神經(jīng)眼科是一門交叉學(xué)科，橫跨了眼科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科。中樞神經(jīng)系統(tǒng)約有40％的神經(jīng)纖維與視覺有關(guān)，超過一半的大腦皮質(zhì)參與視覺形成，12對腦神經(jīng)中有6對(II、III、IV、V、VI、VII)與眼功能直接相關(guān)，故很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會有其相對應(yīng)的眼神經(jīng)病(ocular neuropathy)表現(xiàn)。而且在很多情況下，眼神經(jīng)病癥狀(如視力下降、視野改變、眼疼痛、突眼、復(fù)視、上瞼下垂、視乳頭水腫、眼球震顫等)是先于其他神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)的。神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科臨床醫(yī)生了解這些眼神經(jīng)病表現(xiàn)，將能解決因缺乏神經(jīng)眼科知識而延誤神經(jīng)疾病的診斷及治療困難的難題?；谝陨险J(rèn)識，文中復(fù)習(xí)歸納了5種小腦性共濟(jì)失調(diào)疾病與其相關(guān)神經(jīng)眼病的文獻(xiàn)(表1)，以供臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。

Friedreich’s共濟(jì)失調(diào)(Friedreich’s ataxia)又稱為遺傳性家族性脊髓性共濟(jì)失調(diào)，是最常見的常染色體隱性遺傳性共濟(jì)失調(diào)，由Friedreich(1863)首先報道。Friedreich’s共濟(jì)失調(diào)是一種編碼線粒體基質(zhì)蛋白frataxin的基因突變，致病基因位于X25。致病基因的外顯子順序中插入1個內(nèi)含子，此處進(jìn)行66-1700三核苷重復(fù)擴(kuò)增，從而導(dǎo)致frataxin表達(dá)減少和功能喪失。Frataxin蛋白能防止線粒體內(nèi)鐵過載。一旦frataxin蛋白損害后患者脊髓、心肌等線粒體內(nèi)有大量鐵積聚并損傷線粒體，從而引起相應(yīng)器官的損傷。

Friedreich’s共濟(jì)失調(diào)的發(fā)病年齡在8-15歲，少數(shù)晚發(fā)患者可在25歲或25歲后發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性姿勢和步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、腱反射消失、深感覺喪失等，常伴有弓形足、脊柱側(cè)突、心肌病、糖尿病、視神經(jīng)原發(fā)萎縮。CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓萎縮細(xì)小和小腦明顯萎縮。

Friedreich’s共濟(jì)失調(diào)最常見的眼球運動異常是固視不穩(wěn)，表現(xiàn)為眼球的快速及來回掃視運動，形成矩形波，又稱方波急跳(square wave jerk)，大多數(shù)情況下是水平方向的方波急跳，偶爾有垂直方向或斜向的方波急跳和眼撲動?；颊哌€可表現(xiàn)出各類眼球反射運動減弱及眼震，如前庭眼反射減弱、跟隨性眼球運動減弱、視動反射受損、反跳性眼震等。

目前，對Friedreich’s共濟(jì)失調(diào)尚無肯定的有效治療措施，多為針對脊柱側(cè)突、心肌病、糖尿病的對癥治療以及針對共濟(jì)失調(diào)的理療，效果有限?？赡苡行У闹委煷胧┤?span>抗氧化劑治療、鐵螯合劑治療、提高frataxin蛋白水平的治療、以及針對致病基因的基因治療，尚處于探索研究的階段。

共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(ataxia-telangiectasia)是一種累及神經(jīng)、血管、皮膚和內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)的常染色體隱性遺傳病，一般于嬰兒和幼兒時期發(fā)病，其發(fā)病率僅次于Friedreich’s共濟(jì)失調(diào)。在美國新生兒中共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的發(fā)病率為1/88000。

共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是編碼一種激酶(可能是磷酸肌醇-3激酶)的基因產(chǎn)生突變，致病基因位于常染色體11。這種激酶參與DNA修復(fù)和細(xì)胞調(diào)控，在其受損后可出現(xiàn)DNA修復(fù)和細(xì)胞調(diào)控障礙，從而引發(fā)患者的免疫缺陷，易患淋巴瘤、白血病和癌癥。

共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)多樣，臨床特征為進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙、眼球結(jié)膜和皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、免疫力低下引起反復(fù)發(fā)作的呼吸道和皮膚感染。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白、乙胎蛋白、癌胚抗原濃度增高。如果在新生兒或嬰兒血中甲胎蛋白濃度很高，則可幫助早期診斷。MRI示共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者小腦萎縮，尤其是蚓部。

