作者簡介：朱鎮(zhèn)華（1969－），男，研究生畢業(yè)，碩士學(xué)位，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任，主任醫(yī)師，副教授。

李凡成教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)管理局重點(diǎn)?？贫呛砜茖W(xué)術(shù)帶頭人。從事耳鼻喉的臨床、教學(xué)、科研近四十余載。對耳鼻喉科疑難病癥采用中藥治療有較好的療效。現(xiàn)將李凡成教授運(yùn)用中藥治療喉返神經(jīng)麻痹病例進(jìn)行總結(jié)。喉返神經(jīng)麻痹常見于周圍性神經(jīng)病變，如喉部外傷與頸部手術(shù)、周圍神經(jīng)炎，特別是病毒性感冒后所致，以及原因不明者。臨床上西醫(yī)對此類病變的主要治療方法，在早期可用激素、消炎、血管擴(kuò)張劑與改善微循環(huán)治療；對于病較長者，一是考慮行喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)以恢復(fù)神經(jīng)功能，或者行局部黏膜下藥物等注射以及聲帶手術(shù)，可改善喉的發(fā)音功能。李凡成教授運(yùn)用中藥治療本病取得好的效果，舉例如下：

一、氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，治以益氣活血通絡(luò)

案1：徐某，女，58歲，長沙市教師。首診日期：2005年9月27日。主訴：2005年7月13日行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后聲音嘶啞，手術(shù)醫(yī)生否認(rèn)切斷了喉返神經(jīng)，認(rèn)為術(shù)后可以自行恢復(fù)正常，但二個多月來無明顯好轉(zhuǎn)跡象。外院電子喉鏡檢查：左聲帶正中位，外展、內(nèi)收不能。舌淡胖，脈沉弦細(xì)緩。證屬氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻。治以益活血通絡(luò)。處方：黃芪20g，當(dāng)歸尾10g，白術(shù)10g，干地龍6g，桃仁10g，紅花6g，赤芍15g，炙甘草6g，川芎10g，丹參20g，雞血藤30g，威靈仙12g。三七粉10g（研粉兌服），每日1劑，水煎2次混合，分2次服；大活絡(luò)丸每次1粒，每日2次。

連續(xù)三診治療28天后聲音始有好轉(zhuǎn)，2005年11月1日四診時再處原方14劑，聲音基本正常，于2005年11月15日停藥。2012年4月8日電話隨訪，謂后未再服藥，隨即完全康復(fù)。

案2：張某，女，40歲，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市教師。初診日期：2011年2月10日。主訴：因甲狀腺手術(shù)后引起聲帶麻痹4個月，手術(shù)醫(yī)生否認(rèn)切斷了喉返神經(jīng)，囑術(shù)后調(diào)養(yǎng)，望自行恢復(fù)正常。目前癥狀：聲音嘶啞，講話費(fèi)力斷續(xù)，聲音嘶啞嚴(yán)重，自訴較手術(shù)后無任何改變，并稍有疲勞感，飲食、睡眠、二便正常。無其他明顯不適，平時月經(jīng)量少，一天即凈。由于一直不能講課，特來長沙求治。纖維鏡檢查右側(cè)聲帶麻痹，發(fā)音時聲門空隙大。舌質(zhì)偏淡，苔薄，脈弦細(xì)緩。證屬于虛血瘀，脈絡(luò)阻絡(luò)，治以益氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)。處方（超微顆粒）：黃芪10g，當(dāng)歸5g，茯苓10g，白術(shù)10g，炙甘草3g，丹參10g，川芎6g，枳殼9g，地龍10g，郁金10g，三七5g，蘇木10g，全蝎3g，絲瓜絡(luò)5g，石菖蒲10g，桔梗10g，30劑，每天1劑，分2次開水沖服，同時囑服大活絡(luò)膠囊與血栓通膠囊（三七總甙）至病愈，按說明書服用。

