今天9月1日，是“世界抗痛風日”，說起痛風，全科醫(yī)生腦海中馬上會浮現(xiàn)出一幅熟悉的場景：患者說他半夜痛風突然發(fā)作了，腳趾痛得受不了，走路都走不來，可能是昨晚餐海鮮吃多了點，請求您給他開點藥。

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和生活水平的提高，高尿酸血癥和痛風也越來越常見，痛風已經(jīng)成為全科門診的常見病及多發(fā)病。下面，就讓我們來普及一下高尿酸血癥和痛風的管理及常見的十個誤區(qū)吧！

高尿酸血癥與痛風的定義

    高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹尿酸水平，男性>420 umol/L，女性>360 umol/L。

    痛風：特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病,可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能受損。   

高尿酸血癥與痛風的關系

1、高尿酸血癥 ≠ 痛風

    大多數(shù)高尿酸血癥：并不發(fā)展為痛風，只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積造成損害才出現(xiàn)痛風。

    少部分痛風急性期：血尿酸可在正常范圍。

2、無高尿酸血癥就無痛風

說明高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎。長期高尿酸血癥未得到有效控制，導致尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)內、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，誘因作用引起血尿酸波動就易引發(fā)痛風。

血尿酸水平與痛風發(fā)病率關系如下表：

    以上表明，痛風的發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關。因此控制尿酸做好高尿酸血癥的管理對于預防痛風急性發(fā)作至關重要。

高尿酸血癥的管理

1、控制目標值

無痛風發(fā)作史的患者，血尿酸控制水平<>μmol/L，目的是降低并發(fā)癥風險；有痛風發(fā)作史的患者，血尿酸控制水平<>μmol/L，目的是減少痛風發(fā)作和痛風石溶解縮小。

2、危險因素

包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征，肥胖，吸煙，腎功能異常，心血管疾?。òü谛牟?，腦卒中，心力衰竭）等。