共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥在神經(jīng)眼科方面的異常標(biāo)志是在光照下能看到擴(kuò)張的毛細(xì)血管，位于球結(jié)膜的眼瞼部，常早于神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)，這些擴(kuò)張的毛細(xì)血管很少引起血管瘤或出血，并與眼內(nèi)壓增高無關(guān)，這點不同于Sturge-Weber綜合征和Rendu-Osler-weber綜合征(Sturge-Weber綜合征是以眼部、皮膚及腦血管瘤為主要表現(xiàn)的先天性遺傳性疾病；Rendu-Osler-weber綜合征為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥)。共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥另一個主要的眼神經(jīng)病體征為特征性的眼球運動障礙，表現(xiàn)為隨意的水平凝視障礙和快速眼球運動障礙，因隨意眼球運動的失用造成雙眼凝視障礙所致，所以患者常有仰頭、眨眼和頭的擺動、轉(zhuǎn)頸等代償動作表現(xiàn)。

共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥無肯定的有效治療措施?？舍槍Π┠[及感染進(jìn)行相關(guān)的對癥治療，并應(yīng)盡量避免X線照射。Marcelain等報道在體外實驗中使用抗自由基藥物維生素E能減少患者淋巴細(xì)胞的染色體損傷。

導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥死亡的主要原因是肺部感染，患者平均死亡年齡在20歲左右。

脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)是以共濟(jì)失調(diào)癥狀為主，合并其他異質(zhì)性臨床表現(xiàn)的一組常染色體顯性遺傳性疾病，截止2011年，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了30個與脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)有關(guān)的基因位點(SCA1-8、10-14、15/16、17-18、19/22、20-21、23、25-31、35-36、DRPLA)，其中最常見的類型為SCA1、2、3、6、7。由于世界各地報道所采用的診斷和家族系譜調(diào)查方法不同，故各文獻(xiàn)報道的發(fā)病率存在地區(qū)差異。脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)在任何年齡均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡為40-50歲。目前已證實，多種脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)亞型的發(fā)病與其致病基因編碼區(qū)的三核苷酸重復(fù)序列異常擴(kuò)增有關(guān)，其基因產(chǎn)物是擴(kuò)展的多聚谷氨酰胺鏈，與其他蛋白質(zhì)的協(xié)同作用對神經(jīng)元具有毒性而致病。隨著對脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)研究的不斷深入，現(xiàn)已證明脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)的病變不僅累及脊髓小腦系統(tǒng)，而且還發(fā)生在大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和腦干的某些部位。

脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)的共同臨床特點是小腦性共濟(jì)失調(diào)，各亞型常有不同特征性表現(xiàn)，并且有不少癥狀是重疊的。各亞型的主要臨床表現(xiàn)有：SCA1主要臨床表現(xiàn)有眼球掃視過速、凝視眼球震顫、反彈性眼球震顫、前庭眼反射減弱、吞咽困難、反射亢進(jìn)、認(rèn)知功能障礙等；SCA2表現(xiàn)為眼球掃視顯著降低、視動性眼震受損、反射消失、肌陣攣等；SCA3則表現(xiàn)為眼球突出、肌束震顫、痙攣狀態(tài)、亨廷頓病、凝視眼球震顫、帕金森病和外周神經(jīng)病變等；SCA6主要臨床表

現(xiàn)有下視性眼球震顫、凝視眼球震顫、反彈性眼球震顫、視動性眼震受損、位置性眩暈等；SCA7則表現(xiàn)為快速掃視障礙、黃斑變性、肌肉退變、癡呆。

目前，對脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)尚無有效治療措施，主要為對癥治療，以減輕由于共濟(jì)失調(diào)、震顫所造成的不便，幫助提高患者的生活質(zhì)量。

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy)是一種散發(fā)性、快速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)α-共核蛋白陽性包涵體是多系統(tǒng)萎縮的神經(jīng)病理學(xué)特征，因此該病被歸于共核蛋白病。臨床表現(xiàn)為以自主神經(jīng)功能障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征及錐體束受損為主的組合癥狀和體征。目前主要分為兩種臨床類型：帕金森型(多系統(tǒng)萎縮-P)和小腦型(多系統(tǒng)萎縮-C)，不同患者可表現(xiàn)為各種癥狀重疊組合。多系統(tǒng)萎縮多于成年期起病，男性發(fā)病率高于女性。Wenning等報道在澳大利亞多系統(tǒng)萎縮的患病率為1.9-4.9/100000，發(fā)病率為3/100000/年。在不同種族背景人群中，多系統(tǒng)萎縮-P和多系統(tǒng)萎縮-C分型比例不同，西方國家多系統(tǒng)萎縮-P型患者占60％，而在亞洲國家如日本則是多系統(tǒng)萎縮-C型占多數(shù)。

多系統(tǒng)萎縮的臨床表現(xiàn)主要包括自主神經(jīng)功能障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征、錐體束受損癥狀等。其中自主神經(jīng)功能障礙為多系統(tǒng)萎縮各亞型的共同特征，包括體位性低血壓、大小便潴留或失禁、排汗異常等；帕金森綜合征包括少動、強(qiáng)直、震顫、姿勢平衡障礙等癥狀；小腦性共濟(jì)失調(diào)以步態(tài)性共濟(jì)失調(diào)和小腦性構(gòu)音障礙表現(xiàn)最明顯。神經(jīng)影像學(xué)檢查在多系統(tǒng)萎縮的診斷中具有一定參考價值。常規(guī)MRI掃描可見殼核、小腦中腳和腦干萎縮，即T2WI的腦橋“十字征”、殼核“裂隙征”及殼核背外側(cè)低信號，雖然這些信號改變?nèi)狈μ禺愋浴?/span>

