標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)規(guī)范及注意事項(xiàng)

——對(duì)于有絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的顱腦損傷患者，實(shí)施正確的手術(shù)方案是控制病情、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量、挽救患者生命的重要治療環(huán)節(jié)。

一、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)減壓手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：

重型顱腦損傷常因顱內(nèi)血腫擠壓、創(chuàng)傷后或術(shù)后腦水腫加重，合并嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，病死率高達(dá)42％一70％。急診開(kāi)顱手術(shù)是國(guó)內(nèi)外對(duì)重型顱腦損傷病人常用的治療措施，是治療重型顱腦損傷的最主要的方法，但療效并不理想。

小骨窗及傳統(tǒng)的額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓骨窗難以明確出血來(lái)源，不能充分暴露額極、顳極以及顱底，難以徹底清除壞死腦組織及對(duì)出血來(lái)源的止血，同時(shí)由于減壓不充分，會(huì)導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出，腦組織嵌頓而死亡。

一直以來(lái)對(duì)于外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的療效存在爭(zhēng)論，但最近國(guó)內(nèi)有Meta分析結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣(STC)組病死率低于有限骨瓣(LC)組；STC組的有效生存率和存活率均優(yōu)于LC組，STC組病人顱內(nèi)壓下降速度和程度優(yōu)于LC組；但兩組常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)(Standard Trauma Craniotomy)，能清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，比常規(guī)開(kāi)顱減壓術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①暴露范圍廣，骨窗位置低，直視下可對(duì)額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止血。②減壓充分，由于骨窗范圍前達(dá)額骨顴突，下緣達(dá)顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了腦腫脹對(duì)側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫,可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分外減壓目的。③必要時(shí)切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利度過(guò)腦水腫高峰期。④避免因骨窗較小造成術(shù)后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死。

二、外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)的適應(yīng)證：

其手術(shù)適應(yīng)證不統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，首先具有幕上血腫的手術(shù)指征，再加上下面兩種情況：①有明顯意識(shí)障礙，伴有瞳孔開(kāi)始變化的嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷；②術(shù)前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位≥O．5 cm以及側(cè)裂池、腦基底池壓窄、消失，或側(cè)裂池、第三腦室壓窄消失。就宜行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，若顱內(nèi)壓力較高時(shí)，可同時(shí)行去大骨瓣減壓。

三、外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)方法：

①切口：手術(shù)切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1cm（注意盡量保留顳淺動(dòng)脈主干），于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，部分額葉損傷嚴(yán)重患者可延伸至眉間。②骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3cm。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，故顱底的打孔尤為重要；第一孔要打在額骨顴突后方（關(guān)鍵孔），第二孔為額結(jié)節(jié)下并盡量靠近中線，第三孔在耳前盡量靠顳底，其余 3～4孔均沿著切口打即可。顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗。③清除硬腦膜外血腫。④切開(kāi)硬腦膜：從顳前部開(kāi)始切開(kāi)硬腦膜，再作“T”字弧形切開(kāi)硬腦膜，并懸吊硬膜。硬腦膜切開(kāi)后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。⑤清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血。⑥減張縫合硬腦膜，逐層縫合手術(shù)切口。

四、手術(shù)注意事項(xiàng)：

⑴盡量縮短術(shù)前時(shí)間是救治的關(guān)鍵，記住“黃金1小時(shí)”。

顱腦損傷后造成患者的占位效應(yīng)，其腦細(xì)胞缺血、壞死后刺激腦血管，造成腦血管痙攣和腦灌注不足等。病灶區(qū)血流量逐漸減少，其減少到一定程度時(shí)，患者腦細(xì)胞線粒體功能衰竭， ATP生成減少，鈉泵功能衰竭，造成過(guò)量的水和鈉在患者腦細(xì)胞內(nèi)積聚，進(jìn)一步加重患者的腦水腫程度。如早期及時(shí)實(shí)施大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，則可以及時(shí)清除患者的顱內(nèi)血腫及部分失活的腦組織，并可以阻斷顱腦損傷病理過(guò)程的發(fā)生。

⑵骨瓣要足夠大，通過(guò)擴(kuò)大顱腔容積而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。

⑶骨瓣需要盡量靠前，并咬除蝶骨嵴，清除額葉、顳葉的血腫和腫脹壞死組織，充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力，減輕腦的回流障礙。

