骨質(zhì)疏松已成為重大的公共健康問題。近來，意大利骨質(zhì)疏松、骨礦物質(zhì)代謝和骨疾病協(xié)會(huì)（SIOMMMS）重新修訂了原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷、風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防和治療指南，該指南于 2016 年在線發(fā)表于 Reumatismo 雜志上。本文對其中的診斷部分進(jìn)行編譯整理，內(nèi)容如下。

骨質(zhì)疏松癥的診斷

1.  骨密度測定

骨量的測量有多種，骨密度（BMD）測定不僅可以準(zhǔn)確測量骨量，還是預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法。雙能 X 線吸收法 (DXA) 是 WHO 推薦的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但對骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于絕經(jīng)前的女性及年齡＜50 周歲的男性。

骨密度測定中，SD 代表正常青年人平均峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)值，1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即 1SD；T 值是將所檢查到的 BMD 值與正常年輕人群的 BMD 值相比，以得出高出（+）或低于（-）年輕人的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）數(shù)，是診斷骨質(zhì)疏松最有意義的數(shù)值；Z 值是將檢查所測得的 BMD 與正常同齡人群的 BMD 相比較而得出的值，雖然 Z 值對診斷骨質(zhì)疏松的意義不大，但可以骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度。

表 1 骨密度測量中的 T 值及 Z 值

①   BMD 測定方法

到目前為止，DXA 是 WHO 推薦的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，也可預(yù)測骨質(zhì)疏松癥患者骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。下表總結(jié)了 DXA 與超聲技術(shù)在預(yù)測人體各部位骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的不同，所得值代表每下降 1 個(gè) SD 所增加的相對危險(xiǎn)度（表 2）：

②  雙能 X 線測量骨密度的建議

中心 DXA 測量推薦測量部位為腰椎（L1-L4）和股骨近端：

a.  腰椎：

i) 應(yīng)排除脊柱的的其它結(jié)構(gòu)異常，如：骨折、局灶性病變或其它異常；ii) 若被測脊椎 T 值得分比相鄰脊柱 T 值高 1.0 也應(yīng)排除；iii) 為保證檢測的精準(zhǔn)性，檢測時(shí)應(yīng)包括少數(shù)人的第二腰椎（L2）。   

b.  股骨近端：

股骨頸和髖關(guān)節(jié)全部都應(yīng)做 BMD 檢測，并評估其最低值。對于骨質(zhì)疏松癥的診斷不僅依賴于檢測結(jié)果，還需考慮患者臨床特征。當(dāng)患者出現(xiàn)下述情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行外周骨 BMD 測量：i) 患者腰椎和/或髖部不便做 BMD 檢測或檢測值不準(zhǔn)確；ii) 嚴(yán)重肥胖患者；iii) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。

③  定量計(jì)算機(jī)體層掃描（QCT）

QCT 可測量脊柱和髖關(guān)節(jié)整體或局部的體積 BMD 值（g/cm³），同時(shí)還可分別檢測骨小梁及皮質(zhì)骨的 BMD 值。

④ 定量超聲（QUS）

QUS 通過同時(shí)提供兩個(gè)參數(shù)（速度和衰減程度）間接反映骨量以及骨骼的結(jié)構(gòu)完整性。主要用于兩個(gè)部位的測量：趾骨和足跟。其缺點(diǎn)在于不能直接測量 BMD。

⑤  隨訪

隨訪過程中對患者持續(xù)測量 BMD 不僅有益于檢測療效還可以鑒別患者骨質(zhì)快速流失的部位。據(jù)統(tǒng)計(jì)：絕經(jīng)后女性每年骨質(zhì)流失率約 0.5%-2%。隨訪通常應(yīng)在 1.5-2 年后再進(jìn)行，不宜早于 1 年。

表 3 各部位 BMD 隨訪時(shí)間（不宜短于一年）

⑥  BMD 檢測適應(yīng)證

i) 年齡 ≥ 65 周歲女性以及年齡 ≥ 70 周歲男性；

ii) 待檢測者若存在骨折既往史，X 線結(jié)果顯示存在骨質(zhì)疏松或存在骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因子（服用導(dǎo)致骨質(zhì)流失的藥物或存在與骨質(zhì)疏松相關(guān)的情況）；

iii) 絕經(jīng)后女性或年齡＞60 周歲男性且伴有骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因子（如：女性 45 周歲以前絕經(jīng)，或更年期閉經(jīng)＞6 個(gè)月，鈣攝入不足或存在維生素 D 缺乏的危險(xiǎn)因素，長期不運(yùn)動(dòng)，吸煙，酗酒，體瘦，存在骨折或骨質(zhì)疏松癥家族史）。

