背景介紹

心血管疾病是發(fā)達(dá)國家當(dāng)前的主要死因。臨床上常通過測量低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白膽固醇（非 HDL-C）和載脂蛋白 B（apoB）的水平作為致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白的評(píng)估，而這些脂蛋白也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。他汀類藥物作為降低致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的藥物已有許多年，作為降低 LDLC 的主要藥物，它可以降低心血管事件的發(fā)生率。

盡管他汀是預(yù)防心血管事件最有效的治療藥物，但部分患者仍有額外的治療需求。部分心血管疾病高?；颊咭呀邮茏畲髣┝克『笕源嬖谳^高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。例如，在 PROVE-IT 研究中，強(qiáng)化他汀治療患者仍有較大的心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)，在 2 年的研究中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 22.4%。另一類剩余生命心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加則為患有遺傳疾病的患者，如家族性高膽固醇血癥患者 LDL-C 明顯升高，超過 50% 的此類患者在服用最大劑量的最強(qiáng)效他汀后 LDL-C 仍未能達(dá)標(biāo)。

此外，盡管他汀的一般耐受性良好，但其副作用使得部分患者難以足量服用。有些則根本難以耐受他汀治療，有些患者由于副作用（如肌痛和橫紋肌溶解）則只能接受小劑量治療。美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約 12% 的患者會(huì)中止他汀治療，其中 62% 的患者是由于副作用的原因。

最后，Meta 分析顯示，強(qiáng)化劑量他汀治療會(huì)增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，從而有可能進(jìn)一限制最大劑量他汀的使用?？紤]到上述與他汀治療的諸多重要話題，我們需要能夠安全有效地降脂且預(yù)防心血管疾病的新型治療藥物。

本文中，來自貝勒大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管研究和心臟病學(xué)院的 Razvan T. Dadu 教授和 Christie M. Ballantyne 教授詳細(xì)描述了前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌轉(zhuǎn)化酶 / 可馨型 9（PCSK9）這一新型藥物，在 I 期和 II 期試驗(yàn)中已表現(xiàn)出廣闊的前景，并且大型的 III 期試驗(yàn)也正在評(píng)估對(duì)心血管疾病結(jié)局的影響。相關(guān)全文在線發(fā)表于 6 月 24 日的 Nature Review Cardiology。

1.PCSK9 基因突變的臨床效應(yīng)

2003 年，研究人員在一法國家族中發(fā)現(xiàn)了 PCSK9 的突變基因，這個(gè)基因也成為除 LDLR 和 APOB 之外第三個(gè)與常染色體顯性家族性高膽固醇血癥有關(guān)的基因。PCSK9 cDNA 的大小為 3617bp，編碼 692 個(gè)氨基酸組成的 PCSK9 蛋白。PCSK9 基因的功能獲得性突變可導(dǎo)致常染色體顯性的家族性高膽固醇血癥，使得 LDL 受體水平下降，從而導(dǎo)致 LDL-C 水平的升高。常染色體顯性的家族性高膽固醇血癥與早發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)。

令人感興趣的是，PCSK9 基因喪失突變功能可出現(xiàn)低水平的血漿 LDL-C 和 apoB。多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9 基因變異后出現(xiàn)喪失突變功能與心血管事件的發(fā)生關(guān)系越來越密切。在 ARIC 研究中，PCSK9 基因喪失突變功能可使非裔美國人（雜合子攜帶者降低 28%）和白人（雜合子攜帶者降低 15%）的 LDL-C 水平下降。這些突變同樣與冠脈事件的大幅下降有關(guān)（非裔美國人 HR 0.11, 95% CI 0.02–0.81, P = 0.03；白人 HR 0.50, 95% CI 0.32–0.79, P = 0.003）。

這項(xiàng)研究最重要的發(fā)現(xiàn)是，PCSK9 基因的突變功能喪失可使非裔美國人的 LDL-C 下降 37 mg/dl（100 mg/dL = 2.6 mmol/L），并且可使冠心病的發(fā)生率下降 88%；而在白人中，LDL-C 則下降了 21mg/dl，冠心病發(fā)生率下降了 47%。

這些研究結(jié)果也得到了其它隊(duì)列研究的驗(yàn)證，如哥本哈根心臟研究發(fā)現(xiàn) PCSK9 的功能喪失可使 LDL-C 下降 11-15%，使冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)下降 6-64%。在另一項(xiàng)對(duì)津巴布韋黑人女性的研究中，PCSK9 基因突變頻率為 3.7%，LDL-C 的降幅為 27%。與非裔美國人相比，津巴布韋人群中未發(fā)現(xiàn) Y142X 變體。在一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道中，復(fù)合雜合子 PCSK9 基因兩個(gè)滅活突變患者的 LDL-C 水平為 14mg/dl。

