來源：《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》，2015年第15卷第6期

作者：包蕾　張惠敏　閔佳鈺

國醫(yī)大師王琦教授從醫(yī)五十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為痛風(fēng)之病機(jī)為患者自身體質(zhì)偏頗，終致濕熱痰瘀結(jié)聚，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，濁毒停積于筋骨關(guān)節(jié)，而非風(fēng)寒濕邪外襲。倡導(dǎo)運(yùn)用辨體—辨病—辨證相結(jié)合的診療模式治療痛風(fēng)，注重體質(zhì)與疾病、證候之間的內(nèi)在聯(lián)系。以體病相關(guān)和體質(zhì)可調(diào)為理論依據(jù)，因人制宜改善患者的偏頗體質(zhì)；以四妙勇安湯為主方，古方新用，另據(jù)病情靈活加減用藥，祛風(fēng)通絡(luò)，清熱除濕，祛痰化瘀以祛濁毒，臨床效果顯著。

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。痛風(fēng)和高尿酸血癥可并發(fā)腎臟病變，且與其他代謝綜合征有相關(guān)性[2-3]，全球痛風(fēng)患病率約為0.08%[4]。40歲以上的中老年人是痛風(fēng)的高發(fā)群體，并且患病率隨年齡的增加而上升，近年來有年輕化的趨勢，男性患病率高于女性[5]。

其病因和發(fā)病機(jī)制不清，可受地域環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的影響，沿海一帶多發(fā)，廣州地區(qū)痛風(fēng)患病率居全國首位[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采取對癥治療措施，通過飲食或藥物控制血尿酸維持在正常水平。急性期可給予秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥，起效快，但易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，造成皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼以及特殊器官的損害，如排尿困難、神經(jīng)炎、肝功能異常等[7]。王琦教授是第二屆國醫(yī)大師、全國第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作，對內(nèi)傷雜病、男科疾病等具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

對于痛風(fēng)一病，王琦教授診療思路與方法獨(dú)特，臨床療效顯著，筆者師從王琦教授，跟診學(xué)習(xí)，收益良多，現(xiàn)將王琦教授治療痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

（一）體質(zhì)偏頗為本

痛風(fēng)作為病名最早出現(xiàn)于朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)》，但其含義與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)不同。在眾多古代文獻(xiàn)中，將風(fēng)寒濕熱瘀等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，引起的關(guān)節(jié)肌肉疼痛均歸為痹癥，又有歷節(jié)、筋攣等稱謂?！蹲C因脈治·痹癥論》中有道：“痹者，閉也。經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，故名曰閉。”而痛風(fēng)屬熱痹范疇。關(guān)于熱痹，在《內(nèi)經(jīng)》中早有論述：“厥陰有余病陰痹，不足病熱痹?！薄捌錈嵴?，陽氣多，陰氣少，病氣盛，陽遭陰，故為痹熱”。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸屈不利，紅腫熱痛等。

王琦教授[8]認(rèn)為體質(zhì)是機(jī)體的固有特質(zhì)，是百病滋生和發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，應(yīng)從體病相關(guān)的角度去認(rèn)識疾病。如徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》中所述“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也”。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體正氣的旺盛與否取決于其體質(zhì)狀態(tài)。

痛風(fēng)患者由于先天稟賦和后天環(huán)境等因素的影響，機(jī)體存在陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，從而導(dǎo)致體質(zhì)偏頗。痰濕體質(zhì)，濕熱體質(zhì)，血瘀體質(zhì)為痛風(fēng)的高發(fā)體質(zhì)，以痰濕體質(zhì)最為多見，余者次之。諸多流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[9-10]也印證了這一觀點(diǎn)。其余幾種體質(zhì)也可發(fā)生痛風(fēng)，但所占比例較少。痰濕體質(zhì)是8種偏頗體質(zhì)中的一種，因體內(nèi)津液運(yùn)化失司，痰濕凝聚而形成，主要特征為黏滯重濁。究其根本，則為脾胃功能失常，對水液以及水谷精微的運(yùn)化能力減弱，進(jìn)而津液輸布異常，停積于體內(nèi)，水飲痰濕漸生。長此以往，痰濕凝聚，阻遏氣機(jī)，困阻清陽，則脾濕更甚，周而復(fù)始，終成痰濕之體。因其水液代謝障礙，機(jī)體產(chǎn)生的尿酸無法正常排出，沉積在肢體關(guān)節(jié)處，形成痛風(fēng)，表現(xiàn)為水液泛溢四肢，骨節(jié)腫脹、胸脘痞悶、足腫面浮等。

