還沒有得到很好的詮釋。有學(xué)者在108名心衰患者中監(jiān)測了左房整體縱向應(yīng)變，以及包括二尖瓣血流、肺靜脈頻譜、組織多普勒等舒張功能檢查，隨訪患者5年的死亡率、心臟移植術(shù)、住院心衰發(fā)生率。研究結(jié)果表明所有的左房整體縱向應(yīng)變同左房舒張功能障礙相關(guān)，包括二尖瓣血流頻譜E舒張?jiān)缙?晚期（P＜0.05），二尖瓣減速時(shí)間(p＜0.01)，E/e’（ P＜0.05），肺靜脈收縮期/舒張期（P＜0.001）。因此，我們認(rèn)為左房機(jī)械功能損傷越多，同左室舒張功能損傷程度越相關(guān)，從而預(yù)示著心衰患者收縮功能異常事件發(fā)生越多。

　　2.2 EF減低患者的左室舒張功能的評(píng)估

對(duì)于此類患者二尖瓣流入道血流形態(tài)的改變可用于觀察內(nèi)科治療對(duì)充盈壓的影響。在松弛功能障礙的患者，如果E峰速度<50cm/s，LV充盈壓往往正常。當(dāng)E/A比值≥1且<2時(shí)，建議選取附加的多普勒參數(shù)進(jìn)行估測。對(duì)于二尖瓣血流模式表現(xiàn)為假性正常化的患者，最好參考2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的多普勒指標(biāo)。在這類患者中，即使LV充盈壓正常，有些也往往會(huì)出現(xiàn)LV擴(kuò)張，在這種情況下，LA擴(kuò)張就不能被用作最終判定標(biāo)準(zhǔn)。在擴(kuò)張型心臟病患者中，PW測得的二尖瓣口流速及充盈模式與心臟充盈壓、心功能分級(jí)及預(yù)后的相關(guān)性比左室EF要好。

　　2.3 EF正?；颊叩淖笫沂鎻埞δ艿脑u(píng)估

　　估測EF正?；颊叩腖V充盈壓較之EF減低的患者更具挑戰(zhàn)性。在這類患者中，應(yīng)當(dāng)計(jì)算E/e’比值。平均比值≤8表明LV充盈壓正常，而≥15則提示LV充盈壓增高。當(dāng)E/e’比值介于9到15時(shí)，則需要參考其他的指標(biāo)進(jìn)行。當(dāng)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)異常時(shí)，則更能明確LV充盈壓增高的結(jié)論。冠心病或肥厚性心肌病.左室EF值≥50％的患者，二尖瓣口流速與血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)聯(lián)不大。

來源：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 作者：楊婭 首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院

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