當(dāng)然可以!腦卒中可防可控,做好危險(xiǎn)因素的管理可避免90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)! 編輯:Joy 來(lái)源:醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 7 月 23 日,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張玉蓉老師在“醫(yī)生站”為站友帶來(lái)了《腦卒中危險(xiǎn)因素的管理》的精彩講座,詳細(xì)講解了腦卒中一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素的管理方法,內(nèi)容豐富有料,小編特整理出這份聽(tīng)課筆記,希望對(duì)大家有用。 腦卒中已成為國(guó)民健康的頭號(hào)殺手! 腦卒中可防可控,而且預(yù)防比治療更重要! 腦卒中一級(jí)預(yù)防是指發(fā)病前預(yù)防,培養(yǎng)良好健康的生活方式,預(yù)防危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生;特別是針對(duì)卒中高危人群,通過(guò)早期改善不健康生活方式,及早控制危險(xiǎn)因素。 腦卒中二級(jí)預(yù)防則是針對(duì)發(fā)生過(guò) 1 次或多次卒中的患者,探尋病因和控制可干預(yù)危險(xiǎn)因素,預(yù)防或降低卒中再發(fā)危險(xiǎn)。 1、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA) 卒中一級(jí)預(yù)防指南: 2、《中國(guó)缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作指南 2014》 指出:二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施! 可控的腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素 1、主要危險(xiǎn)因素:高血壓;高膽固醇血癥;糖尿病。 2、一般危險(xiǎn)因素:心房纖維性顫動(dòng)或有其他的心臟疾??;呼吸睡眠暫停;吸煙;大量飲酒;缺乏體育運(yùn)動(dòng),每周不能堅(jiān)持做 3 次(每次至少 20~30 分鐘)膳食中含飽和脂肪酸或油脂過(guò)多;肥胖;牙齦經(jīng)常出血、腫痛,牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)、脫落。 3、新關(guān)注的危險(xiǎn)因素:頸動(dòng)脈狹窄;H 型高血壓。 不可控的腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素 1、年齡>50 歲 2、性別 3、直系親屬中有過(guò)卒中或心臟病史(父親、母親、兄弟姐妹、兒女) 腦卒中一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素管理 一、生活方式干預(yù) 1、戒煙: ?。?)吸煙者應(yīng)戒煙,不吸煙者也應(yīng)避免被動(dòng)吸煙; ?。?) 提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危害性的認(rèn)識(shí)。 2、控制體重: ?。?)超重者和肥胖者通過(guò)采取合理飲食、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重,降低卒中發(fā)病危險(xiǎn); ?。?)體重指數(shù)正常值為 18.5~23.9kg/m2,24.0~27.9kg/m2 為超重,≥28.0kg/m2 為肥胖。 3、合理飲食: 提倡多吃蔬菜、水果,適量進(jìn)食谷類、牛奶、豆類和肉類等,使能量的攝入和消耗達(dá)到平衡;限制紅肉的攝入量,減少飽和脂肪(<10% 總熱量)和膽固醇(<300mg/d)的攝入量;限制食鹽攝入量(<6g/d);不喝或盡量少喝含糖飲料。 4、個(gè)體化的體力活動(dòng): ?。?)中老年人和高血壓患者進(jìn)行體力活動(dòng)之前,應(yīng)考慮進(jìn)行心臟應(yīng)激檢查,全方位考慮運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案; ?。?)成年人每周 ≥3 次適度的體育活動(dòng),每次時(shí)間 ≥30min(如快走、慢跑或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等)。 5、限制飲酒: 飲酒者應(yīng)適度,一般男性每日攝入酒精不超過(guò) 25g,女性減半,不酗酒。 6、定期體檢: 40 歲以上人群應(yīng)定期體檢,一般每年檢查 1 次為宜。了解心腦血管有無(wú)異常;監(jiān)測(cè)血壓、血糖和血脂水平,高危個(gè)體應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)外血管評(píng)估,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極干預(yù)。對(duì)于有卒中家族史的人群,應(yīng)及時(shí)接受遺傳咨詢,評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)。 二、卒中高危人群篩查 1、卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估 針對(duì) 40 歲以上人群,依據(jù)以下 8 項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估(每一項(xiàng) 1 分)。 ?。?)高血壓病史(≥140/90mmHg)或正在服用降壓藥; ?。?)心房顫動(dòng)和(或)心瓣膜病等心臟??; ?。?)吸煙; ?。?)血脂異常; ?。?)糖尿?。?/p> ?。?)很少進(jìn)行體育活動(dòng); ?。?)明顯超重或肥胖(體重指數(shù) ≥26kg/m2); (8)有卒中家族史。 卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估 ≥3 分的高危人群,或既往有缺血性卒中患者和(或)TIA 病史者,依據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)程度不同,選擇性進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,并對(duì)其進(jìn)行生活方式和適宜性技術(shù)干預(yù)。 