湯楚華主任，解放軍306醫(yī)院，全軍口腔中心

牙髓位干牙齒的中心位置，外層由牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)包繞著，僅在很尖孔與根尖周組織相聯(lián)系;牙髓的神經(jīng)來自三叉神經(jīng)，髓腔內(nèi)的神經(jīng)纖維應(yīng)激閾值較低，它對壓力的感受性較強(qiáng)，而且牙髓組織本身的組織壓本來就比其他器官的組織壓高。當(dāng)牙髓發(fā)炎時先是動脈血管擴(kuò)張、充血，造成牙髓腔中的內(nèi)壓增高，使根尖孔處的靜脈受到壓迫，導(dǎo)致靜脈淤血，從而使?jié)B出液聚集，因通過狹小的很尖孔與外部聯(lián)系，使引流不暢，供血不良，因而造成牙髓的營養(yǎng)障礙，可引起牙髓壞死。壞死組織又釋放出更多的致炎產(chǎn)物，使更多的血管滲出增加，髓腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，加之牙髓被封閉在無彈性的硬質(zhì)腔中，即由于牙髓組織的四周為堅實的牙體組織，髓腔的空間容量是恒定的，沒有一點(diǎn)緩沖的余地，增高的壓力壓迫牙髓神經(jīng)，就會產(chǎn)生劇烈疼痛，隨著牙髓腔內(nèi)壓力的增加，疼痛進(jìn)一步加重，因而這種疼痛確實是難以忍受的，多數(shù)患者都有牙疼簡起來痛苦萬分的切身經(jīng)歷。

牙髓炎發(fā)病機(jī)理

1.微生物感染

細(xì)菌是牙髓病最重要的致病因素，其細(xì)菌主要是兼性厭氧菌和專性厭氧桿菌，如鏈球菌、放線菌、乳桿菌等。

細(xì)菌感染的途徑有：

(1)經(jīng)牙體缺損處感染，如深齲、牙外傷、重度磨損等嚴(yán)重牙體缺損，細(xì)菌及毒素通過牙本質(zhì)小管或穿髓點(diǎn)侵入牙髓。(2)經(jīng)牙周感染，細(xì)菌及毒素經(jīng)過牙周袋，通過根尖孔，側(cè)副根管而侵入牙髓。(3)血源感染，細(xì)菌及毒素經(jīng)過血液而侵入牙髓是十分罕見的，但并非不可能。

2.化學(xué)刺激

(1)藥物刺激 制洞后消毒用藥，如酚類可致牙髓受到刺激。

(2)充填料刺激 深洞直接用磷酸鋅水門汀墊底，復(fù)合樹脂直接充填等都可能刺激牙縫。

3.物理刺激

1）溫度刺激 制洞時如使用氣渦輪機(jī)必須噴水降溫，否則導(dǎo)致牙髓充血、出血引起炎癥。2）電流刺激 口腔內(nèi)如有兩種不同金屬的修復(fù)物接觸，通過唾液可產(chǎn)生電位差，對牙髓有一定刺激。3）氣壓變化的影響 在高空飛機(jī)或深水潛泳時，氣壓變化可導(dǎo)致牙髓病變急性發(fā)作。4）創(chuàng)傷 如糖尿病等可引起牙髓退變，腫瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病極少見。

牙髓炎不會自行好轉(zhuǎn)

牙髓一旦發(fā)生炎癥是不能往好轉(zhuǎn)發(fā)展的，牙髓炎發(fā)展可引起牙髓的死亡，醫(yī)學(xué)上稱牙髓壞死。有的病人在牙痛時服用抗菌素、消炎藥，這是無濟(jì)于事的。牙髓炎疼痛一定要醫(yī)生進(jìn)行牙齒止痛的處理。有的病人經(jīng)過數(shù)日牙疼后又覺得牙不疼了，以為好了。實際上是牙髓炎往牙髓壞死方向發(fā)展經(jīng)過一段時間后，壞死的牙髓內(nèi)的細(xì)菌和細(xì)菌牙髓毒素可以通過根尖孔向牙齒根尖外擴(kuò)展，可引起根尖周圍炎癥這時又可引起牙疼。不能簡單以為牙不疼了，牙病就好了。

牙髓炎的分類

牙髓炎一般分為急性和慢性兩種類型。急性牙髓炎的特點(diǎn)是劇烈的自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間疼痛加劇，冷熱刺激均可以加劇疼痛。若發(fā)展到化膿時，冷刺激可以緩解疼痛，所以口含冷水可起到一定的止痛作用。牙髓炎還伴有放射性陣痛， 疼痛時還者往往不能指出疼痛的患牙。早期疼痛尚有間歇性，一旦發(fā)展到化膿時，就變成為持續(xù)性疼痛。

慢性牙髓炎的特點(diǎn)是一般癥狀不明顯，沒有顯著的自發(fā)性疼痛史，只是常有不太明顯的陣發(fā)性疼痛或鈍痛，長期遇到冷熱刺激時，會伴有疼痛感覺。

由于牙周炎癥引起的牙髓組織感染稱為逆行性牙髓炎。逆行性牙髓炎是常見病。牙周組織的破壞如牙周膜、牙槽骨嚴(yán)重吸收時的炎癥，可以引起牙根尖的感染，通過根管引起牙髓組織發(fā)炎。逆行性牙髓炎產(chǎn)生的癥狀與一般牙髓炎的癥狀基本相同，如遇到冷、熱水疼痛，白天和夜間的自發(fā)痛等。不同的是，一般牙髓炎是由于牙齒齲壞而引起的，牙齒上有齲洞?逆行性牙髓炎的牙齒沒有齲壞，主要是牙齒周圍的組織發(fā)炎而引起，可以發(fā)現(xiàn)牙周組織內(nèi)有膿，牙齦可以發(fā)炎紅腫。逆行性牙髓炎有明確的牙周炎病史，牙X線片檢查發(fā)現(xiàn)牙周組織嚴(yán)重破壞，牙槽骨嚴(yán)重吸收。

牙髓炎的臨床特癥及診斷要點(diǎn)

1、主訴為劇烈的自發(fā)性和陣發(fā)性牙痛；夜間發(fā)作更為頻繁，常不能入睡。

2、病員對患牙往往不能定位，疼痛呈放射性，常涉及頭部、顳部、耳后及頸部等。

3、在牙髓炎早期，患牙對冷、熱溫度刺激均可使疼痛加?。缓笃诎l(fā)展到化膿性階段，呈搏動性跳痛，熱刺激可加劇疼痛，而冷水含漱反使痛緩解。

4、檢查可見有較深齲洞、牙體缺損、隱裂或咬合創(chuàng)傷。

牙髓炎的治療原則

1、牙髓安撫治療：當(dāng)深齲尚未露髓的早期牙髓炎，可用挖匙輕輕除去軟腐牙質(zhì)后，以丁香油小棉球置入齲洞安撫牙髓，達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎，盡可能保存牙髓活力。

2、開髓引流：經(jīng)牙髓安撫治療失敗或封閉性化膿性牙髓炎時，應(yīng)及時用牙鉆鉆開髓蓋（或用銳利消毒針頭戳穿髓 蓋），使膿液得到引流，減壓止痛。

3、牙髓病治療：經(jīng)上述治療后，癥狀緩解，根據(jù)牙髓病治療適應(yīng)征而選擇療法。

4、拔除患牙：牙冠破損過大，或并發(fā)有重癥牙周病已無保留價值者，應(yīng)予拔除。