2.  脊柱骨折的診斷

非創(chuàng)傷性椎體骨折可獨(dú)立于 BMD 反應(yīng)骨骼脆性。由于絕大多數(shù)脊柱骨折無嚴(yán)重癥狀因此影像學(xué)檢查是唯一診斷方法。

椎體骨折定義：當(dāng)椎體高度減少 20% 則定義為椎體骨折。該定義方法為半定量（SQ）法，即：根據(jù)對椎體的初次檢查時(shí)所得到的影像學(xué)結(jié)果與之后的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對比，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果分為骨質(zhì)疏松性骨折輕、中、重度。

上述椎體的形態(tài)學(xué)結(jié)果可通過 X 線或 DXA 方法得到，再通過脊柱骨折評估（VFA）程序軟件對其進(jìn)行評估。當(dāng)骨折高度懷疑是由骨質(zhì)疏松外的其它因素所引起時(shí)，VFA 應(yīng)輔助其它傳統(tǒng)放射學(xué)技術(shù)（CT 或 MRI）或二級(jí)檢測。

表 4 各類影像學(xué)技術(shù)在診斷脊柱骨折時(shí)的敏感性、特異性以及臨床證據(jù)水平

①   脊柱骨折檢查的適應(yīng)證

傳統(tǒng)脊柱 X 線或 VFA 適應(yīng)證：

-  存在提示骨折的癥狀：現(xiàn)階段或過去存強(qiáng)烈的背部疼痛，且隨著站立的時(shí)長而加重。

-  出現(xiàn)下述癥狀：i) 年齡>70 周歲的所有女性以及年齡>80 周歲的男性；ii) 年齡在 65-69 周歲之間所有女性及年齡在 70-79 周歲之間的所有男性，且 T 值<-1.5；iii) 絕經(jīng)后女性和年齡="" ≥="" 50="">

·    既往有骨折史

·    身高與年輕時(shí)相比降低>4 cm 或與最近一次測量時(shí)降低>2 cm

·    光密度值顯著降低（T 值<>

·    潑尼松激素治療>5 mg/d 或治療時(shí)長>3 月

·    合并有增加椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的其它疾病

②   其它檢測方法

當(dāng)患者脊柱出現(xiàn)多處骨折時(shí)，建議做脊柱 MRI。脊柱 CT 可為骨折的脊柱提供其各成分詳細(xì)信息。

3. 生化診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查作為對骨質(zhì)疏松癥診斷的補(bǔ)充，起到重要的作用：i) 有助于骨質(zhì)疏松與其他特征與其相似的其他代謝性骨病的鑒別診斷；ii) 有助于確定骨質(zhì)疏松癥的潛在病因，為骨質(zhì)疏松提供二級(jí)診斷方法及必要的治療措施。

正常情況下，骨質(zhì)疏松癥一級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢查就可排除其他疾病，當(dāng)懷疑有其他臨床疾病時(shí)，進(jìn)行二級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢查。

表 5 實(shí)驗(yàn)室一級(jí)和二級(jí)檢查

4. 男性骨質(zhì)疏松癥

男性骨質(zhì)疏松癥同樣是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題。接近 20% 髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生于男性，男性脊柱骨折發(fā)生率約是女性的近一半，但其死亡率相比女性更高。由于男性骨質(zhì)疏松通常由繼發(fā)性疾病引起，因此傳統(tǒng)檢查方式不能達(dá)到很好檢出效果。最常見的繼發(fā)性疾病包括：性腺功能減退癥、酗酒、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、吸收不良以及糖皮質(zhì)激素的使用等。

表 6 男性骨質(zhì)疏松癥患者骨折風(fēng)險(xiǎn)評估、診斷及隨訪的證據(jù)水平

一般建議

①  男性骨質(zhì)疏松癥通常是繼發(fā)性的，因此應(yīng)當(dāng)排除與骨質(zhì)疏松相關(guān)的條件或疾病。

②  男性患者做 BMD 檢測需至少出現(xiàn)一個(gè)主要危險(xiǎn)因子，或年齡大于 50 周歲且存在至少兩個(gè)危險(xiǎn)因子，或年齡大于 70 周歲無骨折危險(xiǎn)因子。（等級(jí) A）

③  男性診斷骨質(zhì)疏松癥條件為：與正常年輕男性相比 T 值>- 2.5 SD。（等級(jí) B）

④  推薦攝入充足鈣和維生素 D 以配合藥物治療。

⑤  在意大利，與男性骨質(zhì)疏松癥先關(guān)的藥物包括：阿侖膦酸鈉，利塞膦酸鈉，唑來膦酸，狄諾塞麥和雷尼酸鍶（等級(jí) A）。

責(zé)任編輯：張開平

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