2、卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查的方法與步驟 ?。?)醫(yī)師接診、病史采集、體格檢查。 ?。?)實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。 ?。?)腦、頸部血管超聲 ?。?)其他篩查手段:包括心電圖、超聲心動(dòng)圖等。 三、缺血性卒中預(yù)防中的分層處理 只有在充分循證的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行全面的個(gè)體化評(píng)估,分析患者存在的卒中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度將危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層評(píng)估,才能對(duì)下一步的預(yù)防性治療做出恰當(dāng)決策。 1、心房顫動(dòng)患者預(yù)防卒中的分層處理 對(duì)于心房顫動(dòng)患者,首先應(yīng)通過(guò) CHADS2 評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層,隨著患者 CHADS2 計(jì)分增加,患者卒中年發(fā)生率增加;如果 CHADS2 計(jì)分 ≥1 分,應(yīng)考慮給予華法林抗凝治療。 2、他汀類預(yù)防卒中的分層處理 2007 年我國(guó)出版了適合我國(guó)國(guó)情的“中國(guó)血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層”。 在找出患者對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分層之后,根據(jù)指南建議的分層干預(yù)閾值來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)血脂的調(diào)控,在調(diào)脂治療過(guò)程中可根據(jù)患者血脂水平及其他危險(xiǎn)因素存在情況選用適宜的他汀類藥物種類及劑量。 血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態(tài),此類患者不論基線 LDL-C 水平如何,均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療,將 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基線時(shí)下降 30%-40%。 TG≥5.65mol/L 應(yīng)評(píng)估髙脂血癥發(fā)生的原因,以生活方式干預(yù)為主;也可根據(jù)情況考慮應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物。 一級(jí)預(yù)防人群健康的飲食+鍛煉能否代替他??? 有些患者通過(guò)鍛煉和調(diào)整飲食確實(shí)是可以降低膽固醇,在 NEJM 雜志上發(fā)表的一篇研究中,鍛煉和調(diào)整飲食可以降低低密度脂蛋白 10% 左右,女性 7% 左右。 因此,如果是一個(gè)一級(jí)預(yù)防的患者,降低膽固醇的差在這樣一個(gè)范圍內(nèi),這樣的患者可能會(huì)通過(guò)飲食和生活方式的調(diào)整而達(dá)標(biāo)。而膽固醇相對(duì)較高的患者通過(guò)飲食和生活方式的改變是難以達(dá)標(biāo)的。 3、卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇 卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇與上述抗凝、抗血小板及調(diào)脂治療的分層策略稍有不同, 需注意的是伴有高血壓的缺血性卒中或 TIA 患者,選取哪種降壓藥物并不最重要,關(guān)鍵是在不同的分層狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)患者的降壓目的,在此基礎(chǔ)上同時(shí)兼顧降壓藥物的病生理作用。 4、全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn): ?。?)低危人群:首選生活方式治療,監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素。3 個(gè)月后效果仍不佳者,應(yīng)加用降壓藥物治療; (2)中危人群:首選生活方式治療,監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素,1 個(gè)月后效果仍不佳者,應(yīng)加用降壓藥物治療; ?。?)高危人群:立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療。 一般高血壓患者血壓應(yīng)控制在 140/90 mmHg 以下,年齡 ≥80 歲者盡量將血壓控制在 150/90 mmHg 以下。 對(duì)于正常高值血壓者(120-139/80-89 mmHg)應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù),如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰,應(yīng)給予降壓藥物治療。 需要降壓治療者應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療;若能有效降壓,各類降壓藥物均可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。 成年糖尿病高危人群建議盡早進(jìn)行糖尿病篩査;無(wú)糖尿病危險(xiǎn)因素的人群建議在年齡 >40 歲時(shí)開(kāi)始篩査。 對(duì)于首次血糖篩査結(jié)果正常者,建議每 3 年至少重復(fù)篩査 1 次。 有腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖,包括測(cè)定糖化血紅蛋白(HbAlc) 和糖耐量試驗(yàn)。 