3月5日二診：還有幾劑未服完。藥后聲音嘶啞無明顯改善，但連續(xù)講話較前有所延長。喉部有時微干或異物感。月經(jīng)期間未停藥，仍然一天即凈。舌質(zhì)照相偏淡，苔薄。此后均從“李凡成大夫個人網(wǎng)站”上處方（超微顆粒）：黃芪20g，當(dāng)歸10g，茯苓10g，白術(shù)10g，炙甘草3g，丹參10g，川芎12g，三七5g，郁金10g，全蝎3g，地龍10g，絲瓜絡(luò)10g，僵蠶10g，桔梗10g，枳殼9g，石菖蒲10g，玄參10g。10劑，服法同前。

3月20日三診：藥后聲音好轉(zhuǎn)，亮度增強(qiáng)，但氣量不強(qiáng)，近來有些睡眠不佳。平時有尿急難以憋住無改善。舌象如前。處方（超微顆粒）：上方去川芎、石菖蒲、加菟絲子、酸棗仁各10g，10劑，服法如前。

4月9日五診：上方服20劑。聲音繼續(xù)好轉(zhuǎn)，音量明顯提高，講話時間延長，大聲講話仍然有嘶啞，月經(jīng)量仍然少。咽喉干燥消失，睡眠正常，小便憋不住的情況消失。但胸前容易長痘已經(jīng)有一段時間了。舌質(zhì)淡紅，苔薄。處方（超微顆粒）：三診方去桔梗，酸棗仁，加敗醬草10g。10劑。

4月19日六診：目前輕聲講話正常，高聲講話音質(zhì)差，胸前痘痘正在消退，近幾天咽喉異物梗阻感明顯，咽喉中如窒塞不適嚴(yán)重，稍干燥感。其他均好，舌質(zhì)略偏紅，苔薄。處方（超微顆粒）：丹參10g，三七5g，全蝎3g，地龍10g，郁金10g，絲瓜絡(luò)10g，僵蠶10g，柴胡6g，白芍10g，厚樸10g，玄參10g，浙貝母10g，訶子10g，玉竹10g，生甘草3g。

5月8日患者網(wǎng)絡(luò)咨詢：上方服15劑。目前已經(jīng)能正常交流，但高聲講話仍然聲音差?？紤]到服藥已經(jīng)三個月，聲音恢復(fù)了七成以上，希望不再服藥，待自行康復(fù)可否，回復(fù)謂可以停止服藥。2012年4月8日電話隨訪，謂聲音已經(jīng)完全康復(fù)，并于2011年9月恢復(fù)講課，目前身體狀態(tài)良好。

李教授認(rèn)為：頸部手術(shù)造成喉返神經(jīng)受損出現(xiàn)聲帶癱瘓與聲音嘶啞，經(jīng)過適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，有望在3～6個月內(nèi)聲帶運(yùn)動完全恢復(fù)正常，但前提是沒有切斷喉返神經(jīng)，這是此類患者可能得以完全康復(fù)的基本條件，一般需時3～6個月。若康復(fù)措施合適，恢復(fù)過程可以提前；若治療不力，也有可能難以完全康復(fù)，但3～6個月后發(fā)音功能將有所好轉(zhuǎn)，這主要是對側(cè)聲帶的代償作用，而不是聲帶運(yùn)動的恢復(fù)。在這種康復(fù)過程中，中醫(yī)藥的應(yīng)用具有較大優(yōu)勢。上兩例皆屬手術(shù)后聲音嘶啞，均以舌質(zhì)偏淡，脈弦細(xì)緩而辨為氣血不足，瘀血阻絡(luò)。所謂瘀血者，乃為手術(shù)傷損而致血瘀，痹阻脈絡(luò)。均以補(bǔ)陽還五湯（黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花）為基礎(chǔ)，酌行加減，一般考慮加丹參配三七以助活血化瘀、全蝎配僵蠶以助疏風(fēng)通絡(luò)，酌加絲瓜絡(luò)、威靈仙、雞血藤之類以助活血通絡(luò)；以其病位在咽喉，故常用桔梗引藥直達(dá)病所。同時在治療期間堅(jiān)持服大活絡(luò)丸至治愈。如果有其他兼證，再酌行加減。如案2三診時以平時尿急難以憋住，并有睡眠不佳，故去川芎、石菖蒲之辛香，加菟絲子補(bǔ)腎、酸棗仁安神而收效；五診時以胸前皮膚長痘，故去桔梗，加敗醬草解毒而取效；六診時證候有變，咽喉異梗阻與窒塞感，舌質(zhì)偏紅，可能系前治黃芪、白術(shù)之類補(bǔ)氣損陰所致，故調(diào)整治法，活血通絡(luò)不變，輔以養(yǎng)陰化痰利咽而取效。經(jīng)治三個月后，自謂恢復(fù)七成以上，不想再服藥，欲待其自愈?？紤]到大功基本造成，自行康復(fù)完全有可能，因此同意其不再服藥而自行康復(fù)。