多系統(tǒng)萎縮的眼球運動異常表現(xiàn)為早期病程中出現(xiàn)小腦性眼球運動障礙：眼球各向方波急跳、急速掃視時眼球跳動(jerky pursuit)、兩眼迅速掃視呈辨距不良及無法跟上目標(biāo)(dysmetric saccades)，晚期可出現(xiàn)各種眼球震顫(如下視性眼球震顫、凝視眼球震顫、返彈性眼球震顫)、前庭眼反射減弱、視動反射受損等。

多系統(tǒng)萎縮病程進(jìn)展快，平均病程為8-9年，早期出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙的患者預(yù)后不良。目前尚無針對病因的有效治療措施，以針對自主神經(jīng)功能障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征的對癥治療為主。有學(xué)者提出雷沙吉蘭、輔酶Q10可能對神經(jīng)退行性疾病存在潛在的治療作用，目前尚處于早期的研究階段。

Wernicke’s腦病(Wernicke’s encephalopathy)是由于維生素B1缺乏造成的急性或亞急性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性腦病，1881年由Carl Wernicke首先描述，臨床表現(xiàn)為特征性的“三聯(lián)征”，即眼球活動障礙、軀干型共濟(jì)失調(diào)和精神及意識障礙。維生素B1缺乏將使體內(nèi)三羧酸循環(huán)不能順利進(jìn)行，使完全依賴葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP作為能源的大腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙，代之以糖酵解引起腦組織中乳酸堆積和酸中毒，干擾了神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，從而引發(fā)Wernicke’s腦病的癥狀。

Wernicke’s腦病患者腦組織的神經(jīng)病理損害具有高度選擇性及可重復(fù)性，病理損害主要在乳頭體、第三腦室、丘腦中背側(cè)核、中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域、大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、殼核、尾狀核、紅核、小腦齒狀核及皮質(zhì)和中腦頂蓋及下腦橋等。Prensky認(rèn)為這些部位具有較高的糖代謝及氧化代謝率，同時也是維生素B1代謝較快的地方，維生素B1一旦缺乏可使該區(qū)域的神經(jīng)元和內(nèi)皮細(xì)胞的氧化代謝和線粒體功能受損。

Wernicke’s腦病的臨床表現(xiàn)與結(jié)構(gòu)病理損害是相一致的。主要臨床表現(xiàn)為①眼球活動障礙：有水平性和垂直性眼球震顫，雙側(cè)外展肌麻痹造成復(fù)視，當(dāng)外直肌完全麻痹后水平性眼球震顫也隨之消失。晚期病例眼球各向活動均可受累，瞳孔一般不受影響。雙眼有凝視障礙，以雙眼向上凝視障礙最為明顯。也有核間性眼肌癱瘓。偶爾有視網(wǎng)膜出血、眼瞼下垂、視神經(jīng)視盤萎縮。②軀干型共濟(jì)失調(diào)：主要表現(xiàn)為行走時軀體搖晃不穩(wěn)；步態(tài)異常，可有急促小步或跨越步態(tài)。有意向性震顫，指鼻試驗較差，與小腦上蚓部的神經(jīng)元脫失有關(guān)。③精神及意識障礙：常見為情感淡漠、注意力不集中和對周圍環(huán)境不關(guān)心、定向力障礙。急性期可能言語增多，或以反應(yīng)遲鈍和緊張為最早的表現(xiàn)。嗜睡常見，但很少以木僵和昏迷起病。然而，若早期癥狀未被識別和治療，意識障礙就會加重，出現(xiàn)木僵和昏迷，甚至在1周內(nèi)死亡。意識障礙與第三腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)受損波及腦干網(wǎng)狀激活結(jié)構(gòu)有關(guān)。

CT診斷價值不大，檢出陽性率低。MRI對Wernicke’s腦病的診斷有很大幫助，是首選的影像學(xué)檢查手段。MRI T2加權(quán)和FLAIR序列中可發(fā)現(xiàn)與病理一致的損害病灶呈異常高信號影，最常受累的部位是乳頭體、丘腦、第三腦室、第四腦室、中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域、延髓、小腦扁桃體區(qū)。經(jīng)維生素B1長時期治療，MRl上的病灶可以消失。

Wernicke’s腦病是一種內(nèi)科急癥，如不治療，病死率約為50％。及時和早期治療可以完全康復(fù)，確診或懷疑該病時，即應(yīng)迅速給予足量的維生素B1注射。靜脈應(yīng)用效果最佳，其次是肌肉注射，口服效果較差。

中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志  2015年12月第23卷第6期