糖耐量異常(IGT)患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生活方式干預(yù),使體重減輕 7%,同時(shí)每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)(如步行)150min 以上。 糖尿病患者血糖控制應(yīng)采取改進(jìn)生活方式、營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等在內(nèi)的綜合治療。 糖尿病控制目標(biāo):控制目標(biāo)需要個(gè)體化,推薦將空腹血糖控制在 4.4-7.0mmol/L,餐后血糖 <10.0mmol/L。 A. 對(duì)大多數(shù)非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言,合理的 HbA1c 控制目標(biāo)為 <7%; B. 在無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)的前提下,病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者,HbAlc 控制目標(biāo) <6.5%; C. 對(duì)有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥或難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者建議 HbAlc 目標(biāo) < 8.0%。 對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)該 < 140/90mmHg,治療方案應(yīng)優(yōu)先使用一種 ACEI 或 ARB 類降壓藥。 糖尿病患者應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖、血壓及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合他汀類藥物降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。 糖尿病合并單純高甘油三酯血癥(大于 5.6mmol/L)患者應(yīng)使用貝特類藥物。 不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防卒中。 腦卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素管理 一、高血壓 ?。?)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或 TIA 患者,發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓 ≥140 mmHg 或舒張壓 ≥90 mmHg,應(yīng)啟動(dòng)降壓治療(Ⅰ 級(jí)推薦,A 級(jí)證據(jù));對(duì)于血壓 <140/90 mmHg 的患者,其降壓獲益并不明確(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 ?。?)既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或 TIA 患者,如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌,發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療(Ⅰ 級(jí)推薦,A 級(jí)證據(jù))。 ?。?)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率 70%~99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或 TIA 患者,推薦收縮壓降至 140 mmHg 以下,舒張壓降至 90 mmHg 以下(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或 TIA 患者,應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響(Ⅳ 級(jí)推薦,D 級(jí)證據(jù))。 ?。?)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化,應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者 3 方面因素(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 急性期是否可以降壓治療?應(yīng)何時(shí)啟動(dòng)降壓治療? ?。?)支持者的觀點(diǎn): 降低血壓能夠減少腦水腫,阻止腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化,預(yù)防并發(fā)心肌損傷并加速向長(zhǎng)期抗高血壓治療的過(guò)度。 ?。?)反對(duì)者的觀點(diǎn): 早期降壓可能因?yàn)榫植咳毖斐赡X動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損進(jìn)而減少側(cè)枝循環(huán),并進(jìn)一步增加腦梗死面積。 ?。?)從指南變遷看降壓治療啟動(dòng)時(shí)機(jī) 2006 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二級(jí)預(yù)防指南,建議 IS 或 TIA 患者在超急性期后進(jìn)行降壓治療。 2010 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二級(jí)預(yù)防指南,建議 IS 或 TIA 患者在最初的 24 小時(shí)后進(jìn)行降壓治療。 2013 ESH/ESC 高血壓指南推薦:缺血性卒中 / TIA 患者在發(fā)病 7 天內(nèi)一般不需要降壓治療。 2014 AHA/ASA 缺血性卒中 / TIA 患者卒中二級(jí)預(yù)防指南,建議 IS 或 TIA 患者在最初的數(shù)天后啟動(dòng)或恢復(fù)降壓治療。 中國(guó)急性缺血性卒中患者降壓治療研究(CATIS 研究),顯示:對(duì)于急性缺血性腦卒中患者,降壓治療并不能改善預(yù)后;對(duì)于發(fā)生缺血性卒中患者,在卒中發(fā)生急性期(48 小時(shí)內(nèi))啟動(dòng)降壓治療是安全的,不會(huì)增加死亡、傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。 