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目前對于直腸癌的治療主要是手術(shù)切除癌變組織，但是對于低位直腸癌，往往因為保肛失敗而不得不永久性造口。顧名思義，造口術(shù)是通過手術(shù)方式在腹壁上建立一個身體排泄廢物的開口。接受該手術(shù)的患者必須在造口處佩戴特殊的裝置（造口袋）用于收集排泄物。這不但改變了身體正常排泄廢物的方式，而且對患者來講，這也對生活產(chǎn)生了巨大的不便。 近期來自國外的一些學(xué)者提出了「觀察等待」療法這一全新的理念，這一理念完全顛覆了目前對于惡性腫瘤治療指南的認(rèn)知。目前許多學(xué)者對于這一全新理念爭論不休，來自英國的 Dattani 為此提出了自己的看法，最終其觀點發(fā)表在 British Journal Of Surgery 上。 什么是觀察等待療法？ 受試者均接受了術(shù)前放化療，其中未獲得完全緩解的患者進行手術(shù)切除，得到完全緩解的患者則進行觀察等待療法，即：
正方觀點 是什么促使觀察等待療法的出現(xiàn)？支持方觀點如何？ 1. 對于直腸癌放療來講，獲得完全緩解不足為奇。 早在 1914 年，Charters Symonds 就報到了一個可肛診到的低位直腸癌患者對鐳放射有應(yīng)答，在進行了連續(xù) 5 天的放療后，該患者包括眼睛和手指癥狀均消失不見，最終這個患者因為發(fā)展為直腸纖維化最終接受結(jié)腸造瘺。幾個月后，該患病的直腸被切除，但此時病理學(xué)卻發(fā)現(xiàn)在切除的組織中并未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。 2. 非手術(shù)療法的出現(xiàn)無論對于醫(yī)生還是對于患者，都是極具吸引力的，尤其在目前患者高齡化、虛弱患者以及多個合并癥的患者比例增多的情況下，非手術(shù)治療顯得格外令人關(guān)注。 3. 觀察等待療法雖然一直備受爭議，但是在直腸癌在過去十年中，受試者通過新輔助放化療（CRT）可以獲得完全緩解。持續(xù)的臨床觀察、內(nèi)鏡技術(shù)檢查以及放射學(xué)檢查可以協(xié)助受試者避免外科手術(shù)治療。這個結(jié)論對于那些需要經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除腫瘤（APE）的患者來講是一個好消息，因為這樣可以避免永久性造口。 4. 與此同時，對于那些需要恢復(fù)性低位前切除的患者來講期望與等待療法無疑是最為合適的，因為在 CRT 后，低位吻合將大大增加圍手術(shù)期風(fēng)險，特別是漏、以及 CRT 聯(lián)合低位結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合所帶來的功能不良。受益于觀察等待療法這些不良結(jié)局也許可以被克服。 5. 雖然隨后證實了直腸腺癌對于放療不敏感，但是在不考慮改善生存率的情況下，通過新輔助放療，在縮小原發(fā)腫瘤尺寸、提高可操作性和局部復(fù)發(fā)率方面，其優(yōu)點顯而易見。目前建議在精確的臨床和放射學(xué)分期基礎(chǔ)上，對于中高直腸癌風(fēng)險的患者，支持新輔助放療或化療。 6. 新輔助 CRT 不推薦一開始就對患者進行外科根治性手術(shù)治療，它認(rèn)為以完全緩解作為作為生物學(xué)指標(biāo)去評估良好預(yù)后更為合理。 7. 觀察等待療法的一個核心問題是精確的應(yīng)答程度。 在高強度隨訪策略支持下，Maas 和他的同事們結(jié)合直腸觸診、管腔評估以及影像手段，預(yù)測高達(dá) 98% 的患者可以獲得完全應(yīng)答。在長期隨訪中，盡管 90% 的患者在完全應(yīng)答后的第一個三年里，發(fā)現(xiàn)了管腔再發(fā)腫瘤，但是通過觀察與期望療法，可以將腫瘤再發(fā)的時間推遲到 5 年甚至以上。 反方觀點 很多學(xué)者對待觀察等待療法持懷疑態(tài)度，比如新輔助 CRT 完全應(yīng)答的比例？是否新輔助 CRT 在患者方面應(yīng)該有選擇型？是否這個策略是相對安全的？ 1. 在經(jīng)過過去十年的長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，單一使用放療作為新輔助治療會加劇功能障礙、增加發(fā)病率以及增加二次癌癥風(fēng)險。 2. 許多批評觀點認(rèn)為，腫瘤位置很可能起著關(guān)鍵角色。比如較低位置的直腸腫瘤也許意味著更好的應(yīng)答，這是因為相比較高位直腸腫瘤，低位直腸腫瘤會出現(xiàn)更多的癥狀，從而低位直腸腫瘤發(fā)現(xiàn)較早。此外，相比較中高位直腸腫瘤，低位直腸腫瘤靶向放療更為精確。 3. 適合觀察等待療法的患者人數(shù)相對較少，并且很多入選患者沒有獲得完全應(yīng)答（在兩個隊列研究中僅有 10% 的人獲得完全應(yīng)答）。 4. 所有支持觀察等待療法的政策建議在起初的 1～2 年里，每三個月聯(lián)合臨床、內(nèi)鏡以及放射影像學(xué)（包括 PET-CT）等手段對患者進行評估，之后頻率遞減。這個密集的、高頻的長期監(jiān)測會對患者長期的依從性、醫(yī)療資源以及費用方面產(chǎn)生不良影響 5. 精確識別最可能獲得完全應(yīng)答而不需要外科手術(shù)治療切除病灶的患者任然是一個核心問題。 在一些隊列研究報告中，報道了臨床分期為 T1 和 T2 的直腸癌，在直腸切除后各自僅有 58% 和 28% 獲得了 ypT0N0（病理完全緩解率）。在這種情況下的早期癌癥，為了誘導(dǎo)完全緩解而使用大劑量的放療，這樣的過度治療將會把患者長期暴露于毒性環(huán)境或腸功能障礙的環(huán)境中，特別是對于一些 CRT 應(yīng)答失敗而不得不考率手術(shù)外科治療的患者。 作者總結(jié) 1. 對于觀察等待療法的探索我們還有很長的路要走，但是即使是懷疑論者也應(yīng)該承認(rèn)，受益于新輔助 CRT，病理確定可以發(fā)現(xiàn)許多患者在臨床、放射影像學(xué)以及內(nèi)鏡學(xué)方面將獲得完全應(yīng)答。 2. 與此同時，在新輔助 CRT 之后以及主要手術(shù)操作之前，患者應(yīng)該被通知在切除的樣本組織中可能找不到癌癥組織。而對于那些手術(shù)操作前已經(jīng)明顯完全應(yīng)答的患者，許多患者希望推遲或者避免手術(shù)操作，對于這些患者，在進行主要的手術(shù)操作之前，應(yīng)該避免手術(shù)。 編輯：李娜
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