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四診合參是傳統(tǒng)中醫(yī)人的診斷方式，其中“切而知之，謂之巧”。有些同道理解切診就是脈診，其實(shí)切診的內(nèi)容非常廣闊，腹診也是其中之一。相較于脈診，腹診是非常直觀明了的，一個特征性的腹證往往就提示了一個明確的方劑選擇指歸。《傷寒論》方證描述里面就有很多腹診的內(nèi)容，對此，日本漢方醫(yī)學(xué)家研究地非常深入。今天，就讓我們一起跟隨王寧元老師步入傷寒派腹診的別番洞天吧。

首先是腹壁汗出。手掌輕抵于患者腹壁看有沒有汗出，有汗或無汗、涼汗或熱汗是可以觀察到的。稀薄零落的汗出，在表之氣血虛弱的狀態(tài)中多見，如桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等適應(yīng)癥。循按下患者的手臂，也可以得到汗的一些特征性情況。發(fā)粘的汗液，都是里熱所致，可見于麻杏石甘湯、白虎湯、承氣湯等適應(yīng)癥。 

第二點(diǎn)是腹壁的皮膚溫度。手掌放置同一部位幾秒鐘就可以得到正確的體溫判斷。臨床上常遇到患者腹部偏涼的情況，涼的部位可以在胃脘部、下脘、少腹等。在當(dāng)歸芍藥散和薏苡附子敗醬散中的適應(yīng)癥里，可見到臍旁部和回盲部體溫的偏低。漢方醫(yī)學(xué)腹診的一些觀點(diǎn)認(rèn)為，比如右下腹疼痛難忍，常用大黃牡丹湯或者是薏苡附子敗醬散，他們認(rèn)為體溫正常情況下可以選用大黃牡丹湯，而當(dāng)體溫偏低時，應(yīng)當(dāng)選用薏苡附子敗醬散；在服用金匱腎氣丸和濟(jì)生腎氣丸的病例中，會出現(xiàn)小腹部發(fā)涼，伴有小腹部的不仁。

第三點(diǎn)是腸蠕動亢進(jìn)的有無。這在金匱的建中湯證里，描述非常形象。通過薄薄的腹壁可以看到消化道咕嚕咕嚕的蠕動，出現(xiàn)有頭足等；將手掌放于腹壁上可以感受到消化道氣體的活動，以及伴隨的蠕動亢進(jìn)。對應(yīng)的主訴一般是消化道癥狀，比如說脹滿痞硬、噯氣、排氣多等。

第四點(diǎn)是胃腸氣體的多少。西醫(yī)查體時，腹部有叩診，看看有沒有脹氣、腹水。用中醫(yī)腹診的視角來進(jìn)行叩診，可以診斷腹腔氣體的多少。結(jié)腸的肝區(qū)部和脾區(qū)部氣體多時，多為柴胡疏肝湯、疏肝湯、柴胡湯等理氣劑的適應(yīng)癥；小腸氣體多時，多使用柴胡瀉心湯、半夏瀉心湯等。對于氣體多少，也可以采取中西醫(yī)結(jié)合的方式，參考腹部平片或者B超，進(jìn)行更直觀的考察。 

第五點(diǎn)是腹力。腹力是指腹壁的緊張度，通過手掌或者是三個手指指腹來按壓腹部，來評估腹壁的緊張度，在腹診中有比較大的意義。把恰到好處的中等程度的腹部緊張度列為五分之三，抵抗力度更強(qiáng)一些的是五分之四，最強(qiáng)的按壓不動的叫五分之五，比中等程度弱一點(diǎn)的叫五分之二，最軟的叫五分之一。

第六點(diǎn)是腹直肌的緊張度。用手掌或者用二、三兩指或者三指的指腹來診查腹直肌的緊張狀態(tài)。從腹直肌的肋弓附著部到恥骨聯(lián)合部，從上到下依次按壓，診查整個腹直肌的緊張度。腹直肌緊張度的異常有四種類型，某些類型明顯的提示某種特定的方劑。全腹直肌的緊張，提示芍藥甘草湯，桂枝湯，桂枝加芍藥湯，小建中湯；下腹部腹直肌的緊張，提示金匱腎氣丸和六味地黃丸。 

第七點(diǎn)，心下痞硬。心下痞硬是指心窩部的抵抗和壓痛。采用三指的指腹從胸骨劍突的下部一直到臍部，連續(xù)按壓正中部位，觀察有無抵抗、硬結(jié)、壓痛。 

弦痞，指在患者直立狀態(tài)下用三指按壓心下部位，出現(xiàn)向心內(nèi)發(fā)散的明顯疼痛。即使在仰臥位沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心下痞，但直立時仍有壓痛，這也是典型的弦痞的腹證。疼痛特點(diǎn)是沿著左肩胛骨的內(nèi)緣出現(xiàn)。這是一個比較有特征的腹證，提示使用的方劑有延年半夏湯、大柴胡湯和吳茱萸湯。關(guān)于延年半夏湯，岳老在《岳美中醫(yī)話》中有一篇“談延年半夏湯”，講得非常實(shí)在，對延年半夏湯治療哮喘或消化道慢性炎癥所出現(xiàn)的拘攣性疼痛的良好效果贊賞不已。

