【原】孫寧玲：中國高血壓人群防治已進入規(guī)范化臨床研究時代

楊進剛阜外 2023-06-14 發(fā)布于海南

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現(xiàn)在是循證醫(yī)學時代，那么如何看待臨床試驗以及不同臨床試驗所得的結(jié)果？

在國家心血管病中心老年心血管病高級研修班，暨2016阜外醫(yī)院老年心血管病論壇與北京老年高血壓論壇上，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員、北京人民大學孫寧玲教授就高血壓指南制定中存在的問題和對臨床試驗的思考與與會者進行了交流。

孫寧玲教授

孫寧玲指出，指南的制定主要依據(jù)臨床隨機對照試驗（RCT），但RCT具有一定局限性。

比如RCT研究選擇人群、觀察時間都不同，這樣有些結(jié)論是在建立損失部分患者利益的基礎(chǔ)上實現(xiàn)的，因此不能高估濫用隨機化原則。

JNC8推薦以60歲為界，≥60歲者血壓目標值為＜150/90 mmHg；＜60歲者血壓目標值＜140/90 mmHg。這些推薦主要基于涵蓋歐美亞洲人群的5項臨床研究，但值得思考的是，這5項研究并不能解決所有問題，就此JNC8制定的血壓控制目標值也多有爭議。

另外如ACCORD研究和SPRINT研究，雖然都是比較標準降壓和強化降壓的效果，而且兩項研究中患者年齡相似，但基礎(chǔ)疾病并不相同，前者人群為糖尿病人群，伴有心血管者達38%，腦血管者達25%；而后者排除了糖尿病和腦卒中，伴有心血管疾病者占10%。就此，結(jié)果也大不相同。

她強調(diào)，不同RCT解決的問題不同，臨床上應(yīng)該注意RCT中存在的問題。要在不同狀態(tài)下進行思考。

另外，就高齡老年人降壓目標問題，不同研究結(jié)果也不同。HYVET研究結(jié)果顯示，對于≥80歲高齡老年高血壓患者，將血壓控制在＜150/80 mmHg可獲益。而近期發(fā)布的SPRINT研究亞組顯示，對于年齡≥75歲的老年高血壓患者，將收縮壓將至120 mmHg以下，仍可獲益。

那么對于老年人群收縮壓降低到150 mmHg 適宜還是120 mmHg適宜？孫寧玲教授指出，在臨床實際中，要考慮老年患者疾病譜，此外老年人多合并血管病變，容易產(chǎn)生體位性低血壓，如果血壓太低，可能并不能獲益，因此盡管SPRINT研究顯示強化降壓的好處，但還需要結(jié)合患者實際情況。

孫寧玲之后就高血壓治療中心率和一些危險因素的管理進行了分析。

她指出，對于高血壓患者，不能僅僅考慮血壓的降低，還應(yīng)該考慮心率的管理。但基于目前國內(nèi)外指南中β受體阻滯劑地位的下降，應(yīng)該從以下幾個層面去考慮我國人群β受體阻滯劑的應(yīng)用，即明確我國高血壓人群心率控制現(xiàn)狀，依據(jù)我國人群開展的RCT研究來明確適宜應(yīng)用β受體阻滯劑的人群和疾病以及β受體阻滯劑種類。

對于高血壓患者危險因素的管理，除了傳統(tǒng)危險因素外，還應(yīng)該注重高同型半胱氨酸血癥的管理。中國腦卒中一級預(yù)防研究（CSPPT）證明，含有葉酸的降壓藥可在降壓基礎(chǔ)上，進一步降低21％的卒中風險。但同型半胱氨酸血癥管理切點是多少，還需要探討。

正常高值血壓是否要管理，或者什么人群中的正常高值血壓需要治療？我國開展的CHINOM將會進一步明確。

孫寧玲指出，目前我國高血壓防治RCT研究的開展已顯示了我國高血壓人群防治進入規(guī)范化臨床研究時代，而這也為全球高血壓防治做出了重要貢獻。

她最后總結(jié)說，國際臨床指南血壓目標和藥物治療有爭議有共識，結(jié)合國際臨床研究結(jié)果，應(yīng)該針對我國高血壓人群特點進行分析研究，以進一步貼近精準血壓管理。此外，如何將RCT結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床，也是未來需要努力的方向。