二、陽氣虧虛，瘀阻脈絡(luò)，治以溫陽益氣，活血通絡(luò)

案3：吳某，女，39歲，長沙市職工，愛好唱歌。首診日期：2011年11月22日。主訴：2011年7月11日甲狀腺手術(shù)后導(dǎo)致聲音嘶啞，手術(shù)醫(yī)生否認(rèn)切斷了喉返神經(jīng)，囑手術(shù)調(diào)理，望其自行恢復(fù)。有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎病史。目前聲音嘶啞，講話費(fèi)力，不能唱歌，咽喉干燥感不適，陣發(fā)性噴嚏與清涕早上為多，左側(cè)頸部不適，有時稍有咳嗽則小便自出，飲食、睡眠可，大便調(diào)，手足不溫。檢查：咽喉微有充血，頸部無觸壓痛。舌質(zhì)略偏淡，苔薄，脈沉細(xì)緩。證屬陽氣不足，清陽不升，衛(wèi)表不固，瘀阻脈絡(luò)。治以溫陽益氣，活血通絡(luò)。處方：黃芪15g，當(dāng)歸10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，菟絲子15g，白術(shù)10g，茯苓15g，丹參20g，紅花5g，全蝎5g，川芎10g，三七10g（研粉兌服），威靈仙15g，桔梗10g，甘草6g，僵蠶10g，水煎服，10劑。

2011年12月2日二診：藥后聲音好轉(zhuǎn)，鼻癥不顯，咽喉干燥感消失，左側(cè)頸部仍有不適，咳嗽則小便自出無改善。治則不變，原方加減：黃芪20g，白參10g，白術(shù)15g，甘草6g，烏藥10g，益智仁10g，山藥20g，烏梢蛇10g，全蝎5g，威靈仙10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參20g，三七10（研粉沖服）g，紅花6g，知母15g，玄參15g，7劑。

12月9日三診：藥后諸癥好轉(zhuǎn)，聲音改善顯著，大聲講話則顯嘶啞，早上咽喉有痰，手足不涼，咳嗽時不再小便自出。變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀顯著改善。舌質(zhì)偏淡，苔微黃，脈沉細(xì)緩。腎陽漸充，仍屬氣虛血瘀。治以益氣活血，疏風(fēng)絡(luò)絡(luò)，佐清腎熱。黃芪20g，白參10g，白術(shù)15g，甘草6g，全蝎5g，僵蠶10g，烏梢蛇10，威靈仙20g，紅花6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參20g，三七10（研粉沖服）g，郁金10g，姜黃10g，知母15g，玄參15g，7劑g。

12月30日六診：又服藥21劑，目前已經(jīng)可以連續(xù)大聲講話，咽喉清爽，可以高音歌唱但持久則顯氣力不濟(jì)。變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀基本消失。舌正，苔薄，脈沉緩弱，再以益氣補(bǔ)腎通絡(luò)善后：黃芪20g，白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，甘草6g，白參15g，阿膠15g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂10g，懷牛膝10g，全蝎5g，烏梢蛇10g，威靈仙20g，丹參20g，三七10g，紅花6g，僵蠶10g，桔梗10g，知母10g，石斛10g，7劑，以資鞏固。

