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【研究前沿】神經(jīng)內(nèi)鏡在自發(fā)性腦出血手術(shù)中的應(yīng)用

 hlw909 2016-07-20
“藍(lán)色字”




導(dǎo)讀
自發(fā)性腦出血占首次腦卒中的10%~15%。30d病死率為35%~52%,其中半數(shù)死于最初2d內(nèi)。早期手術(shù)清除血腫可使部分患者獲益。對血腫距離皮質(zhì)<1cm的患者行開顱血腫清除術(shù),即可以減少血腫的繼發(fā)損傷,又不會造成過大的二次創(chuàng)傷。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在對清除深部血腫也可實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。臺灣臺北榮民總醫(yī)院神經(jīng)外科的Wei-Hsin Wang醫(yī)生等在2014年11月的《Journal of the Chinese Medical Association》上介紹他們在內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的經(jīng)驗。


研究對象為經(jīng)頭顱CT平掃證實(shí)殼核或皮質(zhì)下出血,出血量>30ml的自發(fā)性腦出血患者。若血腫位于非典型位置,需進(jìn)一步行CTA或CT增強(qiáng)以排除其他血管病變導(dǎo)致的出血。術(shù)前糾正凝血和血小板功能。


根據(jù)CT顯示的血腫位置,選擇不同的進(jìn)入點(diǎn)(圖1)。穿刺點(diǎn)定位類似腦室穿刺術(shù),所不同的是進(jìn)入方向有所差異。如果血腫位于殼核,一般選擇Kocher點(diǎn),向腦室穿刺方向的外側(cè)進(jìn)入。如果是丘腦出血,可考慮選擇Keen點(diǎn),經(jīng)顳葉進(jìn)入。如果為枕葉血腫,則Frazier點(diǎn)比較適合。術(shù)中使用的神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)器械見圖2。


圖1.不同部位的血腫術(shù)前術(shù)后頭顱CT平掃對比。


圖2.神經(jīng)內(nèi)鏡和器械。A.神經(jīng)內(nèi)鏡;B. 帶氣囊腦室導(dǎo)管;C.吸引器頭;D.外鞘;E. 吸引器轉(zhuǎn)接頭。


定位進(jìn)入點(diǎn)后,作頭皮直切口約5cm。鉆2.5~3cm大小顱骨孔,U型切開硬膜。用雙極電凝切開約1cm皮質(zhì),向血腫方向插入帶氣囊腦室導(dǎo)管,充氣后形成穿刺道,置入外鞘。大多數(shù)血腫自行噴出,選擇37mm的0度內(nèi)鏡進(jìn)入血腫腔,吸除殘留血腫。更換其他角度的內(nèi)鏡或者手動外鞘可以吸除死角血腫。如果存在活動性出血,即在內(nèi)鏡下使用雙極電凝止血;如果是滲血,只需要在血腫腔內(nèi)填塞止血材料而不必電凝止血。血腫清除后在對側(cè)腦室置入顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置(圖3)。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓,收縮壓<160mmHg;控制顱內(nèi)壓<20cmH2O。


圖3.內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)示意圖。


作者報道45例自發(fā)性腦出血患者,其中21例在內(nèi)鏡下手術(shù),24例常規(guī)開顱清除血腫。結(jié)果顯示,內(nèi)鏡下手術(shù)可以明顯減少手術(shù)時間和術(shù)中出血。雖然血腫清除率相似,但是內(nèi)鏡組患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時間明顯縮短。兩組患者死亡率和術(shù)后恢復(fù)情況沒有顯著差異。


內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)已越來越成熟,符合微創(chuàng)手術(shù)的要求,有望改善腦出血患者的預(yù)后。在不久的將來,內(nèi)鏡必然會成為神經(jīng)外科醫(yī)生必須掌握的技術(shù)。


復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院小卡西烏斯編譯,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校)


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