2014 急性缺血性卒中治療指南推薦:卒中急性期應(yīng)慎重使用降壓藥;只有當(dāng)舒張壓大于 185mmHg 或收縮壓大于 105mmHg,才推薦開(kāi)始降壓治療;防止血壓劇烈下降超過(guò) 20%。 ?。?)臨床指導(dǎo)意義:急性缺血性卒中患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度的原則。 二、脂代謝異常 (1)對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或 TIA 患者,無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ 級(jí)推薦,A 級(jí)證據(jù))。有證據(jù)表明,當(dāng) LDL-C 下降 ≥50% 或 LDL≤1.8 mmol/L(70 mg/dl)時(shí),二級(jí)預(yù)防更為有效(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 (2)對(duì)于 LDL-C≥2.6 mmol/L(100 mg/dl)的非心源性缺血性腦卒中或 TIA 患者,推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ 級(jí)推薦,A 級(jí)證據(jù));對(duì)于 LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)的缺血性腦卒中 / TIA 患者,目前尚缺乏證據(jù),推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療(Ⅱ 級(jí)推薦,C 級(jí)證據(jù))。 ?。?)由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率 70%~99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或 TIA 患者,推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),推薦目標(biāo)值為 LDL-C≤1.8mmol/L(70 mg/dl;Ⅰ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或 TIA 患者,推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件(Ⅰ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 三、糖代謝異常和糖尿病 ?。?)缺血性腦卒中或 TIA 患者糖代謝異常的患病率高,糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中或 TIA 患者血糖管理的重視(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 ?。?)缺血性腦卒中或 TIA 患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c 監(jiān)測(cè),無(wú)明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來(lái)篩查糖代謝異常和糖尿病(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 ?。?)對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或 TIA 事件,推薦 HbA1c 治療目標(biāo)為 <7%(Ⅰ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性,制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo),要警惕低血糖事件帶來(lái)的危害(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 ?。?)缺血性腦卒中或 TIA 患者在控制血糖水平的同時(shí),還應(yīng)對(duì)患者的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全面管理(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 四、吸煙 ?。?)建議有吸煙史的缺血性腦卒中或 TIA 患者戒煙(Ⅰ 級(jí)推薦,A 級(jí)證據(jù))。 ?。?)建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙,遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 ?。?)可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 五、睡眠呼吸暫停 ?。?)鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 ?。?)使用 CPAP 可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后,可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行 CPAP 治療(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 六、高同型半胱氨酸血癥 對(duì)近期發(fā)生缺血性腦卒中或 TIA 且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者,補(bǔ)充葉酸、維生素 B6 以及維生素 B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚無(wú)足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ 級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。 如何收聽(tīng)該課程? 下載“醫(yī)生站”App,在“講座→視頻”中搜索《腦卒中危險(xiǎn)因素的管理》,即可收聽(tīng)。 如何下載醫(yī)生站? 按住圖中二維碼3秒鐘,識(shí)別二維碼后,按提示步驟下載并安裝。 |
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