⑷骨窗下緣盡量平中顱底，暴露顳底，解除側(cè)方腦組織對(duì)腦干的壓迫。還可清除中顱窩的出血，減輕蛛血對(duì)Willis動(dòng)脈環(huán)的刺激，減少血管痙攣、減輕腦水腫。有學(xué)者認(rèn)為，減壓窗下緣距離顱底的距離比骨窗的大小更有意義。

⑸可用骨膜、筋膜或神經(jīng)補(bǔ)片，盡一切可能縫合硬腦膜?？p合硬腦膜的理由：a防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；b減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連；c減少術(shù)后腦脊液漏；d減少術(shù)后硬腦膜下腦內(nèi)感染；e防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成；f減少術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率。

（6）開(kāi)骨瓣時(shí)開(kāi)始使用甘露醇，病情危急先切開(kāi)骨孔處腦膜放出積血；翻開(kāi)骨瓣后可行過(guò)度換氣，再切開(kāi)硬腦膜，邊清創(chuàng)邊懸吊硬腦膜。

五、主要并發(fā)癥的發(fā)生原因與預(yù)防處理原則：

近期主要有局部腦水腫加重、腦膨出、顱內(nèi)出血、腦梗死等；后期可有腦脊液漏、顱內(nèi)感染、積液、腦積水、腦萎縮、癲癇等。

1、腦膨出。

急性腦膨出發(fā)生原因：

急性腦腫脹是顱腦損傷術(shù)中產(chǎn)生急性腦膨出的主要原因，對(duì)沖傷時(shí)所產(chǎn)生的外力(尤其是旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力)使橋腦藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦的血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，當(dāng)剪開(kāi)硬腦膜清除血腫后，腦血管外壓力突然消失，迅速引起急性腦血管擴(kuò)張，腦血流量和血容量增加，產(chǎn)生急性腦組織膨出。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是術(shù)中急性腦膨出的另一重要原因。嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷、腦挫裂傷，常造成腦內(nèi)小血管及橋靜脈的損傷，術(shù)前因顱內(nèi)高壓尚未形成血腫，當(dāng)手術(shù)減壓后，因壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，原已破損的小血管和板障可迅速出血，同時(shí)，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也會(huì)因血管內(nèi)外壓力差的增高而破裂出血，產(chǎn)生遲發(fā)性血腫而引起腦膨出。

術(shù)中急性腦膨出的預(yù)防及處理：

⑴采取多點(diǎn)硬腦膜開(kāi)窗法( multiple fenest ratio ns of the dura,MDF)切開(kāi)硬腦膜，國(guó)內(nèi)學(xué)者稱為硬腦膜網(wǎng)格成形。

 MDF有以下優(yōu)點(diǎn):(1)由于硬腦膜的多點(diǎn)開(kāi)窗，擴(kuò)大了顱腔的容積，從而緩解顱內(nèi)壓，改善腦組織移位對(duì)腦干的壓迫；(2)硬腦膜逐步打開(kāi)，減壓緩慢，避免了顱壓驟降引起的急性腦膨出；(3)由于硬腦膜部分覆蓋腦組織表面，增加了腦表面受力面積，減輕骨窗緣對(duì)腦表面的直接擠壓，有利于靜脈回流，避免了腦組織在骨窗嵌頓、壞死的發(fā)生；(4)網(wǎng)狀硬膜的存在能夠引流硬膜下血性腦脊液；(5)操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間。

該法最大的問(wèn)題是，是否會(huì)帶來(lái)硬膜未縫合的副作用？

⑵用有限漸次減壓法：

①硬腦膜采用多點(diǎn)分散小口切開(kāi)并清除血腫，在腦挫裂傷處擴(kuò)大硬腦膜切口，清除挫傷灶并止血；②清除血腫后，如腦組織逐漸向外膨出，較短時(shí)間內(nèi)硬腦膜出現(xiàn)一定張力，此時(shí)可以初步診斷術(shù)中腦膨出已經(jīng)發(fā)生，不再按照常規(guī)方法敞開(kāi)硬腦膜，采用特殊的人工硬腦膜減張修補(bǔ)法：6 cm×8 cm人工硬腦膜剪開(kāi)為3 cm×8 cm 兩塊。距離骨窗邊緣1.5 cm 的硬腦膜上每隔0.5 cm 切開(kāi)0．5 cm 長(zhǎng)的小口，形成一條馬蹄形的不連續(xù)切開(kāi)線。將條狀人工硬腦膜的一側(cè)和硬腦膜小口的外緣分點(diǎn)縫合結(jié)扎，人工硬腦膜的另一側(cè)和小口的內(nèi)緣縫合留線暫不結(jié)扎。從縫合的起始部開(kāi)始，每剪開(kāi)一個(gè)小口間的硬腦膜橋，將相應(yīng)部位的縫合線結(jié)扎。完成硬腦膜減張修補(bǔ)后腦組織向外膨出呈山峰狀，充滿經(jīng)擴(kuò)大后的硬膜下腔。③此時(shí)骨窗邊緣預(yù)留的硬腦膜環(huán)對(duì)腦組織出現(xiàn)明顯的嵌頓，必須垂直于骨窗邊緣分點(diǎn)切開(kāi)硬腦膜環(huán)進(jìn)行松解。④術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT，觀察顱內(nèi)有無(wú)遲發(fā)性血腫的出現(xiàn)，及時(shí)評(píng)判手術(shù)減壓的效果，決定是否進(jìn)行對(duì)側(cè)去骨瓣減壓。

