【原】易俊林：鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制
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調(diào)強(qiáng)放射治療在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展15年左右，在國(guó)內(nèi)各大腫瘤放射治療中心，已經(jīng)成為了放射治療的主流技術(shù)。調(diào)強(qiáng)放射治療的物理技術(shù)特征和鼻咽癌的解剖特征和生物學(xué)行為，決定了鼻咽癌是最能從調(diào)強(qiáng)放射質(zhì)量中獲益的腫瘤之一。來(lái)自全國(guó)各大腫瘤中心的數(shù)據(jù)表明：與二維常規(guī)放療相比，調(diào)強(qiáng)放射治療使鼻咽癌的整體生存率從75%左右提高到了82%左右；而且，調(diào)強(qiáng)放射治療大大降低了鼻咽癌患者口干的發(fā)生率和耳毒性以及張口困難的發(fā)生率。鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放射治療取得了非常好的結(jié)果，要充分利用好這一技術(shù)，放射治療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制是非常重要的。質(zhì)量保證和質(zhì)量控制不只是狹義的放射治療執(zhí)行時(shí)的質(zhì)控。這是一個(gè)系統(tǒng)工程，下面簡(jiǎn)要說(shuō)明。鼻咽癌在我國(guó)多見(jiàn)，臨床癥狀較為典型，診斷較為容易，當(dāng)然也需要和一些疾病進(jìn)行鑒別診斷，要明確病理類型，采用統(tǒng)一的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)要加做免疫組化，明確組織來(lái)源。有條件的單位，需要加做能夠反應(yīng)療效和預(yù)后的免疫組化和血液學(xué)指標(biāo)（如 EGFR， EBER， VEGF， EBV－DNA拷貝數(shù)等）。分期的準(zhǔn)確性是制定治療方案的前提條件。鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)有國(guó)際通用的AJCC／UICC標(biāo)準(zhǔn)，也有國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)（08，福州分期等），分期的目的之一是為了幫助確定治療原則。因此，分期需要準(zhǔn)確。分期準(zhǔn)確中包含了分期工具的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)08分期要求鼻咽癌診斷和分期以MRI為準(zhǔn)，AJCC/UICC未對(duì)此作出明確的規(guī)定。在臨床實(shí)際工作中，建議大家同時(shí)采用國(guó)際和國(guó)內(nèi)的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，以便將來(lái)分析療效，比較兩種分期的優(yōu)劣性。目前在鼻咽癌的治療原則確定上，主要采用根據(jù)分期分層的原則，有NCCN指南和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)，兩者大致接近。治療前需要對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)備，包括診療資料的收集、分析，口腔處理、合并癥處理、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理方案制定、心理干預(yù)等方面。定位和靶區(qū)設(shè)計(jì)是放射治療的核心內(nèi)容之一。定位需要有流程確保定位符合要求，包括掃描體位、掃描范圍、層厚、靜脈對(duì)比增強(qiáng)、延時(shí)掃描的長(zhǎng)短等確保圖像質(zhì)量符合靶區(qū)勾畫(huà)要求。 每個(gè)患者要選擇合適的頭枕、女性患者要剪短頭發(fā)、避免在腦后系成一束，影響重復(fù)性。定位前要去除口腔內(nèi)的金屬假牙；掃描范圍需要從顱底到胸鎖關(guān)節(jié)下3cm；層厚通常在3mm，采用靜脈對(duì)比增強(qiáng)劑（碘過(guò)敏者除外），對(duì)比增強(qiáng)劑注射后，各單位要根據(jù)自家CT模擬機(jī)的特性，摸索出最佳的延時(shí)時(shí)長(zhǎng)；以確保獲得高質(zhì)量的CT定位圖像。最重要的是確保靶區(qū)勾畫(huà)準(zhǔn)確。大體腫瘤（GTV）的確定需要參考MRI、CT、內(nèi)鏡檢查，全面準(zhǔn)確獲取GTV的信息。