《張氏醫(yī)通·卷六·痛風(fēng)歷節(jié)》有云：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕痰飲流注。”此外，痰濕體質(zhì)人群多嗜食肥甘厚味，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚、燒烤等，這些食物大多含有嘌呤成分，為外源性尿酸的重要來源，在一定程度上可促使痛風(fēng)的發(fā)生。與此同時(shí)，過食肥甘厚膩又可加劇體內(nèi)痰濕的堆積，使得痰濕體質(zhì)偏頗更甚。濕熱體質(zhì)是以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要表現(xiàn)的一種體質(zhì)狀態(tài)。由于先天稟賦及后天飲酒過多、嗜食辛辣食物等因素，導(dǎo)致機(jī)體濕熱蘊(yùn)結(jié)而形成?！度f病回春·卷五·痛風(fēng)》中提到“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕”。濕熱結(jié)聚于體內(nèi)，灼傷脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，而易發(fā)痛風(fēng)。

（二）濕熱痰瘀交阻為標(biāo)，然非風(fēng)寒濕邪之過

王琦教授認(rèn)為，痛風(fēng)的病機(jī)為患者自身存在體質(zhì)偏頗，濕、熱、痰、瘀交阻，經(jīng)脈不通，而非風(fēng)寒濕邪外襲機(jī)體，這與現(xiàn)在許多醫(yī)家的觀點(diǎn)不同。奚九一教授認(rèn)為本病病機(jī)為先天稟賦或年高腎氣不足致使膀胱的氣化功能減弱，排瀉濕濁量少速緩，日久困脾，脾失健運(yùn)，腎失蒸騰，濕濁內(nèi)生[11]。鄧運(yùn)明教授認(rèn)為痛風(fēng)以脾胃失和，濕熱痹阻為主要病機(jī)，慣用健脾和胃，清熱利濕之法治療本病[12]。

牟淑敏教授治療本病主張據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期辨證治療，將其分為濕熱壅盛型、陽虛寒凝型、脾虛濕盛型、肝腎虧虛型[13]。王琦教授指出無論痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)亦或血瘀等體質(zhì)的痛風(fēng)患者，發(fā)病之初或因濕阻，或因熱結(jié)，或因血瘀，然日久濕與熱結(jié)，熱與血結(jié)，循環(huán)往復(fù)，必成濕熱痰瘀結(jié)聚之勢，阻礙氣血運(yùn)行，濁毒留聚筋骨關(guān)節(jié)，而有紅腫熱痛，伸屈不利的表現(xiàn)。

（一）調(diào)體治療貫穿始終

王琦教授治病遵循辨體—辨病—辨證三辨合參的原則，認(rèn)為治病當(dāng)先治本，根據(jù)體質(zhì)具有可調(diào)性，通過使用藥物、精神調(diào)攝等方法可以調(diào)整體質(zhì)偏頗，改善體質(zhì)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體正氣和抗御外邪的能力。故針對每一個(gè)痛風(fēng)患者，必先辨其體質(zhì)，根據(jù)患者各自的體質(zhì)特點(diǎn)加減用藥。痛風(fēng)分為發(fā)作期和緩解期。在發(fā)作期，用藥針對疾病本身，以清熱利濕活血化瘀泄?jié)岬乃幬餅橹?，同時(shí)予以調(diào)體方劑；在緩解期，則以調(diào)理偏頗體質(zhì)為主，改善體質(zhì)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體御邪能力。