心下支結(jié)，指在臍和右乳頭之間連線與右側(cè)腹直肌的交點(diǎn)附近所出現(xiàn)的肌肉的攣縮和壓痛。這是《傷寒論》里的一個概念，在柴胡桂枝湯原文有出現(xiàn)，提示使用良枳湯或柴胡桂枝湯。

心下硬，指心窩部腹壁出現(xiàn)的不伴有壓痛的局部肌緊張。在半夏瀉心湯證、人參湯證中可以見到。心下硬，范圍廣泛者，有個特殊的稱法，叫心下痞堅，在木防己湯的條文里出現(xiàn)，提示用茯苓杏仁甘草湯和木防己湯。曾金鑒先生曾經(jīng)有一篇論文是講木防己湯治療心功能衰竭，其中一個突出的體征就是心下痞堅。我曾經(jīng)比較過金匱要略教科書和大塚敬節(jié)的《金匱要略研究》里對于木防己湯的解釋?！督饏T要略研究》重點(diǎn)提到心下痞堅這個體征，而金匱要略教科書對于心下痞堅一帶而過。心下痞硬還有一種特殊情況，就是胸骨劍突和臍之間的中間部位，也就是中脘部位，甚至是偏上一點(diǎn)這個部位，出現(xiàn)一個網(wǎng)球大小范圍的比較硬的抵抗。這個特征提示使用漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為的桂姜棗草黃辛附湯，實(shí)際就是桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯。

翻譯《金匱要略研究》時，有個退休的護(hù)士長，因?yàn)樾慕g痛入院。給她做腹診時就發(fā)現(xiàn)了網(wǎng)球，邊緣非常清楚，就像一個浮在中脘的網(wǎng)球。就給她用了桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，效果非常好。腹診有時候是不可思議的，一個特征性的腹征就提示一個明確的方劑選擇的指歸，而且效如桴鼓。

第八點(diǎn)是胸脅苦滿。它是指季肋下的抵抗和壓痛。通常情況下我們往往認(rèn)為是患者的一個主訴，患者感覺到兩脅肋的脹滿，甚至疼痛、不適感。腹診認(rèn)為胸脅苦滿更是醫(yī)生的一種察覺，指左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張以及壓痛。關(guān)于范圍的解釋，日本醫(yī)家有不同的理解。

胸脅苦滿是決定少陽病胸脅苦滿型的一個重要癥候。實(shí)證時表現(xiàn)比較顯著，虛癥時表現(xiàn)比較輕微，也就是說在大柴胡湯證里可能表現(xiàn)的最為顯著，而在小柴胡湯證里表現(xiàn)是中等的程度，而在柴胡桂枝干姜湯證里表現(xiàn)的比較輕微。所以對于胸脅苦滿甚至腹部脹滿的病例，腹診時的胸脅苦滿以及腹力腹直肌拘攣程度的評估為選用具體的柴胡劑提供了一種選擇方式。從臨床上來說，是有道理的，有效果的。按照漢方醫(yī)學(xué)腹診學(xué)的研究，大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣、四逆散、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯，都屬于柴胡劑系列，可能都有胸脅苦滿，但是大柴胡湯證的胸脅苦滿最為顯著，依次較顯著，中等顯著，一直到柴胡桂枝干姜湯最為輕微；腹部的抵抗程度，大柴胡湯證最為強(qiáng)烈，依次變?nèi)?，到柴胡桂枝干姜湯證就是腹力最低、最軟。

第九點(diǎn)是臍上悸動。指腹主動脈搏動的亢進(jìn)。用手掌或手指輕輕至于臍上正中線，或正中線略偏左，可以觸及到腹主動脈的搏動，稱為臍上悸動。腹部急癥的患者，能夠觸及到搏動的仍是少數(shù)，個人經(jīng)驗(yàn)，大概有百分之十幾到二十左右。比如，抑肝散加陳皮半夏湯證腹診的典型腹證叫臍上悸動，黃瓜樣悸動，從臍的上方彎向臍的左下方，也可以叫香蕉樣悸動。

關(guān)于臍上悸動，腹診研究認(rèn)為這是一種與氣逆兼水滯密切相關(guān)的癥候。臍上悸動出現(xiàn)比較高頻率的，可見于如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、良枳湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等的適應(yīng)癥；出現(xiàn)頻率比較低的，可見于柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍牡湯、加味逍遙散等的適應(yīng)癥。