李教授認(rèn)為：本例喉返神經(jīng)麻痹之證仍然屬于氣虛血瘀，但因宿疾變態(tài)反應(yīng)性鼻炎呈陽虛之狀，故仍以黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、丹參、紅花、川芎、三七、茯苓、甘草之類益氣活血，用全蝎、僵蠶、威靈仙之類疏風(fēng)通絡(luò)；再輔以淫羊藿、巴戟天、菟絲子溫補(bǔ)腎陽，桔梗引藥上行。二、三診時加玄參、知母之類以養(yǎng)陰、清熱，以制益氣升發(fā)太過傷陰；六診時自謂“可以連續(xù)大聲講話，咽喉清爽，可以高音歌唱但持久則顯氣力不濟(jì)”，因此輔以菟絲子、補(bǔ)骨脂、懷牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)身，既為變態(tài)反應(yīng)性鼻炎而設(shè)，亦從張景岳“腎為聲音之根”之論。

三、氣虛不足，痰瘀阻絡(luò)，治以健脾化痰，活血通絡(luò)

案5：李某，男，33歲，上海某單位干部。初診日期：2011年7月12日。主訴：因3月中旬感冒引起聲帶麻痹4個月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院纖維鏡檢查診斷為喉返神經(jīng)麻痹，特來長沙求治?？滔侣曇羲粏∶黠@與病初比顯著無改善，伴咽喉微有不適數(shù)月，梗阻感，少許粘痰，睡眠不深。舌質(zhì)偏淡，苔稍厚，脈弦緩。證屬氣虛不足，痰瘀阻絡(luò)，治以健脾化痰，活血通絡(luò)。處方（超微顆粒）：黃芪10g，當(dāng)歸10g，甘草6g，法夏10g，茯苓10g，陳皮6g，枳殼10g，桔梗10g，:郁金10g，玄參10g，遠(yuǎn)志10g，僵蠶10g，土蟞蟲5g，威靈仙10g，丹參20g，三七5g，全蝎3g。60劑，每天1劑，開水沖服（藥末必須服下）。同時服大活絡(luò)丸直到病愈（實(shí)際共連續(xù)服用150天，囑療程滿五個月后停服）。2011年9月10日二診：目前講話聲音好轉(zhuǎn)，咽喉通暢感，睡眠改善不大，有時咽喉痰粘著感。舌質(zhì)正，苔薄黃微干，脈沉緩有力。復(fù)查纖維鏡：左聲帶固定于旁正中位，發(fā)聲時右聲帶超過中線位，閉合不全。處方（超微顆粒）：.黃芪20g，當(dāng)歸10g，全蝎5g，桔梗10g，僵蠶10g，甘草6g，郁金10g，丹參20g，三七5g，川芎10g，柴胡10g，石斛15g，白術(shù)15g，絲瓜絡(luò)10g，浙貝母10g，玄參10g，枳殼10g，酸棗仁20g，60劑。2011年11月12日三診：目前講話聲音基本正常，但音量不高，左側(cè)咽部似乎有些痰。睡眠有改善，二便調(diào)，飲食正常。復(fù)查纖維喉鏡：左側(cè)聲帶運(yùn)動有改善，但仍然不能完全活動。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦緩。處方（超微顆粒）：白參10g，全蝎5g，桔梗10g，僵蠶10g，甘草6g，郁金10g，丹參20g，三七5g，川芎10g，黃芪10g，柴胡6g，白術(shù)10g，靳蛇1.5g，乳香6g，沒藥6g，酸棗仁10g，玄參10g，60劑。2012年4月14日電話隨方，謂服完藥后，聲音就完全正常，睡眠安好，咽喉清利，目前身體狀態(tài)良好，未再作纖維鏡復(fù)查。