也有研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9 基因突變?cè)诮档凸谛牟★L(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于他汀降低膽固醇所達(dá)到的。相比于使用藥物降低 LDL-C，這種不一致性或許可以用遺傳基因突變引起 LDL-C 持續(xù)終身下降來解釋。另一些流行病學(xué)研究同樣也發(fā)現(xiàn)，PCSK9 基因的無意義突變可明顯降低外周動(dòng)脈疾病和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化（使用頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度評(píng)估）。

因此，人類 PCSK9 基因的遺傳變異使 PCSK9 成為高膽固醇血癥治療和心血管疾病預(yù)防的潛在靶標(biāo)。

2.PCSK9 代謝與他汀

PCSK9 是前蛋白轉(zhuǎn)換酶家族中的一員，前蛋白轉(zhuǎn)換酶在肝臟內(nèi)作為一種不活躍酶原分泌，它包含一個(gè)需要催化活性組成的三價(jià)殘基。日夜變化、空腹?fàn)顟B(tài)（PCSK9 下降）和性別（女性較男性更高）均可影響血液中 PCSK9 的水平。PCSK9 前體在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)經(jīng)過分子內(nèi)自動(dòng)催化分離其 N- 末端代表前肽。當(dāng) PCSK9 分泌后，分離后的 N- 末端前區(qū)與催化區(qū)相連，允許成熟的 PCSK9 蛋白離開內(nèi)質(zhì)網(wǎng)并進(jìn)入分泌途徑。

PCSK9 以磷蛋白質(zhì)在血漿中循環(huán)，除了自身外，目前尚未發(fā)現(xiàn)其作用底物。分泌至細(xì)胞外之后，PCSK9 可以迅速地與周圍的 LDL 受體結(jié)合，并且與受體共同進(jìn)入細(xì)胞，也可直接進(jìn)入循環(huán)。到達(dá)血流之后，PCSK9 可以調(diào)節(jié) LDL 受體在肝臟、腸、腎臟、肺、胰腺及脂肪組織等器官的再循環(huán)。

PCSK9 在細(xì)胞表面的第一表皮生長因子樣區(qū)域與 LDL 受體結(jié)合。PCSK9—LDL 受體復(fù)合體可進(jìn)入內(nèi)涵體或溶酶體降解，從而導(dǎo)致細(xì)胞表面 LDL 受體的下降。PCSK9 的這種生理學(xué)功能導(dǎo)致 PCSK9 的水平與 LDL 受體成負(fù)相關(guān)關(guān)系，這在其它多項(xiàng)研究中都有同樣的發(fā)現(xiàn)。

迄今為止，已有多項(xiàng)研究探討了人類和動(dòng)物中他汀與 PCSK9 代謝和分泌的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可使 PCSK9 的濃度升高 14-47%，存在劑量依賴關(guān)系，并且與他汀治療時(shí)間成正比。他汀類藥物作為 3- 羥基 -3- 甲基戊二酸輔酶 A 還原酶的競爭性抑制劑可降低內(nèi)源性膽固醇合成，反過來會(huì)通固過醇調(diào)節(jié)因子結(jié)合蛋白途徑升高 LDL 受體。

因此，有人猜測沉默 PCSK9 基因或許可以在他汀治療之外進(jìn)一步降低 LDL-C。這一理論首次得到 Berge 及其同事的驗(yàn)證，他們發(fā)現(xiàn)，PCSK9 的錯(cuò)義突變或許可提高他汀的應(yīng)答。這些發(fā)現(xiàn)表明，沉默 PCSK9 基因或許可增強(qiáng)他汀治療的應(yīng)答和 LDL-C 的下降。已有許多治療方案正在研發(fā)和測試阻斷 PSCK9。

3. 臨床前研究

3.1 反義寡核苷酸

最初研究中，抑制 PCSK9 分泌的主要靶標(biāo)為 mRNA，這一過程可以使用反義寡核苷酸（ASOs）達(dá)到—其短小序列可通過小類脂納米粒子的形式靜脈內(nèi)給予。在大鼠實(shí)驗(yàn)中，以 PCSK9 為目標(biāo)的肝臟特異性 siRNA 可使 mRNA 最大沉默 50-60%、血漿 LDL-C 下降 30%。在非人類的靈長動(dòng)物中，給予單劑量 5mg 的藥物可在 72 小時(shí)后使 LDL-C 降低 56-70%，并且可維持 3 周。