⑶控制性逐級(jí)適度開(kāi)瓣減壓術(shù)：

切開(kāi)頭皮后，先在顳部顱骨鉆孔，切開(kāi)硬膜，放出部分硬膜下積血，施行第1步減壓。再開(kāi)約10 cm×10 cm 骨窗，視腦搏動(dòng)情況，逐漸將骨窗按12 cm×12 cm、12 cm×14 cm 咬大，注意咬除蝶骨嵴，下平顱底。視血腫或腦挫傷嚴(yán)重處對(duì)應(yīng)切開(kāi)硬腦膜，如血腫或挫傷壞死腦組織清除后，腦搏動(dòng)仍不理想或有腦膨出傾向，即將頭皮縫合，送頭顱CT 檢查，確認(rèn)無(wú)遲發(fā)血腫再施行對(duì)側(cè)減壓（有遲發(fā)血腫者施行血腫清除），最后視腦搏動(dòng)情況決定硬膜切開(kāi)范圍或是否行內(nèi)減壓，內(nèi)減壓區(qū)域首先考慮非優(yōu)勢(shì)半球的啞區(qū)。硬腦膜常規(guī)懸吊及減張縫合。手術(shù)后如腦搏動(dòng)良好，可考慮還納一側(cè)額骨瓣。

此法為大骨瓣開(kāi)顱，但是以開(kāi)小硬膜窗口顯露逐步進(jìn)行清創(chuàng)、減壓術(shù)。

術(shù)后腦膨出：

多由顱內(nèi)壓增高所致，甚至是手術(shù)操作不規(guī)范如硬腦膜未縫合、切口縫合不嚴(yán)密、去骨瓣面積過(guò)小等所致?？刹捎眉哟笕ス前陞^(qū)骨窗、行雙側(cè)去大骨瓣、擴(kuò)大硬膜腔減張縫合等降低其發(fā)生率。

２、術(shù)后顱內(nèi)出血。

發(fā)生原因：

術(shù)后手術(shù)部位再出血與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制、凝血功能改變等因素有關(guān)。開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)壓降低、術(shù)中腦脊液大量流失是導(dǎo)致對(duì)側(cè)血腫的最主要原因，而去大骨瓣減壓術(shù)后這種改變更為顯著且迅速，所以繼發(fā)對(duì)側(cè)血腫的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，部分患者減壓對(duì)側(cè)術(shù)前即存在原發(fā)性損傷，而手術(shù)操作可能導(dǎo)致這些損傷進(jìn)一步發(fā)展而形成較大的顱內(nèi)血腫。

預(yù)防及處理方法：

術(shù)中應(yīng)徹底清除挫傷腦組織來(lái)降低顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。術(shù)中避免顱內(nèi)壓迅速下降，可較少減壓對(duì)側(cè)的再出血。發(fā)生急性腦膨出時(shí)，要警惕術(shù)中再出血，術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，進(jìn)行必要的同側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)甚至對(duì)側(cè)開(kāi)顱探查。并在術(shù)后24 h內(nèi)再次復(fù)查。由于術(shù)后顱內(nèi)出血預(yù)后較差，建議采取積極的手術(shù)，特別是對(duì)于遠(yuǎn)隔部位的再出血，一旦發(fā)現(xiàn)，除少數(shù)血腫量較小外均應(yīng)及時(shí)再次開(kāi)顱清除血腫。

３、腦脊液漏和顱內(nèi)感染。

發(fā)生原因：

去大骨瓣減壓后腦脊液切口漏與術(shù)中頭皮及皮下縫合不嚴(yán)密、切口處張力過(guò)高、負(fù)氮平衡等原因?qū)е虑锌谟侠щy有關(guān)。術(shù)后腦脊液切口漏最大的危險(xiǎn)在于潛在的顱內(nèi)感染。

