髓內(nèi)釘是治療脛骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，可獲得良好穩(wěn)定性、避免對(duì)位不良、早期活動(dòng)等。髕下或髕韌帶劈裂入路時(shí)，需膝關(guān)節(jié)屈曲 90°，如果對(duì)脛骨近端或遠(yuǎn)端骨折，可能不是特別適用。

處理近端骨折時(shí)，牽拉髕韌帶易導(dǎo)致近端骨折塊向前移位，同時(shí)增加膝關(guān)節(jié)屈曲度。而采用髕上入路可更加容易處理近端或遠(yuǎn)端脛骨骨折，膝關(guān)節(jié)處于半伸展位。

來(lái)自丹麥的 Brink 博士介紹了髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨骨折手術(shù)技巧，相關(guān)論文發(fā)表在 Current Orthopaedic Practice。

手術(shù)技巧

術(shù)前檢查患側(cè)髕骨松弛度，如果松弛度低，可能不利于采用髕上入路，應(yīng)首先考慮傳統(tǒng)的髕下入路。

患者仰臥于射線可透過(guò)的手術(shù)床（圖 1），膝關(guān)節(jié)屈曲 20°~30°。C 臂位于對(duì)側(cè)，在確?？色@得最佳正側(cè)片的情況下，不移動(dòng)傷側(cè)下肢。若可以盡量使健側(cè)下肢低于水平面 20°~30°。

圖 1 患仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲 20°~30°

由于下肢常出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，應(yīng)畫(huà)出髕骨、關(guān)節(jié)線、脛骨結(jié)節(jié)，有利確定導(dǎo)針置入點(diǎn)（圖 2）。在髕骨上 1 cm 行 1.5~2.0 cm 縱向切口，鈍性分離暴露股四頭肌腱（圖 3），縱向分離該肌腱。為獲得最佳進(jìn)針點(diǎn)，手指頭應(yīng)可在髕骨下或膝關(guān)節(jié)內(nèi)輕松滑動(dòng)（圖 4）。如果不能輕松滑動(dòng)，應(yīng)注意髕骨的松弛度，在內(nèi)側(cè)或外側(cè)支持帶上 2/3 進(jìn)行深部分離切開(kāi)，這使得髕骨半脫位，可有效抬高或拉至一側(cè)。

圖 2 畫(huà)出髕骨、脛骨簡(jiǎn)要輪廓

圖 3 暴露股四頭肌腱

圖 4 手指可輕松置入髕骨下

根據(jù)髓內(nèi)釘?shù)念愋秃蛷S家，置入保護(hù)套，使得更容易置入導(dǎo)針，徒手置入導(dǎo)針于脛骨頂端（圖 5）。

圖 5 導(dǎo)針置入膝關(guān)節(jié)，位于脛骨頂端

最理想的進(jìn)針點(diǎn)，在正位片上位于脛骨平臺(tái)中心外側(cè) 9 mm 和脛骨結(jié)節(jié)稍外側(cè)（圖 6 和 7）。側(cè)位片上位于前關(guān)節(jié)邊緣前方。透視下正側(cè)位片下確保進(jìn)針點(diǎn)位置滿意，置入保護(hù)套（圖 8），應(yīng)透視下確保保護(hù)套位于脛骨頂端，避免損傷膝關(guān)節(jié)。對(duì)某些髓內(nèi)釘系統(tǒng)，需要通過(guò)克氏針將保護(hù)套臨時(shí)固定于脛骨平臺(tái)（圖 9），避免擴(kuò)髓時(shí)保護(hù)套移動(dòng)。

然后通過(guò)短的鉸刀在近端鉆 4~6 cm 深度孔。若導(dǎo)針不在髓腔中心或鉸刀太靠下，應(yīng)注意保護(hù)后側(cè)皮質(zhì)。隨后將尖端球形導(dǎo)針置入髓腔，通過(guò)骨折線，至脛骨遠(yuǎn)端。術(shù)中透視確保在骨髓腔，對(duì)于干骺端骨折，應(yīng)著重注意導(dǎo)針應(yīng)位于遠(yuǎn)端骨折中心。