3.2 單克隆抗體

研究的最多且在臨床上較先進(jìn)的 PCSK9 抑制劑為單克隆抗體（mAbs）。Chan 及同事于 2009 年首次發(fā)現(xiàn)了中和抗 PCSK9 單克隆抗體，他們發(fā)現(xiàn)人類單克隆抗體中的 mAb1 可以和 PCSk9 中與 LDL 受體相互作用部位的臨近區(qū)域結(jié)合，從而在體外阻止 PCSK9 與 LDL 受體的相互作用。在對(duì)小鼠和非人類靈長動(dòng)物的體內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)，mAb1 可增加肝臟 LDL 受體的表達(dá)并可使 LDL-C 降低約 30%。

mAb1 同樣可降低表達(dá)人類 PCSK9 小鼠的 LDL-C 水平，提示這種抗體或許可以有效地降低人類的 LDL-C 水平。

其它相似的抗體也正在進(jìn)一步研發(fā)，并在猴子中單獨(dú)治療或與他汀聯(lián)合治療。這些研究的結(jié)果與 Chan 及其同事的研究結(jié)果類似，發(fā)現(xiàn)抗 PCSK9 抗體可明顯增加 PCSK9 在血漿中的抗體結(jié)合水平，并且可使 LDL-C 水平明顯下降 20-50%。PCSK9 單克隆抗體聯(lián)合他汀類藥物比單一治療更有效地降低 LDL-C。未發(fā)現(xiàn)小鼠和靈長類動(dòng)物中有明顯的副作用，LDL-C 水平的下降可維持 2 周以上。

經(jīng)過靈長類動(dòng)物的成功實(shí)驗(yàn)后，許多單克隆抗體正在許多 I 期和 II 期試驗(yàn)中進(jìn)一步測試。

4. 臨床研究

4.1  I 期試驗(yàn)

4.1.1 小分子干擾 RNA

在 I 期試驗(yàn)中，F(xiàn)itzgerald 等研究了 siRNA 寡核苷酸 ALN-PCS02。研究中，LDL-C 大于 116mg/dl 的健康志愿者接受一次 siRNA 靜脈注射，并且逐步提高劑量。與安慰劑相比，該藥物可以劑量依賴反應(yīng)的方式快速地降低 PCSK9（平均 68%）和 LDL-C（平均 41%）的水平。觀察到最大劑量 ALN?PCS02 效應(yīng)最強(qiáng)。該藥物似乎是安全的，并且無明顯的主要不良反應(yīng)。

4.1.2 單克隆抗體

許多單克隆抗體正處于 I 期試驗(yàn)中，在包括已發(fā)表 I 期試驗(yàn)中，研究者首先比較了一次靜脈給藥與逐步提高劑量皮下給藥的區(qū)別，然后檢測了逐漸提高劑量對(duì)血脂的影響。未發(fā)現(xiàn)治療組與安慰劑組不良反應(yīng)的發(fā)生率有明顯差異。

Alirocumab（即 SAR236553/REGN727，賽諾菲及 Regeneron 制藥公司合作）在健康志愿者和家族性或非家族性高膽固醇血癥患者中進(jìn)行了試驗(yàn)。在該試驗(yàn)中，家族性高膽固醇血癥患者分別接受單純他汀治療或單純飲食控制。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，皮下逐漸增加劑量給予 alirocumab 可降低他汀治療人群的 LDL-C 水平達(dá) 61%（P <0.001）。反應(yīng)的幅度為劑量依賴關(guān)系。

家族性高膽固醇血癥患者與非家族性高膽固醇血癥患者 LDL-C 水平的下降幅度相似。單純他汀治療或單純飲食控制患者 LDL-C 的降幅同樣無明顯區(qū)別，兩組患者的 apoB 水平較基線期明顯下降了 48%。他汀治療患者的 HDL-C 升高了 18%，甘油三酯的無意義最大降幅為 16%。脂蛋白 a 水平較基線期降低了 27%，但所有劑量間無明顯差異。

Evolocumab（即安進(jìn)公司的 AMG 145）在 56 名健康志愿者和 57 例接受他汀治療患者進(jìn)行了試驗(yàn)。健康志愿者單次給藥后，與安慰劑相比，LDL-C 水平下降了 60%（P <0.0001）。在他汀治療患者中，與安慰劑相比，多種劑量聯(lián)合使 LDL-C 水平下降了 81%（P <0.001），治療結(jié)束后最終下降幅度為 75%（P <0.001）。同樣，與安慰劑相比，Evolocumab 可使健康志愿者和他汀治療患者的的 apoB 分別降低 55%（(P <0.0001）和 59%（(P <0.001）。