勾畫(huà)時(shí)應(yīng)該在三維方向上確認(rèn)靶區(qū)勾畫(huà)是否正確合理。臨床靶區(qū)（CTV）是依據(jù)放射治療的原則和鼻咽癌的生物學(xué)行為（局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律）來(lái)確定的。放射治療的原則之一是給予足夠的從GTV-CTV的安全距離。鼻咽癌局部侵犯廣以及容易通過(guò)顱底通路侵犯顱內(nèi)的特性決定了鼻咽癌的CTV需要包括鼻咽、咽旁間隙、顱底，顱底通路，部分海綿竇，并在黏膜面上有1.0-1.5cm的安全距離。從GTV-CTV的安全距離外放時(shí)還需要充分利用骨骼、空腔、皮膚、筋膜等自然屏障。鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，是制定淋巴引流區(qū)照射范圍的依據(jù)。PTV的設(shè)定需要每家單位自己測(cè)定。中山大學(xué)腫瘤防治中心孫穎教授提出的鼻咽癌正常組織勾畫(huà)是我們工作中需要參考的標(biāo)準(zhǔn)（Y. Sun et al. / Radiotherapy and Oncology 110 (2014) 390–397）。 腫瘤控制需要通過(guò)劑量來(lái)實(shí)現(xiàn)，合適的處方劑量是達(dá)到治愈目的的要求。鼻咽癌的治愈劑量與腫瘤的大?。w積）有關(guān)，對(duì)于不同腫瘤體積給予相同劑量是不合適的。由于分期和腫瘤體積正相關(guān)，根據(jù)腫瘤分期來(lái)給予有差別的處方劑量是可以接受的。從目前的臨床結(jié)果看，T1-2的腫瘤，處方劑量在66-70Gy；T3-T4的腫瘤，處方劑量在70-74Gy是可以接受的。計(jì)劃設(shè)計(jì)和評(píng)估計(jì)劃設(shè)計(jì)需要物理師根據(jù)腫瘤的靶區(qū)特征、處方劑量的要求、危及器官和正常組織的劑量限制、調(diào)強(qiáng)放療現(xiàn)實(shí)的方式來(lái)制定出符合要求的計(jì)劃。計(jì)劃在物理方面需要有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)如DVH、適形指數(shù)，靶區(qū)涵蓋度的等。醫(yī)生還要根據(jù)靶區(qū)內(nèi)是否存在熱點(diǎn)、冷點(diǎn)、以及熱點(diǎn)和冷點(diǎn)的位置、大小決定是否需要調(diào)整，當(dāng)靶區(qū)和危及器官臨近或重疊時(shí)，醫(yī)師還需要確定靶區(qū)和危及器官的妥協(xié)方式和程度。放射治療計(jì)劃通過(guò)后，需要進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證，確保計(jì)劃的準(zhǔn)確性。一個(gè)成功的治療，放射治療的實(shí)施是至關(guān)重要的，在這一環(huán)節(jié)中，需要保證加速器的性能正常、患者擺位準(zhǔn)確、位置驗(yàn)證準(zhǔn)確。有必要根據(jù)患者原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)的大小、與腦干、脊髓的相對(duì)關(guān)系，決定在治療中實(shí)施IGRT的頻率。必要時(shí)需要重新做計(jì)劃（re-plan），確保腫瘤收到足夠劑量照射和正常組織得到很好的保護(hù)。一個(gè)完整的放射治療，包括治療后的隨訪和功能鍛煉指導(dǎo)，要告知患者放療后應(yīng)該注意的事項(xiàng)如口腔護(hù)理、皮膚保護(hù)、張口鍛煉等；比如隨診的時(shí)間、檢查項(xiàng)目等；育齡婦女的避孕、懷孕等問(wèn)題。這些問(wèn)題關(guān)系到患者的腫瘤控制、生活質(zhì)量、家庭質(zhì)量、社交能力等諸多方面，需要引起重視。總而言之，鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放射治療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制是非常重要的，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，質(zhì)量保證和質(zhì)量控制涉及到鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療的全過(guò)程和所有參與治療的醫(yī)務(wù)人員，需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，全面提高鼻咽癌患者的治癒率和生活質(zhì)量。
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