【疾病相關(guān)知識】

急性心力衰竭系指由于各種原因，心肌收縮力短期內(nèi)明顯降低和（或）心室負荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降甚至喪失排血功能，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力急劇上升，所出現(xiàn)的血循環(huán)急性淤血綜合征。臨床上以左心衰竭較為常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，是臨床上常見的急危重癥之一。

【評估和觀察要點】

1、身體狀況評估：

①生命體征：如呼吸狀況、脈搏快慢、節(jié)律，有無交替脈和血壓降低。               ②意識與精神狀況。

③體位：是否采取半臥位或端坐位。

2、病史評估：

①既往史：了解病人有無冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌  病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。

②過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏史。

③用藥史：了解病人用藥情況。

3、輔助檢查評估：

胸部X線檢查（查看有無肺淤血征）、心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、超聲心動圖檢查（查看射血分數(shù)是否正常）、心房腦肭肽檢測、中心靜脈壓監(jiān)測（6~12cmH2O）、血氣分析、電解質(zhì)。

4、觀察要點：

①生命體征：有無心率增快，突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻率可達30-40次／分，早期一過性血壓升高，繼而血壓持續(xù)下降直至休克。

②癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態(tài)：有無煩躁不安、恐懼；有無咳嗽、咳痰和咯血；有無疲乏、頭暈和心悸、胸悶、呼吸困難、觀察皮膚有無水腫、顏色及溫度的變化：有無面色灰白或發(fā)紺、大汗，皮膚濕冷。 

③尿量：記錄24小時出入量，觀察有無尿量減少。

④心電監(jiān)護：有無房顫等心率失常，血氧：血氣分析、血氧飽和度的變化。

【常見護理問題】

1、氣體交換受損  與肺水腫淤血有關(guān)。

2、體液過多：與靜脈系統(tǒng)淤血、腎灌注不足、排尿減少有關(guān)。

【護理措施】

1、病情觀察  按病情觀察要點觀察并處理。

2、體位  立即協(xié)助病人取端坐或半位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。

3、休息與活動 急性期（一般2-4周）應(yīng)絕對臥床休息，床上大小便，專人留陪。

4、飲食 急性期應(yīng)禁食，病情緩解后給予低鹽低脂飲食，少食多餐，不易過飽。

5、急救護理 ①保持呼吸道通暢：床邊備吸痰器，及時清除呼吸道分泌物，分泌物較多時頭偏向一側(cè)。氧療：開放氣道，立即給予6-8升／分的高流量氧氣吸入，病情嚴重者可給予面罩給氧或正壓通氣治療，以上措施無法提供時可給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。給氧時可加入50%酒精濕化，以減少肺泡內(nèi)的泡沫張力。通過氧療應(yīng)將血氧飽和度維持在95%-98%，②迅速開放兩條靜脈通道，嚴格控制輸液速度。輸液滴數(shù)原則上應(yīng)≦30滴／分，休克搶救情況下除外。

6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用強心、利尿等藥物，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。

①嗎啡：觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。

②快速利尿劑：觀察尿量及生命體征的變化。

③血管擴張劑及升壓藥物：根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg，對原發(fā)性高血壓者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80 mmHg為度、使用硝酸甘油、硝普鈉時要避光，血管活性藥物的使用嚴密觀察血壓的變化，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

④洋地黃制劑：使用時應(yīng)注意稀釋，靜脈推注速度超過5分鐘，并注意心率變化。

7、心律失常的預(yù)防性護理

①評估發(fā)生室性心律失常的危險因素。左心室擴大和左心室射血分數(shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。

②檢出并預(yù)防或消除心律失常發(fā)生的誘因，如應(yīng)用胺碘酮等藥物治療。

③持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī)囑采取急救措施和藥物治療。

④監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。

⑤準備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設(shè)備。

8、便秘的預(yù)防性護理  

①評估排便情況：如排便的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度，平時有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。

②指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富含維生素的食物;適當腹部環(huán)形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑；一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，積極采取措施。

9、心理護理

醫(yī)護人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護理記錄；同時與病人及家屬保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬介紹急性心力衰竭的原因，指導(dǎo)其針對病因和誘因繼續(xù)治療。

2、消除急性心力衰竭的誘因如避免感冒、腹瀉、輸液過快過多等，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。

3、降低新的心臟損害危險性如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重，控制高血壓、糖尿病。

4、低鹽、低脂飲食，忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨，每日攝鹽量少于6g（約1啤酒瓶蓋），提倡食用低脂肪低膽固醇食物，如雞、魚肉、雞鴨蛋的蛋白、豆腐等，不建議食用肥肉、動物內(nèi)臟、魚子、蟹黃等動物性脂肪和高膽固醇食物，同時應(yīng)注意避免暴飲暴食。重度心力衰竭者應(yīng)限制入水量并每日稱體重，及早監(jiān)測病情變化。