該試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，從基線期到最后一次劑量間隔（6 周），evolocumab 可使脂蛋白 a 明顯降低 27-50%。LDL-C 水平的降低與游離 PCSK9 的下降相關(guān)，這種下降在研究隊(duì)列中均表現(xiàn)出快速且持久的特點(diǎn)。LDL-C 降低的幅度和持續(xù)時(shí)間與接受他汀的劑量無明顯關(guān)系。

其它 PCSK9 單克隆抗體的 I 期試驗(yàn)也已經(jīng)完成，如輝瑞公司的 bococizumab（as RN316/PF?04950615）和禮來公司的 LY3015014，但試驗(yàn)的完整報(bào)告并未發(fā)表在同行評(píng)審雜志上。

4.2 II 期試驗(yàn)

PCSK9 單克隆抗體的 II 期試驗(yàn)藥物也有許多。皮下給藥時(shí)間不同的 Alirocumab、bococizumab 和 evolocumab 的降脂效果明顯，并且耐受性良好，安慰劑組與積極治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率無明顯區(qū)別，LY3015014 的 II 期試驗(yàn)正在進(jìn)行。

Alirocumab 的研究劑量為 50 mg、100 mg 或 150 mg 每兩周給藥；200 mg 或 300mg 每 4 周給藥。此藥的測試為額外加用阿托伐他汀治療（10mg 或 20ng 或 40mg，每日一次）高膽固醇血癥患者或 LDL-C 大于 100mg/dl 的患者。第 12 周，兩周給藥組的 LDL-C 下降幅度為 40-72%，表現(xiàn)出劑量依賴關(guān)系；200 mg 或 300mg 每 4 周給藥組 LDL-C 的下降幅度分別為 43% 和 48%。LDL-C 的下降與阿托伐他汀的劑量無明顯關(guān)系。

Alirocumab 對(duì) HDL-C 和甘油三酯的影響較小且不穩(wěn)定，但優(yōu)于安慰劑。在此項(xiàng)試驗(yàn)中，89-100% 接受 alirocumab 治療患者的 LDL-C 達(dá)到小于 100mg/dl 的目標(biāo)。該藥耐受性良好，未見明顯增加不良反應(yīng)的報(bào)告。

Alirocumab 的另一個(gè)研究對(duì)象則為高膽固醇血癥患者和正在接受阿托伐他汀 10mg 治療且 LDL?C>100 mg/dl 的患者。這些患者隨機(jī)分配至以下組中：單純阿托伐他汀 80mg；阿托伐他汀 80mg 聯(lián)合 alirocumab 150mg（每 2 周給藥）；阿托伐他汀 10mg 聯(lián)合 alirocumab 150mg（每 2 周給藥）；

研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀 80mg 聯(lián)合 alirocumab 150mg（每 2 周給藥）組的 LDL-C 降幅最大，隨后則為阿托伐他汀 10mg 聯(lián)合 alirocumab 150mg（每 2 周給藥）組，單純阿托伐他汀 80mg 組患者的 LDL-C 降幅大于其它組。聯(lián)合用藥組的脂蛋白 a 和 apoB 明顯下降。所有接受 alirocumab 治療的兩組患者均達(dá)到 LDL-C<100 mg/dl 的目標(biāo)值，而接受阿托伐他汀聯(lián)合安慰劑的患者只有 52%。兩組接受 alirocumab 治療患者的降脂作用無明顯區(qū)別。

在 alirocumab 的第三項(xiàng)研究中，研究對(duì)象為 77 名接受穩(wěn)定降脂治療（他汀 + 依擇麥布或他汀）且 LDL-C 達(dá)標(biāo)的雜合子家族性高膽固醇血癥患者，到第 12 周，給予 alirocumab 使 LDL-C 濃度最小二乘平均下降 29-68%。apoB 的下降與 LDL-C 一致。與安慰劑相比，基線期至第 12 周脂蛋白 a 的平均百分比無明顯變化趨勢。