3、控制管理

對于合并危險因素的高尿酸血癥，需同時生活方式干預及藥物治療，并積極治療與血尿酸升高相關的危險因素。

對于不合并危險因素的高尿酸血癥，血尿酸>540μmol/L，需同時生活方式干預及藥物治療。

對于不合并危險因素的高尿酸血癥，血尿酸<>μmol/L，先3-6個月生活方式干預，如未達到尿酸控制目的，則應繼續(xù)生活方式干預及藥物治療。

4、生活方式干預

生活飲食指南

• 飲食中的危險因素和保護因素

——危險因素：高能量、高脂肪、果糖、乙醇、高嘌呤、高Na

——保護因素：維生素C、B族維生素、高K、高Ca、高Mg、植物化合物

• 多運動，保持理想體重，超重或肥胖應減肥

——每月以減輕1公斤體重為宜，以免組織快速分解產(chǎn)生大量嘌呤，引起急性痛風發(fā)作

• 限制嘌呤攝入

• 碳水化合物可促進尿酸排出

——患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等。

• 正確攝取蛋白質

——1公斤體重應攝取0.8克-1克的蛋白質，并以牛奶、雞蛋為主，需限量，牛奶300~500 mL/d，蛋黃每日或隔日一個

• 正確攝取肉類

    ——急性發(fā)作期不吃，緩解期50~100 g/d。煮為宜，肉類應該煮沸后去湯食用，不宜燉、煎、炸、熏、烤

• 少吃脂肪高的食物

——脂肪可減少尿酸排出，痛風并發(fā)高脂血癥者，脂肪攝取應控制在總熱量的20%至25%以內

• 正確食用豆制品

——急性期盡量避免攝入干豆類，緩解期可適量攝入豆制品（豆腐、豆腐干、豆?jié){）：在制作過程中嘌呤含量減少，每天可攝入1杯豆?jié){或2兩豆腐

• 正確食用海產(chǎn)品

——并非所有的海產(chǎn)品都不能吃，可以選擇嘌呤含量少（＜50 mg/100g）的如海參、海蜇皮、海藻食用，禁食嘌呤含量高的鳳尾魚、沙丁魚等

• 正確食用蔬菜

——吃干香菇、紫菜、鮮豆類、金針菇、豆芽、海帶、銀耳、蔥蒜類

• 正確食用水果

——根據(jù)嘌呤含量、果糖含量選擇。不應攝入果干、果脯等含糖量高的水果。應多食富含維生素C的水果如櫻桃

• 正確食用粗糧

——粗糧嘌呤含量稍多，但因痛風病人多伴有代謝綜合征，如果不是在急性發(fā)作期，適當粗細糧搭配更利于控制體重

• 少吃鹽

——每天應該限制在2克至5克內

• 禁酒

  ——酒精使體內乳酸堆積，抑制尿酸排出，禁啤酒，限白酒，可適當飲用紅酒

• 少用強烈刺激的調味品或香料

• 多飲水

——每日飲水量1500ml以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。

• 不宜使用抑制尿酸排出的藥物

——降壓藥（利尿劑，硝苯地平類）、抗結核類藥(如吡嗪酰胺、乙胺丁醇)、抗腫瘤藥(如甲氨蝶呤、環(huán)孢素)、小劑量阿司匹林(＜2 g/日)、β-受體阻滯劑、左旋多巴等。

總之，痛風患者在飲食上應遵循下面三項法則：多吃蔬菜多喝水多運動；少喝湯少吃肉少油鹽；不貪吃不飲酒。

5、藥物治療

推薦用藥：用法用量

    苯溴馬隆 ：口服，成人起始劑量50mg每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用；有腎功能不全時（Ccr<60ml>）推薦劑量為50mg每日一次；應用時須堿化尿液，同時保證每日飲水量1500ml以上。

別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg，每日1～2次，每周可遞增50～100mg，至每日200～300mg，分2～3次服；每2周檢測血和尿尿酸水平，酌情增量，但每日最大量不得大于600mg；肌酐清除率大于20ml/min無需減量；10—20ml/min每日用量0.2g，3—10ml/min時為 0.1g，小于 3ml/min時，每隔 24小時以上給藥 0.1g。

非布司他（新藥）：口服，起始劑量為40 mg，每日一次；如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日一次；肌酐清除率大于30ml/min無需減量；小于30ml/min時，無充足研究數(shù)據(jù)，慎用。

注意：藥物降尿酸起始治療需待急性發(fā)作后至少2周，小劑量開始，逐漸加量，長期甚至終身使用。

痛風急性發(fā)作期的治療

1、生活方式干預：低嘌呤飲食、忌煙酒、盡量減少發(fā)病關節(jié)活動（余同前高尿酸血癥的管理）。

2、堿化尿液：將尿pH維持在6.2-6.9范圍最為適宜。

常用的堿性藥物：碳酸氫鈉片（小蘇打）、枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液、枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。

3、藥物治療：

秋水仙堿：有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg（1片），以后每1－2小時0.5mg-1mg，24小時總量不超過6mg，如出現(xiàn)胃痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道副反應，隨時停藥；盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24h內的痛風急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效，一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳；腎功能不全者應減量使用；毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應。低劑量秋水仙堿對早期痛風發(fā)作的療效與大劑量秋水仙堿相似，且更為安全，目前一般都推薦小劑量，如建議首次秋水仙堿1mg,1h后再用0.5mg,12h以后每天1次或2次，每次0.5mg，直至痛風消退，或者秋水仙堿0.5mg,每天1-2次。

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：可有效緩解急性痛風癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥，在24h內明顯緩解急性痛風癥狀；開始使用足量，癥狀緩解后減量。

糖皮質激素：治療急性痛風有明顯的療效，適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者；單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素；對于多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素，如口服潑尼松20－30mg/d；為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。

注意：急性發(fā)作期，不給予降尿酸藥，已服用降尿酸藥者不予停藥。

痛風處理的十個誤區(qū)

誤區(qū)一：只要關節(jié)不痛，血尿酸水平再高也不用管它

1、如不及時有效的控制高尿酸血癥，將導致痛風性關節(jié)炎的反復發(fā)作，并由急性轉為慢性。

2、高尿酸血癥可導致關節(jié)畸形，蟲蝕樣、斧鑿樣骨缺損或骨折，急性腎衰或尿毒癥等。

3、建議：只要血尿酸水平超過正常值上限，就要到醫(yī)院咨詢；血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L就應考慮相應干預。

誤區(qū)二：治療痛風的藥物，對肝腎毒性大，能不吃，盡量不吃

1、不能片面強調藥物副作用，而忽略疾病本身對機體的損害。

2、長期高尿酸血癥對腎臟、肝臟、心臟等內臟器官持續(xù)慢性損傷不可逆轉，肌體難以修復，最終導致尿毒癥、冠心病、中風等嚴重后果。

誤區(qū)三：運動能減肥，同樣也能降低尿酸

1、不恰當?shù)倪\動會誘發(fā)和加重痛風：劇烈運動后，血液濃縮，尿量減少，通過腎臟排出體外的尿酸量減少；劇烈運動后，乳酸增加，抑制腎臟尿酸排泄；關節(jié)部位的勞累和受傷易誘發(fā)痛風。