李教授認(rèn)為：本例患者之辨證，舌淡為氣虛，咽喉異物梗阻感并少許粘痰、苔稍厚為痰，聲帶麻痹四月多屬于瘀阻脈絡(luò)，故辨以氣虛不足，痰瘀阻絡(luò)。首診方以二陳湯加黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、僵蠶益氣健脾化痰，土蟞蟲、丹參、三七、郁金、全蝎、威靈仙活血化瘀通絡(luò)，枳殼行氣，有利化痰與活血，遠(yuǎn)志安神，桔梗引藥上行。二診時，似有痰濁留戀，蘊(yùn)熱內(nèi)生，故去二陳之燥，加石斛、浙貝母、玄參之養(yǎng)陰化痰以清熱。三診時嘶啞癥狀顯著改善，聲帶活動有改善但仍然未能活動自如，故以二診方為基礎(chǔ)，加靳蛇、乳香、沒藥之類以助行氣活血通絡(luò)而收功。

四、氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)

案4：鐘某，女，30歲，長沙市職工。首診日期：2010年5月18日。主訴：聲音嘶啞2周。病前一個月出現(xiàn)口腔內(nèi)皰疹并咽喉痛延續(xù)，半月前突然出現(xiàn)聲音嘶啞，講話費(fèi)力，伴有咽喉微干燥感、異物感，有痰。飲食正常，二便調(diào)。查：咽部慢性充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張。三天前外院電子喉鏡鏡檢查為左側(cè)聲帶麻痹。舌質(zhì)正，苔薄，脈弦細(xì)緩。證屬氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。處方：玄參10g，淅貝母10g，全蝎3g，白花蛇10g，丹參10g，三七5g，郁金10g，柴胡10g，黃芪10g，當(dāng)歸10g，地龍10g，威靈仙10g，白芥子10g，枳殼10g，水煎服，每日1劑，同時服大活絡(luò)丸1粒，每日2次，消栓通絡(luò)膠囊（川芎、丹參、黃芪、澤瀉、三七、槐花、桂枝、郁金、木香、冰片、山楂），每次6粒，每日3次。連續(xù)兩診，服藥21天后停治。

2011年8月14日電話隨訪，謂當(dāng)時治愈后，至今聲音正常。

李教授認(rèn)為：本例多屬病毒感染所致，自愈的可能性較大，且治療及時，因此療程短，效果好。其辨證依據(jù)，以咽喉干燥感、異物感而有痰，多屬陰虛挾痰；脈細(xì)緩者乃氣血不足；聲帶麻痹者，脈絡(luò)痹阻不暢，故辨為氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)，但證候并非典型。方中玄參、淅貝母、白芥子養(yǎng)陰祛痰；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；柴胡、枳殼、郁金、丹參、三七、地龍、威靈仙、全蝎、白花蛇，行氣活血，化瘀通絡(luò)。

五：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)痹阻，治以清熱化痰，疏風(fēng)通絡(luò)

案6：殷某，男，73歲，長沙市退休職工。首診日期：2010年3月9日。主訴：聲音嘶啞40天，伴喝水嗆咳。病前二三日有咽喉微癢不適，經(jīng)治療三天后癥狀消失，但卻出現(xiàn)了聲音嘶啞與喝水嗆咳，伴左側(cè)牙齒脹痛及左耳內(nèi)鉆痛感而不嚴(yán)重。2月4日于省、市級西醫(yī)院檢查，左側(cè)聲帶固定旁正中位，聲門不能閉合；刻下：聲音嘶啞明顯，較起病時略有輕微改善，講話費(fèi)力，語音較大，精神充沛神情，左側(cè)牙齒脹痛與左耳內(nèi)鉆痛感而不嚴(yán)重，喝水時稍不注意即發(fā)生嗆咳。近來一周雙側(cè)耳鳴，耳部檢查正常，電測聽與聲阻抗檢查無異常，飲食、睡眠、二便正常。舌質(zhì)偏紅，苔如粉粒狀微黃偏干不厚，兩脈浮取稍大，右側(cè)洪緩略滑。證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)痹阻，治以清熱化痰，疏風(fēng)通絡(luò)。處方（超微顆粒）：玄參15g，炙白附3g，全蝎3g，僵蠶10g，威靈仙20g，郁金10g，赤芍15g，丹皮10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，柴胡10g，白芷12g，甘草6g，開水沖服（未溶解之藥末必須服下），分2次服，每日1劑；同時服大活絡(luò)丸，每日2次，每次1粒。