該試驗(yàn)中，80% 接受 alirocumab 治療的患者達(dá)到 LDL-C <70 mg/dl 的目標(biāo)值。在隨后的 1 年期開放標(biāo)簽擴(kuò)展試驗(yàn)中， 加用 alirocumab 150mg（每兩周給藥）至先前的 57 名家族性高膽固醇血癥患者后，LDL-C 下降了 57-66%。患者的耐受性良好，依從性大于 90%。1 年隨訪顯示，肌酶或肝酶水平未見明顯升高，最常見的不良反應(yīng)為注射部位的反應(yīng)。

在 LAPLACE–TIMI 研究中，研究者評(píng)估了 evolocumab 的有效性和安全性，劑量分別為 70 mg、105 mg 或 140 mg（每兩周給藥）；或 280 mg、350 mg 或 420 mg（每 4 周給藥），研究對(duì)象為 631 名接受穩(wěn)定劑量他汀（或包含依擇麥布）治療的患者。第 12 周，與安慰劑相比，每兩周給藥的 evolocumab 產(chǎn)生明顯的劑量依賴效應(yīng)，LDL-C 降低了 42-66%，每 4 周給藥 evolocumab 組的 LDL-C 則降低了 42-50%。

LDL-C 的下降多發(fā)生在給藥間隔期，而不是給藥結(jié)束時(shí)，2 周給藥組與 4 周給藥的 LDL-C 在第 1 周就分別降低了 85% 和 70%。apoB 的下降范圍與 LDL-C 相似。Evolocumab 還可明顯降低甘油三酯水平，其不良反應(yīng)與安慰劑無明顯區(qū)別。

在 MENDEL 研究中，研究者比較了 406 名未接受同期降脂治療的高膽固醇血癥患者使用 evolocumab 與依擇麥布或安慰劑的區(qū)別。與安慰劑相比，Evolocumab 的降 LDL-C 效應(yīng)與 LAPLACE–TIMI 試驗(yàn)的幅度相似，最小二乘下降為 37-53%。該試驗(yàn)顯示，evolocumab 在降低 LDL-C 方面明顯優(yōu)于依擇麥布，兩者相差達(dá) 25-37%。同時(shí)，與安慰劑相比，evolocumab 可明顯降低脂蛋白 a 水平達(dá) 11-29%，但對(duì)甘油三酯則無明顯作用。

在 RUTHERFORD 研究中，研究者對(duì) 167 名接受降脂治療（他汀 + 依擇麥布或他?。┑?LDL-C 未達(dá)標(biāo)的雜合子家族性高膽固醇血癥患者進(jìn)行了 evolocumab 的效果評(píng)估。在第 12 周， 350 mg 或 420 mg 的 evolocumab（每 4 周給藥）分別使 70% 和 89% 患者的 LDL-C<100 mg/dl；44% 和 65% 患者的 LDL-C<70 mg/dl。

GAUSS 研究評(píng)估了 evolocumab 的有效性和耐受性，研究者對(duì) 160 名他汀不耐受患者進(jìn)行了研究，患者接受的藥物分別為 evolocumab 280 mg、350 mg 或 420 mg（每 4 周給藥）；evolocumab 420 mg 聯(lián)合依擇麥布 10 mg；單獨(dú)依擇麥布 10mg?；颊咦畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)為肌痛，他們分別是 7 名（7.4%）接受單純 evolocumab、6 名（20%）接受 evolocumab 聯(lián)合依擇麥布與 1 名（3.1%）接受依擇麥布和安慰劑治療的患者。

Evolocumab 降 LDL-C 效果與其它 3 項(xiàng)試驗(yàn)相似，降幅為 41-51%。LDL-C 降幅最大的為接受 evolocumab 420 mg 聯(lián)合依擇麥布 10 mg 治療組。在對(duì) evolocumab 的 4 項(xiàng)研究中，該藥在單獨(dú)治療或聯(lián)合治療中可安全有效地降低 LDL?C、apoB 和脂蛋白 a。此外，一項(xiàng)小型的 Ib 期研究（n=33）發(fā)現(xiàn)，evolocumab 還可降低小 LDL 粒子數(shù)，增加平均 LDL 的粒子體積。

多項(xiàng) II 期試驗(yàn)均對(duì) Bococizumab 進(jìn)行了評(píng)估。部分研究已完成，但全部結(jié)果仍未發(fā)表。在其中的一項(xiàng)研究中，135 名已接受大劑量他汀治療但 LDL-C 平均基線水平為 123 mg/dl 的患者隨機(jī)分配至 4 種靜脈給藥劑量的 bococizumab 組或安慰劑組。