針對不同體質(zhì)的痛風(fēng)患者，遣方用藥也不盡相同。對于痰濕體質(zhì)者，予以自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方“益氣健運(yùn)湯”治療，主要組成為山楂、荷葉、海藻、昆布、蒲黃、黃芪等藥物，以健脾益氣、化痰消脂，除濕化濁；濕熱體質(zhì)者治療當(dāng)清熱瀉火，分消濕濁，常用薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陳等藥物；血瘀者多用桃仁、生地黃、赤芍、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀通絡(luò)。其余幾種體質(zhì)發(fā)作痛風(fēng)少見，氣虛者以黃芪、白術(shù)、黨參等益氣健脾；陰虛者應(yīng)加熟地黃、山茱萸、麥冬、玉竹、百合等滋陰清熱；陽虛者應(yīng)加附子、肉桂、干姜等溫補(bǔ)元陽；氣郁者應(yīng)加柴胡、香附、陳皮、枳殼、川芎以疏肝行氣；特稟質(zhì)應(yīng)予烏梅、防風(fēng)、蟬蛻、靈芝等益氣固表，涼血消風(fēng)。

（二）主病主方

王琦教授認(rèn)為一病必有主方，一方必有主藥，在臨床上常以主病主方的思想來治療疾病，王琦教授善用四妙勇安湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，四妙勇安湯首見于華佗的《神醫(yī)秘傳》，是治療熱毒脫疽的名方，王教授古方新用，取異病同治之意，方中重用金銀花為君，清熱解毒。玄參涼血解毒，瀉火滋陰，兩藥合用則既可清氣分之邪熱，又瀉血分熱毒，有氣血雙清之效。當(dāng)歸以養(yǎng)血活血散瘀，可養(yǎng)陰血以濡四末，兼潤腸通便；甘草和中，清解百毒，緩急止痛。四藥合用則有散瘀止痛，清熱解毒，活血之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示此方有抗炎解毒、抑制血細(xì)胞凝聚、擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)的作用[14]

（三）遣方用藥靈活，參考中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果

王琦教授遣方用藥靈活，除主方四妙勇安湯外，另根據(jù)病情對主方進(jìn)行加減。常用藥物有威靈仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金櫻子等。

與此同時(shí)，王琦教授用藥注重參考中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果。如土茯苓可清熱利濕，活絡(luò)除痹，通利關(guān)節(jié)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其鎮(zhèn)痛作用良好，可有效改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀[15]；生薏苡仁淡滲利濕，清熱消腫，可促進(jìn)尿酸的排出[16]；金櫻子可抑菌、消炎，改善腎功能，降低尿蛋白[17]，在《本草新編》中記載其有開尿竅以利水的功效；防己利水消腫，其有效成分鹽酸青藤堿可抗變態(tài)反應(yīng)及抗炎[18]；姜黃行氣活血、通經(jīng)、止痛，有研究顯示姜黃有降血脂、降尿酸、及抗炎殺菌等作用[19]；威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)，且可通過抑制JAK2/STAT3通路起到抗炎消菌、鎮(zhèn)痛的作用[20]。

患者，男，43歲，2012年12月19日因右側(cè)腳趾骨節(jié)灼熱疼痛前來就診?；颊咦?012年1月開始出現(xiàn)右側(cè)腳趾骨節(jié)疼痛、紅腫、灼熱的癥狀，查血尿酸688 μmol/L，約每月發(fā)作1～2次。未曾服藥治療。

其面色暗，額頭面部出油多，易生粉刺痤瘡，脫發(fā)，體形肥胖，腹部肥滿松軟，身重不爽。夜間睡眠時(shí)打鼾，痰多，胸悶，口微干，有口臭，噯氣。納可，寐差，醒后疲乏，精神萎靡。大便黏滯不爽，小便黃?；颊呋加懈咧Y，中度脂肪肝，喜飲酒。舌淡胖，苔黃膩，脈沉滑。

王琦教授辨其體質(zhì)類型為：痰濕體質(zhì)兼夾濕熱體質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證。證型：熱痹。治療：應(yīng)辨體—辨病—辨證合參，故予健脾利濕，化痰泄?jié)嵋哉{(diào)整體質(zhì)偏頗；同時(shí)針對疾病本身治以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，用