圖 6 透視正位下糾正導(dǎo)針位置

圖 7 透視側(cè)位下糾正導(dǎo)針位置

圖 8 置入保護(hù)套

圖 9 保護(hù)套固定于脛骨

通過(guò)導(dǎo)針測(cè)量需要的髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，注意不應(yīng)高估。需要稍長(zhǎng)的尾冒避免置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。若需遠(yuǎn)端鎖定，有必要首先固定最遠(yuǎn)端鎖釘，避免髓內(nèi)釘移動(dòng)而置入關(guān)節(jié)內(nèi)。

擴(kuò)髓前，常規(guī)方式復(fù)位，膝關(guān)節(jié)伸展有利于復(fù)位和固定。擴(kuò)髓時(shí)注意安裝保護(hù)套（圖 10），擴(kuò)髓時(shí)術(shù)中多次確保保護(hù)套位置，避免關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。應(yīng)注意此時(shí)擴(kuò)髓應(yīng)比髕下入路更長(zhǎng)些。

圖 10 保護(hù)套作用下擴(kuò)髓

有些廠家的髓內(nèi)釘需要在置入髓內(nèi)釘前取出保護(hù)套內(nèi)層（圖 11），通常，如果有必要，可在置入髓內(nèi)釘前在遠(yuǎn)端置入阻擋螺釘，有利復(fù)位和改善骨折穩(wěn)定性。徒手鎖定髓內(nèi)釘近端和遠(yuǎn)端（圖 12）。

圖 11 通過(guò)導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘

圖 12 髓內(nèi)釘近端鎖定

擰上合適的尾冒（圖 13），透視下確保髓內(nèi)釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。手指放入膝關(guān)節(jié)確定觸及不到髓內(nèi)釘，同時(shí)注意髕骨軟骨和股骨是否損傷（圖 14），沖洗傷口，確保關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)碎片和積血（圖 15）。

圖 13 置入尾冒

圖 14 將手指置入關(guān)節(jié)內(nèi)、髕骨下以及股骨遠(yuǎn)端，檢查是否置入關(guān)節(jié)內(nèi)和損傷軟骨等結(jié)構(gòu)

圖 15 生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔

髕上入路使得髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折更為簡(jiǎn)單，同時(shí)適用于脛骨干和遠(yuǎn)端骨折，此方式有一定的優(yōu)勢(shì)同時(shí)有伴有一定風(fēng)險(xiǎn)。

最大的優(yōu)勢(shì)是可簡(jiǎn)單定位患肢，同時(shí)便于復(fù)位和擴(kuò)髓。下肢伸直于手術(shù)臺(tái)，有利于置入阻擋螺釘和 C 臂擺放。相對(duì)于髕下入路，髕上入路可減少軟組織的暴露，同時(shí)減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生。此入路下操作簡(jiǎn)單且可縮短手術(shù)時(shí)間。

考慮到髕上入路需要通過(guò)正常膝關(guān)節(jié)置入髓內(nèi)釘，可能會(huì)損傷膝關(guān)節(jié)和導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)感染。Jakma 等報(bào)道了 7 例髕上入路髓內(nèi)釘治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅僅是髓內(nèi)釘直徑最小者損傷關(guān)節(jié)軟骨。Tornetta 報(bào)道了 25 例髕上入路治療脛骨骨折，只有 1 例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)積血和 2 例輕度軟骨損傷。為此，也有不少?gòu)S家積極改進(jìn)髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)，避免關(guān)節(jié)軟損傷。

通過(guò)尸體研究，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)髕下入路易損傷內(nèi)側(cè)半月板、半月板間韌帶，但很少損傷外側(cè)半月板和前交叉韌帶；而髕上入路損傷同樣易損傷內(nèi)側(cè)半月板、半月板間韌帶，很少損傷關(guān)節(jié)面、外側(cè)半月板、ACL。Gaines 通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，髕上入路其實(shí)更不容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。

髓內(nèi)釘治療脛骨骨折最主要的并發(fā)癥是膝關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后 2 年內(nèi)發(fā)病率為 47%。疼痛原因具體不清楚，但與進(jìn)針點(diǎn)有關(guān)。

此文描述了髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的優(yōu)缺點(diǎn)，此方法較傳統(tǒng)髕下入路更為安全、簡(jiǎn)單，但是需要更多臨床研究證實(shí)其優(yōu)越性。