LDL-C 的最大降幅為 3 mg/kg 組和 6 mg/kg 組，分別為 46% 與 56%；在所有接受 3 次給藥的這兩組患者中，患者的基線 LDL-C 均增高，其降幅達(dá) 75%。小部分（5%）患者產(chǎn)生了抗藥性抗體，但藥物有效性并未受到明顯影響。其它一些實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，bococizumab 在第 12 周可明顯降低 LDL-C 達(dá) 53mg/dl。

所有的 II 期試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)，PCSK9 抗體在單一治療或聯(lián)合他汀治療時(shí)均可明顯降低 LDL-C。其降 LDL-C 的有效性存在劑量依賴反應(yīng)，并且不受患者服用他汀或其它降脂治療的影響。

LDL-C 實(shí)現(xiàn)最大降幅在給藥間隔期，4 周給藥的 LDL-C 降幅似乎優(yōu)于 2 周給藥。但這些試驗(yàn)仍缺乏對(duì)心血管結(jié)局影響的數(shù)據(jù)。除大幅降低 LDL-C 的作用外，PCSK9 抑制劑同樣可大幅降低 apoB 水平。大部分試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥物還可明顯降低脂蛋白 a。盡管試驗(yàn)設(shè)計(jì)并未涉及到評(píng)估 PCSK9 對(duì)脂蛋白 a 的作用，而 PCSK9 抗體降低脂蛋白 a 的確切機(jī)制仍然不明確。

考慮到 alirocumab 和 evolcumab 對(duì)脂蛋白 a 的相似降幅（18-33%），這或許與 PCSK9 抑制劑的類屬作用有關(guān)。脂蛋白 a 的降低能否轉(zhuǎn)化為臨床結(jié)局的減少，這還需要未來試驗(yàn)的進(jìn)一步研究。PCSK9 抑制劑對(duì)甘油三酯和 HDL-C 的作用很小且在不同研究中均不同。

盡管 PCSK9 抑制劑可使家族性高膽固醇血癥或非家族性非膽固醇血癥患者的 LDL-C 水平達(dá)標(biāo)，但這些藥物對(duì)心血管結(jié)局的影響仍需進(jìn)一步的研究。II 期試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，在他汀不耐受患者中可良好耐受。

4.3 III 期試驗(yàn)

Alirocumab、evolocumab 和 bococizumab 的 III 期試驗(yàn)正在進(jìn)行，其中 6 項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果已經(jīng)在 2014 年美國心臟病學(xué)會(huì)年度科學(xué)會(huì)議上展示。ODYSSEY MONO 試驗(yàn)顯示，24 周的 alirocumab 治療可使 LDL-C 下降 47%，降幅明顯大于依擇麥布。另 5 項(xiàng)試驗(yàn)則擬進(jìn)一步評(píng)估不同人群對(duì) evolocumab 的長期耐受性和不良反應(yīng)。

IMENDEL?2 試驗(yàn)顯示，12 周的 evolocumab 治療可使未服用他汀患者的 LDL-C 分別下降 56%（140mg，每 2 周一次）和 57%（420mg，每 4 周一次）。2 周給藥與 4 周給藥的降 LDL-C 效應(yīng)相同。GAUSS-2 試驗(yàn)的結(jié)果與之相似，相同劑量的 evolocumab 對(duì)他汀不耐受患者可產(chǎn)生同等持續(xù)效果。MENDEL?2102 和 GAUSS?2103 試驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)，單一 evolocumab 治療優(yōu)于依擇麥布。

DESCARTES?2 是迄今為止隨訪時(shí)間最長（52 周）的一項(xiàng)研究，它納入了 901 名接受最大劑量他汀治療后 LDL?C >75 mg/dl 的非冠心病或冠心病患者。參與者隨機(jī)接受每 4 周一次的 evolocumab 420 mg 或安慰劑治療，除此之外，參與者同時(shí)還分別接受單獨(dú)飲食調(diào)整、阿托伐他汀 10mg+ 飲食調(diào)整、阿托伐他汀 80mg 或阿托伐他汀 80mg+ 依擇麥布 10mg 的基礎(chǔ)治療。

從基線期到第 52 周，evolocumab 使低心血管風(fēng)險(xiǎn)和冠心病患者的 LDL-C 降低了 57%，超過安慰劑。這與 II 期試驗(yàn)中在第 12 周所觀察到的降幅相似。

LAPLACE-2 試驗(yàn)則評(píng)估了中 - 高強(qiáng)度和高強(qiáng)度他汀治療之外 evolocumab 的有效性和耐受性。120mg 的 evolocumab（2 周給藥）或 420mg 的 Evolocumab（4 周給藥）被證明安全有效的。Evolocumab 同時(shí)還可明顯降低脂蛋白 a 和 apoB，升高 HDL-C 的水平。