處方：黃芪20 g、制蒼術(shù)20 g、生蒲黃包煎10 g、生薏苡仁20 g、生山楂30 g、赤小豆20 g、忍冬藤30 g、萆薢20 g、土茯苓20 g、晚蠶砂包煎15 g，30劑，每天1劑，水煎服。

按因患者處于緩解期，故以調(diào)理體質(zhì)偏頗為主，稍佐以針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物。患者體胖，面色晦暗，額頭出油多，腹部肥滿，夜間睡眠時(shí)打鼾，痰多，苔白膩，脈滑，是典型的痰濕體質(zhì)，此外患者又有大便黏滯不爽，易生粉刺痤瘡，苔黃膩，可認(rèn)為兼夾濕熱體質(zhì)，王琦教授使用自創(chuàng)方藥益氣健運(yùn)湯以益氣溫陽，化痰祛濕，活血祛瘀之法調(diào)整患者體質(zhì)偏頗，痰濕體質(zhì)源于氣虛陽弱，脾濕運(yùn)化失常而水濕內(nèi)停，進(jìn)而痰濕夾瘀，方中制蒼術(shù)可解濕郁、消痰水；生山楂合生蒲黃以活血祛瘀，黃芪益氣健脾，生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水滲濕；另加萆薢、土茯苓、晚蠶砂清熱利濕祛濁。

2013年1月23日二診：血尿酸540 μmol/L，服藥期間共疼痛1次，疼痛程度較之前減輕，精神漸振，噯氣減輕。患者查有甲狀腺結(jié)節(jié)。

處方：一診方加夏枯草20 g、蒲公英30 g、皂角刺20 g，30劑，水煎服，每天1劑。

按因患者服用前方后，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，噯氣減輕，且血尿酸降低，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)疼痛癥狀減輕，故治依前法。因患有甲狀腺結(jié)節(jié)，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三藥以清熱解毒，消腫散結(jié)。

2013年3月20日三診：血尿酸433 μmol/L。體重減輕，咳痰減少，舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑。

處方：第二診方加金銀花20 g、當(dāng)歸15 g、玄參20 g、金錢草30 g、金櫻子20 g、昆布20 g、海藻20 g、炮甲粉沖服3 g，30劑，水煎服，每天1劑。

按患者體重減輕，咳痰減少，痰濕體質(zhì)已得到改善，故此次處方主要針對痛風(fēng)疾病本身，予以四妙勇安湯加減，以清熱解毒、活血、散瘀止痛，加金錢草清熱利濕，金櫻子開尿竅以利尿酸排出；除原調(diào)體方藥外，另予昆布、海藻化痰軟堅(jiān)以助調(diào)體；針對甲狀腺結(jié)節(jié)加入炮山甲活血散結(jié)、消腫潰堅(jiān)。

2013年4月26日四診：兩次查血尿酸分別為410 μmol/L、390 μmol/L，痛風(fēng)未發(fā)作，病愈。血脂明顯改善，體重減少10 kg。故用調(diào)體方繼續(xù)調(diào)體，以期患者得以陰平陽秘，體質(zhì)平和。后定期隨訪，兩年來未再發(fā)作。

痛風(fēng)作為一種難治療，易復(fù)發(fā)的臨床常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康，通過詳述王琦教授治療該病經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，對于該病，防勝于治?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“上工救其萌芽……下工救其已敗?！敝嗅t(yī)“治未病”包括未病先防和既病防變兩個(gè)方面。即在未病階段和無癥狀高尿酸血癥期，進(jìn)行體質(zhì)類型辨識，針對好發(fā)體質(zhì)人群，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可通過飲食，鍛煉，精神調(diào)攝以及藥物治療等方式調(diào)整體質(zhì)偏頗，糾正陰陽失衡，消除痛風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)，從而有效預(yù)防該病的發(fā)生。對于已病防變和愈后復(fù)發(fā)，應(yīng)在治療過程中關(guān)注體質(zhì)因素對疾病的影響，將調(diào)理自身體質(zhì)偏頗這一理念貫穿始終，因人制宜?！?/span>