2、在選擇運動方式和運動時間時，應盡可能避開關節(jié)容易受累、受傷的運動形式。

3、運動過程中和運動后要及時補充水分，保證充足的尿量，以利于尿酸從腎臟的排出。

誤區(qū)四：通過忌口，就能完全可以把痛風控制住，不必藥物治療

1、高尿酸血癥只是痛風發(fā)病的必要條件，遺傳易感性和免疫因素在痛風發(fā)病過程中發(fā)揮至關重要的作用。

2、血尿酸80%來源于自身新陳代謝，外源性食物進入體內后所產(chǎn)生的尿酸只占20%，飲食控制只能減少外源性尿酸量，對內源性尿酸的產(chǎn)生無任何影響。

3、單純通過飲食限制，難以將尿酸控制在正常水平。

誤區(qū)五：治療過程中，如果痛風發(fā)作越來越頻繁，說明病情加重，治療方法不對

1、部分患者在治療過程中血尿酸水平明顯好轉甚至趨于正常，但痛風發(fā)作卻越來越頻繁，是由于長期高尿酸血癥導致關節(jié)內外大量尿酸鹽晶體的溶解、破碎，誘發(fā)痛風發(fā)作，這種現(xiàn)象稱之為“轉移性痛風”或“二次痛風”。

2、二次痛風從長遠來看，有利于關節(jié)周圍及關節(jié)腔內尿酸鹽晶體的清除，更有利于受累關節(jié)的修復。

3、小劑量秋水仙堿即可預防或控制二次痛風的發(fā)作。

誤區(qū)六：血尿酸降到正常后，不需繼續(xù)服用降尿酸藥物，只要控制飲食就行了

1、腎臟對尿酸的排泄減少（90%的患者）和體內尿酸的合成增加（不到10%的患者）是導致血尿酸水平升高的主要原因。

2、飲食控制只能減少體內尿酸合成的原料，使尿酸合成減少，不能改善腎臟對尿酸的排泄。

3、當血尿酸降至正常后，在醫(yī)生的指導下，逐漸減量，直到找到一個最小維持量，然后長期維持治療。

誤區(qū)七：一旦得了痛風，終生與酒肉無緣，只能吃糠咽菜度日

1、痛風是一種代謝性疾病，能控制，不能根治，因此飲食和運動是痛風患者需要時刻注意的問題。

2、急性期應嚴格控制嘌呤的攝入。

3、緩解期機體對尿酸的耐受能力也有所增強，此時如果尿酸維持在平均值以內，即血尿酸水平應小于300μmol/L,，患者飲食控制可適當放寬，患者可選擇中等嘌呤含量的食品，但不能多吃。

誤區(qū)八：長期服用“消炎鎮(zhèn)痛藥”可以預防痛風發(fā)作

1、長期服用非甾體類消炎藥(消炎痛等)或秋水仙堿預防疼痛，純屬對癥治療，治標不治本，長期使用可能會導致嚴重腎損害。

2、只適用于在急性發(fā)作時短期應用，急性期過后，即應盡快減藥。

誤區(qū)九：急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，打幾天吊瓶就好了

1、痛風急性發(fā)作時，受累關節(jié)迅速出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及功能障礙，病情嚴重者還可出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高，容易被誤診為局部感染性炎癥(如丹毒等)，并給予抗生素治療，這是痛風治療中最常見的誤診誤治。

2、在痛風急性期使用青霉素等抗生素，不僅對控制發(fā)作無效，還可能使血尿酸升高而加重痛風——青霉素和尿酸都需經(jīng)過腎臟排泄，前者對后者的排泄有干擾作用，致使血尿酸升高，從而加劇病情。

誤區(qū)十：秋水仙堿副作用大，痛風急性發(fā)作時，口服幾片蘇打片和別嘌呤醇就行

1、秋水仙堿是治療急性痛風性關節(jié)炎的傳統(tǒng)藥物，也是特效藥物。

2、秋水仙堿的副作用有明顯的劑量依賴性。

3、痛風發(fā)作時，使用時盡量將劑量控制在每日3片（1.5毫克）以內，再輔以其它的消炎鎮(zhèn)痛藥物，同樣會取得單用秋水仙堿的效果，副作用明顯減少。

（作者邵金鋒，工作單位：杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，現(xiàn)在職攻讀全科醫(yī)學專業(yè)碩士學位，導師：浙大一院全科醫(yī)學科 任菁菁主任）