RUTHERFORD?2 試驗(yàn)證實(shí)，evolocumab 聯(lián)合治療降低雜合子家族性高膽固醇血癥患者的 LDL-C 安全有效，12 周治療可使這部分患者的 LDL-C 降低 56-63%，所有的患者均服用他汀，60% 的患者服用依擇麥布。

他汀類藥物仍是降低 LDL-C 的中流砥柱。但有很大一部分患者不能耐受大劑量的他汀，部分患者甚至不能耐受任何劑量的他汀，部分遺傳性脂質(zhì)異?；蚬谛牟』颊咴诮邮茏畲竽褪軇┝康乃≈委熀?LDL?C、apoB 和脂蛋白 a 仍未能達(dá)標(biāo)。PCSK9 抗體的 II 期試驗(yàn)已經(jīng)在這部分亞組患者中顯示穿前景廣闊的降脂作用和短期耐受性，而這些患者有也可能從 LDL-C 的額外下降中獲益。

由于缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，新版 ACC/AHA 治療膽固醇指南未明確規(guī)定 LDL-C 的目標(biāo)值，且未推薦除他汀藥物之外的降 LDL-C 治療。III 期試驗(yàn)顯示 evolocumab 或許是這部分患者的有效選擇。PCSK9 的這些試驗(yàn)與正在進(jìn)行的 III 期試驗(yàn)，將明確回答接受他汀治療后，LDL-C 仍然升高的高?；颊呓邮茴~外降 LDL-C 是否有益這一問題。

5.PCSK9 抑制劑的副作用

5.1 臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)

在 alirocumab 或 evolocumab 的 II 期試驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)藥物與安慰劑的不良反應(yīng)發(fā)生率有明顯區(qū)別。接受藥物治療的患者未發(fā)現(xiàn)與積極治療相關(guān)的嚴(yán)重或致命不良反應(yīng)。積極治療組最常見的副作用為注射部位的相關(guān)反應(yīng)，如疼痛或局部皮疹（2-9%）、上呼吸道感染（6-10%）、鼻咽炎（4-15%）及輕度的胃腸道并發(fā)癥如腹瀉（4%）或惡心（4-6%）。

所有試驗(yàn)治療結(jié)束后均未檢測到現(xiàn)抗 evolocumab 的抗體。Alirocumab 出現(xiàn)一例過敏反應(yīng)，后予抗組胺藥物后緩解，此外，Alirocumab 還出現(xiàn)一例白細(xì)胞碎裂性血管炎，evolocumab 則未發(fā)現(xiàn)血管炎。積極治療組患者副作用的發(fā)生率與安慰劑無明顯區(qū)別。但由于 II 期試驗(yàn)的參與者較少且持續(xù)時(shí)間不長，還需大型的 III 期試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估 PCSK9 抑制劑和單克隆抗體的安全性，特別是他汀或其它降脂藥中出現(xiàn)的肝臟或肌肉不良反應(yīng)。

關(guān)于 alirocumab 和 evolocumab III 期試驗(yàn)安全性和耐受性的信息已在 ACC2014 科學(xué)會(huì)議上公布。有關(guān) Alirocumab 的 ODYSSEY MONO 試驗(yàn)顯示，注射部位反應(yīng)少見（＜4%），各組間肌肉相關(guān)癥狀的發(fā)生率相似（alirocumab 3.8% VS 3.9% 依擇麥布）。

在 DESCARTES?2 試驗(yàn)中，evolocumab 不良反應(yīng)的發(fā)生率與安慰劑無明顯區(qū)別，最常見的不良反應(yīng)為鼻咽炎、上呼吸道感染、流感和背痛。Evolocumab 組和安慰劑組肌酸激酶升高（超過正常低限 5 倍）的發(fā)生率分別為 1.2% 和 0.3%，兩組肌痛的發(fā)生率分別為 4.0% 和 3.0%。

肌肉相關(guān)不良反應(yīng)的低發(fā)生率使得這類藥物有望替代治療他汀不耐受的患者。GAUSS-2 試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有的患者在納入前均有肌肉相關(guān)的疼痛，從而進(jìn)一步支持上述可能性。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，evolocumab 與依擇麥布出現(xiàn)肌肉相關(guān)不良反應(yīng)分別為 12% 和 23%，但該試驗(yàn)缺乏盲法他汀的對(duì)照，這在將來的研究還需進(jìn)一步研究。