5、嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，特別是服用利尿劑時應(yīng)觀察24小時的尿量情況；服用地高辛應(yīng)注意服藥前數(shù)脈搏，應(yīng)≥60次/分并觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如心律失常、惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、黃視、綠視等，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

6、密切觀察病情變化，定期隨訪。

【護理評估】

1．評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。

2．監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。

3．嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心衰、尿量等變化．注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。

4．評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。

【護理措施】

1．囑患者絕對臥床休息3～7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。

2．患者胸痛發(fā)作時禁食，2天內(nèi)進食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。

3．持續(xù)心電監(jiān)測3～7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴密監(jiān)測生命體征每1小時1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。

4．遵醫(yī)囑予氧氣吸人。最初2～3天內(nèi)，問斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為4～6L/min，面罩吸氧流量為6～8L／min。

5．控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內(nèi)注射哌替啶50～100mg。

6．預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。

7．溶栓治療時應(yīng)監(jiān)測出凝血時間，觀察藥物的不良反應(yīng)。

8．行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護理常規(guī)護理。

9．給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。

【健康指導(dǎo)】

1．指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時間洗澡或淋浴等。

2．堅持服藥，定期復(fù)查。

3．指導(dǎo)患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸干油無效時應(yīng)立即護送就醫(yī)。

4．囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死6～8周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度。

【疾病相關(guān)知識】

原發(fā)性高血壓又稱特發(fā)性高血壓是指成人在安靜狀態(tài)下，動脈收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂，以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，即器官重塑為特征的全身性改變。

【評估和觀察要點】

1、健康史：了解有無明顯的家族史及腦卒中,冠心病,糖尿病,高脂血癥或腎臟疾患病史;飲食習(xí)慣(鹽和脂類的攝入量),有無煙酒嗜好,有無長期精神緊張,憂郁和心理應(yīng)激的情況,是否從事注意力高度集中的職業(yè),是否長期受環(huán)境噪聲及不良視覺刺激;注意發(fā)病年齡(40歲以后),是否超重等.

2、身體狀況：評估病人有無高血壓,何時確診為高血壓及血壓升高水平，是否伴有心血管危險因素,靶器官損害及是否合并相關(guān)的臨床疾病及治療情況.

3、觀察要點：（1）血壓的觀察；（2）并發(fā)癥的觀察：有無高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病和高血壓心臟病。

【常見護理問題】

1、舒適的改變  與血壓升高有關(guān)

2、活動無耐力  與頭痛、虛弱有關(guān)

3、知識缺乏   與認知能力限制、缺乏指導(dǎo)有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥  高血壓危象

【護理措施】

1.病情觀察 按病情觀察要點觀察并處理

2.生活護理 合并心、腦、腎損害者應(yīng)多臥床休息，高血壓危重癥應(yīng)絕對臥床休息，減少探視。

3.飲食  限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6克（相當于一啤酒瓶蓋），減少膳食脂肪，補充適量蛋白質(zhì)（牛奶、魚、瘦肉等），多食蔬菜和水果?？刂企w重（體重指數(shù)：體重kg÷身高2 m）男性和女性分別為21-24.5和21-25 ，限制飲酒。

4.急救處理  臥床休息，心電監(jiān)護，吸氧，保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確使用降壓藥物，脫水劑，監(jiān)測血壓。

5.藥物觀察  警惕服降血壓藥后出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，使用噻嗪類或利尿藥時應(yīng)注意補鉀，防止低鉀血癥。用β受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收縮力、心動過緩、低血糖等副作用。血管緊張素酶抑制藥可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等副作用，使用降壓藥如硝普鈉、硝酸甘油等注意避光。

6.預(yù)防并發(fā)癥護理 定期監(jiān)測血壓，嚴密觀察病情變化，按時服藥，一旦發(fā)生高血壓急癥應(yīng)積極搶救。

7.心理護理 加強床邊巡視，給予心理支持。

【健康教育】

1.向患者及家屬講解引起高血壓的因素及機體的危害，鼓勵患者堅持長期的飲食、運動、藥物治療。

2.指導(dǎo)患者堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多食新鮮蔬菜水果，防止便秘。肥胖者控制體重。

3.改變不良生活方式，戒煙限酒，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，保持樂觀情緒。

4.適量運動，若出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急等癥狀應(yīng)就地休息，避免重體力勞動。

5.按時服用降壓藥，不可隨意停藥或更改劑量。