第十點(diǎn)是胃部的振水音。即心窩部的拍水音，是指胸骨劍突與臍的中間部或臍周腹壁用指端輕輕叩擊，能聽到水晃動的聲音。振水音的形成，一般認(rèn)為低緊張度的胃壁胃腔內(nèi)空氣、胃液，或十二指腸液并存的狀態(tài)下出現(xiàn)的一種癥候。典型的振水音，出現(xiàn)的比較少，但是感受一次后就永遠(yuǎn)不會忘記，水的聲音非常的清晰，振動的波也是非常清晰的。胃部振水音表示心下部有水滯，出現(xiàn)頻率比較高的，可見于六君子湯證、苓桂術(shù)甘湯證、二陳湯證和茯苓飲證；頻率一般的可見于加味逍遙散，人參湯和半夏瀉心湯的適應(yīng)癥。

第十一點(diǎn)是小腹不仁。小腹是指臍以下的部位，不仁是指內(nèi)里的不充實(shí)，也就是說小腹部位的腹壁緊張度比其它部位軟弱，按之無力，并常伴有表面的知覺低下。小腹不仁意味著腎的機(jī)能衰弱，提示使用金匱腎氣丸、六味地黃丸和濟(jì)生腎氣丸。

還有一種小腹的腹證，叫小腹拘急，是指腹直肌在恥骨聯(lián)合附著部位出現(xiàn)的異常緊張，也提示腎虛。

還有一種叫正中芯，是指小腹正中可以觸及到的豎狀、條索狀抵抗物，常伴有小腹不仁，如果出現(xiàn)在臍下，意味著腎虛；如果出現(xiàn)在臍上，意味著脾虛。正中芯的記載在古代文獻(xiàn)是沒有的，大塚敬節(jié)先生在臨床中發(fā)現(xiàn)這一腹證，總結(jié)出一些規(guī)律，并告知同道，同道們進(jìn)行了驗(yàn)證，然后正式命名為正中芯，對臨床和腹診是個新的發(fā)現(xiàn)。

第十二點(diǎn)是臍旁部的抵抗和壓痛。指臍的斜外方約兩橫指處與腹直肌交叉點(diǎn)上可以觸及到的肌肉的硬結(jié)，如果用指端向脊柱方向按壓，患者會有比較重的放射性疼痛。它提示淤血病態(tài)的存在，是一個淤血證診斷的重要體征，多見于左側(cè)。但根據(jù)日本漢方研究組織的淤血證診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示右側(cè)出現(xiàn)壓痛比左側(cè)與淤血證的關(guān)聯(lián)程度更高。在桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等的適應(yīng)癥患者中，幾乎都可以看到這種體征。 

第十三點(diǎn)是回盲部的抵抗和壓痛。指手指輕輕觸診回盲部觸及到腹壁肌肉的硬結(jié)，以及按壓腹部可以出現(xiàn)放射性疼痛，也是淤血病態(tài)重要的腹證之一。當(dāng)選用活血化瘀劑時，如果出現(xiàn)回盲部的抵抗和壓痛，更多的是選用大黃牡丹湯、腸癰湯、薏苡附子敗醤散等。

第十四點(diǎn)是腹股溝的壓痛和抵抗。用手指按壓腹股溝處的髂前上棘會出現(xiàn)疼痛，被認(rèn)為是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯適應(yīng)癥的體征，也有人認(rèn)為它提示四物湯以及加減方的適應(yīng)癥。在臨床上出現(xiàn)頻率比較低，有的話就采用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，有一定的效果。

關(guān)于腹診的使用，先舉一個自己的病例。一個五十多歲的男性，主訴就是密集恐懼綜合癥，典型的癥狀就是上公交車或地鐵比較擠時，會非常的不安或者必定在下一站下車，甚至坐飛機(jī)時，在普通艙感到煩躁不安呆不下去。同時睡眠不太好，腹診的情況類似黃瓜樣悸動，就用了抑肝散加陳皮半夏湯。效果還不錯，睡眠有些改善，坐公交車、地鐵的基本上都可以應(yīng)付了。

再介紹一個婁紹昆先生的病例。婁紹昆先生的名著《中醫(yī)人生》里專門有一章叫做《腹診窺知疾淺深》，在講一個五十肩的病例時，很形象又直觀地講了腹診在一些疑難雜癥中對于病型的判斷、方劑選擇有直接的有效性。

男性患者，患右肩疼痛一年來勞動力幾乎喪失，多方治療無效。婁先生給他做腹診，發(fā)現(xiàn)兩個典型的腹證，心下壓痛和左小腹的集結(jié)壓痛，重壓之下疼痛向腹股溝發(fā)散，他認(rèn)為這是小陷胸湯證和桃核承氣湯證的腹證，就投用了這兩個方劑。短時間的治療后，恢復(fù)得非常好。所以婁先生認(rèn)為這個病例，腹證是診治的關(guān)鍵，如果丟棄了這個環(huán)節(jié)，整個診治系統(tǒng)的鏈條就斷了。

本文章來源于王寧元老師2015年2月9日在腫瘤陽光論壇的講課，由“中醫(yī)家”委托中醫(yī)志愿者整理為文字稿。中醫(yī)在線論壇聯(lián)盟提供支持。尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。本平臺發(fā)布內(nèi)容的版權(quán)屬于相關(guān)權(quán)利人所有，如有不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系。