5.2 極低水平 LDL-C 所引起的關(guān)注

PCSK9 單克隆抗體所達(dá)到的降 LDL-C 幅度意味著對(duì)極低水平 LDL-C 安全性的關(guān)注。II 期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示，PCSK9 抗體可使 LDL-C 的水平降低至 18mg/dl，這一水平遠(yuǎn)低于他汀試驗(yàn)中所觀察到的降幅，如 JUPITER 試驗(yàn)，接受瑞舒伐他汀患者的平均 LDL-C 水平為 44mg/dl。

與極低水平 LDL-C 有關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括出血性卒中、神經(jīng)認(rèn)知功能受損、溶血性貧血、激素或維生素缺乏。另一項(xiàng)引起人們的關(guān)注則與 Friedewald 方程在計(jì)算極低水平 LDL-C 的準(zhǔn)確性有關(guān)。Friedewald 方程通常用于計(jì)算 LDL-C 膽固醇的水平，但許多報(bào)告顯示，這一方程在 LDL-C 水平較低時(shí)通常會(huì)造成低估。這一問題不得不仔細(xì)考慮，對(duì) LDL-C 水平較低的患者或許需要直接檢測 LDL-C 濃度作為確認(rèn)測量。

他汀藥物試驗(yàn)的 Meta 分析顯示，他汀治療與顱內(nèi)出血無明顯相關(guān)，但某些研究則發(fā)現(xiàn)膽固醇水平與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)關(guān)系，強(qiáng)化他汀治療可增加卒中患者的顱內(nèi)出血。未發(fā)現(xiàn) PCSK9 對(duì)腦細(xì)胞有直接作用，未觀察到 PCSK9 可直接通過血液屏障。由于體積較大，單克隆抗體不能直接通過血腦屏障。因此 PCSK9 不太可能在大腦達(dá)到藥理學(xué)或臨床有效濃度。

膽固醇是神經(jīng)細(xì)胞的重要組成成分，此外，細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示 PCSK9 參與皮質(zhì)神經(jīng)元再生，因此，由于 PCSK9 和膽固醇的低水平，PCSK9 理論上抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)或許會(huì)引起神經(jīng)病學(xué)上的關(guān)注。多項(xiàng)對(duì)他汀治療患者的獨(dú)立研究報(bào)告提出神經(jīng)病學(xué)不適，但這并未得到臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。除此之外，他汀藥物的 Cochrane 綜述顯示，LDL-C 水平平均下降 22% 與認(rèn)知功能的改善或惡化無關(guān)。

長期給予 PCSK9 抑制劑或許會(huì)出現(xiàn)與低膽固醇水平相關(guān)的另一個(gè)潛在并發(fā)癥—激素缺乏。研究顯示，腎上腺細(xì)胞在極低水平膽固醇下分泌激素減少。在 III-IV 期試驗(yàn)中，將進(jìn)一步評(píng)估 PCSK9 抑制劑降低膽固醇是否會(huì)影響腎上腺功能。

5.3 全身作用

考慮到 PCSK9 不僅在肝臟表達(dá)，同時(shí)也在腸、胰腺和神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)，與 PCSK9 和 LDL 代謝有關(guān)的不良反應(yīng)正逐漸引起人們的關(guān)注。對(duì) Pcsk9-/- 小鼠的研究顯示，PCSK9 或許會(huì)增加內(nèi)臟脂肪、降低糖耐量、易感肝病病毒和改變其它基因表達(dá)，但這些作用均未在人類中的得到證實(shí)。

6. 結(jié)語

總之，從發(fā)現(xiàn)罕見 PCSK9 基因突變改變 LDL 代謝至今不到 10 年，到正在進(jìn)行的 III 期試驗(yàn)，PCSK9 抑制劑已成為一種現(xiàn)有降 LDL-C 藥物之外前景廣闊的治療藥物。PCSK9 抑制劑聯(lián)合他汀治療或單獨(dú)使用可使 LDL-C 降低 40-72%。這種強(qiáng)效的降 LDL-C 效果或許可用于他汀不耐受患者或服用最大劑量他汀后 LDL-C 仍處于較高水平的未達(dá)標(biāo)患者。

迄今為止，人類中還未發(fā)現(xiàn)主要不良反應(yīng)，正在進(jìn)行的 III 期試驗(yàn)將進(jìn)一步提供 PCSK9 抑制劑和單克隆抗體減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)長期安全性和有效性的必要信息。