3月30日三診：已服藥14劑，聲音如前，偶爾耳鳴，鳴聲似有增大，上午明顯，下午腿乏力，大便臭，肛周潮濕，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈同前。痰熱仍存，似有下注之勢，治以清熱燥濕，祛風(fēng)疏絡(luò)。處方：柴胡10g，甘草6g，赤芍10g，威靈仙10g，玄參15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，全蝎3g，炙白附3g，枳殼10g，蒼術(shù)10g，黃柏6g，黃芪10g，牛膝10g，水煎服，每日1劑，大活絡(luò)丸堅(jiān)持服用。

4月27日五診：又服藥28劑后，目前聲音明顯好轉(zhuǎn)，大聲講話有些嘶啞，右耳偶爾作鳴，腿力增強(qiáng)，肛周潮濕好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)正，苔薄，脈弦緩，重按略滑。治以健脾化痰，疏風(fēng)通絡(luò)：威靈仙20g，玄參15g，全蝎6g，炙白附3g，僵蠶10g，枳殼10g，白蒺藜20g，穿山甲5g，g，法夏10g，茯苓10g，白術(shù)10g，黨參10g，甘草6g。大活絡(luò)丸照服。

6月22日八診：又服藥42劑后，聲音繼續(xù)好轉(zhuǎn)，但大聲講話仍然有些嘶啞感，喝水嗆咳基本消失。舌質(zhì)正，苔薄微膩，脈右較左側(cè)軟，重按時均略滑。纖維鏡檢查：自然呼吸時左側(cè)聲帶固定于旁正中位，呈松弛狀，右聲帶正常。發(fā)聲時左聲帶可向中線運(yùn)動，但力度不足，右聲帶稍越過中線與左聲帶接觸，閉合稍差。再繼續(xù)上方治療28劑后聲音清亮，完全康復(fù)。治療時程約五個月，共服藥112劑，并兼服大活絡(luò)丸，2012年3月6日纖維鏡復(fù)查，聲帶活動正常，聲音宏亮有力，精神健旺。

李教授認(rèn)為：本例亦多屬病毒感染所致。全身證候不著，以舌脈之象結(jié)合聲帶麻痹，辨為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)痹阻，治以清熱化痰，疏風(fēng)通絡(luò)。首診方中玄參、赤芍、丹皮、僵蠶、炙白附、甘草清熱化痰，全蝎、威靈仙、郁金、當(dāng)歸10g，川芎、柴胡行氣活血通絡(luò)，治經(jīng)脈之痹阻，應(yīng)對聲帶麻痹與耳痛耳鳴；加白芷祛風(fēng)以止陽明齒痛。三診時以痰熱似有下注之勢，故加三妙散（蒼術(shù)、黃柏、牛膝）以助清熱燥濕。五診至八診時病機(jī)轉(zhuǎn)變，從脾虛痰濕，脈絡(luò)痹阻論治，故用六君子湯健脾化痰（枳殼代陳皮以強(qiáng)行氣之力），牽正散（全蝎、炙白附、僵蠶）合威靈仙、穿山甲以祛風(fēng)化痰通絡(luò)；白蒺藜祛風(fēng)止鳴，玄參養(yǎng)陰清熱以為監(jiān)制，勿生燥濕傷陰之弊，守方以治，病乃愈。

（論文參見：湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)服2012；32卷9期，P49－52）