預(yù)防及處理方法：

為防止術(shù)后腦脊液切口漏，術(shù)中應(yīng)行硬腦膜減張縫合并且嚴(yán)密縫合皮下帽狀腱膜及頭皮；對(duì)于術(shù)后腦脊液切口漏的患者可先行漏口清創(chuàng)縫合術(shù)；對(duì)于縫合后仍然存在腦脊液漏者，可行腰大池置管腦脊液引流術(shù)。

4、硬腦膜下積液。

發(fā)生原因：

術(shù)后硬腦膜下積液與術(shù)中腦組織移位、硬腦膜縫合不嚴(yán)密等有關(guān)，也可能系顱腦創(chuàng)傷致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜瓣樣裂口進(jìn)入硬腦膜下腔不能返流引起。減壓對(duì)側(cè)的硬腦膜下積液，其形成原因還要加上減壓術(shù)造成的顱內(nèi)壓力梯度驟變。

預(yù)防及處理方法：

(1)硬腦膜減張縫合有助于減輕去骨瓣減壓對(duì)腦脊液循環(huán)的影響，避免腦組織的過(guò)度移位。

(2)腦水腫的高峰期過(guò)后，用繃帶包扎有助于防止腦組織的過(guò)度移位和腦膨出，從而有助于降低硬腦膜下積液的發(fā)生率。

⑶大部分硬腦膜下積液保守治療得以痊愈，當(dāng)積液有明顯的占位效應(yīng)并造成中線移位時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮手術(shù)治療，常規(guī)的方法有鉆孔引流、分流手術(shù)甚至骨瓣開(kāi)顱積液清除術(shù)。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)于緩解硬腦膜下積液是安全有效的。

5、外傷性腦積水。

有蛛網(wǎng)膜下腔出血就有可能發(fā)生腦積水，是顱腦創(chuàng)傷常見(jiàn)的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道硬腦膜未縫合者腦積水發(fā)生率明顯升高。因此，去大骨瓣減壓術(shù)后需封閉硬腦膜，同時(shí)也可降低腦脊液漏顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

臨床上處理的難點(diǎn)主要是對(duì)于癥狀不典型的正常顱壓性腦積水。

6、腦梗死。

去大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，除手術(shù)中損傷重要的血管及對(duì)腦組織的壓迫、損傷外，由于創(chuàng)傷所造成的體內(nèi)血液流變學(xué)、缺血再灌注損傷、自由基形成、創(chuàng)傷性血栓等多種因素也將增加術(shù)后腦梗死的概率。另外，研究表明術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)血壓降低的患者腦梗死的概率也相應(yīng)增加。

預(yù)防其發(fā)生要注意，術(shù)前積極糾正患者已經(jīng)存在的循環(huán)血容量不足的情況，術(shù)中控制性低血壓應(yīng)慎重并注意保護(hù)腦組織和重要血管，術(shù)后注意患者水電解質(zhì)的平衡，切勿過(guò)度脫水，止血?jiǎng)┰谛g(shù)后3 d內(nèi)停藥等。

7、Trephined綜合征（顱骨缺損綜合征、皮瓣內(nèi)陷綜合征）。

指去大骨瓣減壓術(shù)后由于顱骨缺損而出現(xiàn)的一系列癥狀，包括頭暈頭痛、易怒、癲癇、精神異常等，與腦脊液循環(huán)紊亂以及顱骨缺損區(qū)腦皮層受壓有關(guān)。該癥狀出現(xiàn)于去大骨瓣減壓術(shù)后早期，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)緩解上述癥狀有很大的作用，因此，建議早期在皮瓣內(nèi)陷前(去骨瓣術(shù)后8周內(nèi))行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

六、小結(jié)：

對(duì)于顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓的病人，選擇標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)，有利于充分外減壓、及早降低顱內(nèi)壓、逆轉(zhuǎn)損傷導(dǎo)致的腦干受壓和腦缺血缺氧等繼發(fā)性腦損害的病理過(guò)程。值得強(qiáng)調(diào)的是該手術(shù)除了減壓窗大的特點(diǎn)外，必須重視兩點(diǎn)：（1)顱底充分有效減壓；(2)硬腦膜減張縫合。

盡管標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥，但其能顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，且方法相對(duì)簡(jiǎn)單，容易推廣。但是必須嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，規(guī)范執(zhí)行手術(shù)操作步驟，細(xì)致觀察病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)有效做出處理，讓這一術(shù)式發(fā)揮更大的作用。