北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 丁榮晶

常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序

根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層，給予有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)治療。心血管病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方需根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果量身定制，即個(gè)體化原則，不存在對(duì)所有人都適用的運(yùn)動(dòng)處方。但制定處方應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則?？傊?，運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)。

（1）運(yùn)動(dòng)形式：主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和無氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運(yùn)動(dòng)包括：靜力訓(xùn)練、負(fù)重等運(yùn)動(dòng)。心臟康復(fù)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充。

（ 2 ） 運(yùn)動(dòng)時(shí)間： 心臟病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常為1 0 ～ 6 0 m i n，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60 min。對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10 min/d開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30～60 min/d的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

（ 3 ） 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估有兩種方法，即最大氧耗量、峰值心率儲(chǔ)備法以及Borg勞累程度分級(jí)法。建議患者從50%的最大氧耗量或峰值心率儲(chǔ)備開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，逐漸達(dá)到80%的最大攝氧量或峰值心率儲(chǔ)備。最大氧耗量通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得。峰值心率儲(chǔ)備通過計(jì)算靶心率可知：靶心率=（峰值心率-靜息心率）×（50%～80%）+靜息心率。Borg指數(shù)是一個(gè)簡單實(shí)用的評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法，該指數(shù)對(duì)自我感知?jiǎng)诶塾昧Τ潭冗M(jìn)行計(jì)分，推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為11～14分（表1），并建議所有患者掌握Borg指數(shù)判斷方法，尤其對(duì)于植入起搏器、心臟移植、糖尿病等患者不能用心率來判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)。建議對(duì)上述患者每1～3個(gè)月評(píng)價(jià)1次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

（4）運(yùn)動(dòng)頻率：每周至少3 d，最好每周5～7 d。

（5）運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)過程中，要對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給予必要的指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)以下情況，暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺胸痛、呼吸困難、頭暈； 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率波動(dòng)范圍超過3 0 次/ m i n ； 運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高＞ 2 0 0 / 1 0 0 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓升高＞30 mmHg或下降10 mmHg以上；運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)ST段下移≥0.1 mv或上升≥0.2 mv；運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

經(jīng)典運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序

第一步 準(zhǔn)備活動(dòng)：即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)和靜力拉伸，持續(xù)5～10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，幫助患者為高強(qiáng)度鍛煉階段做準(zhǔn)備，通過逐漸增加肌肉組織的血流量和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備來幫助降低運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

第二步 訓(xùn)練階段：包含有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30～60 min。有氧運(yùn)動(dòng)是心血管病患者康復(fù)的重要方法，抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)提高心血管病患者的運(yùn)動(dòng)能力效果較好，其與有氧運(yùn)動(dòng)相輔相成，而柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。

（1）有氧運(yùn)動(dòng)：常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，出院后1個(gè)月內(nèi)不建議選擇慢跑、騎自行車、爬樓梯、游泳等運(yùn)動(dòng)，建議以步行為主。經(jīng)歷心血管事件的患者，建議初始運(yùn)動(dòng)從15～20 min開始，包括熱身運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)各5 min，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練從5～10 min/次開始，每周增加1～5 min有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間，根據(jù)患者的體適能水平、運(yùn)動(dòng)目的、癥狀和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的限制設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，逐漸增加至每日60 min的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率3～5次/周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（從運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得）的50%～80%。體能差的患者，初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可設(shè)為80%。

（2）抗阻運(yùn)動(dòng)：抗阻運(yùn)動(dòng)形式為一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練。從心臟康復(fù)角度看，心血管病患者肌力較弱，抗阻運(yùn)動(dòng)的首要目標(biāo)是提高肌肉能力，可以因地制宜采用如下3種方法：①徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括克服自身體質(zhì)量（如俯臥撐）、仰臥蹬腿、腿背彎舉、仰臥起坐、下背伸展、提踵等；②運(yùn)動(dòng)器械：包括啞鈴、多功能組合訓(xùn)練器、握力器、腹力器和彈力帶等；③自制器械：包括不同重量的沙袋、礦泉水瓶等。運(yùn)動(dòng)器械受場(chǎng)地和經(jīng)費(fèi)限制，徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和彈力帶、自制器械都是同樣有效的抗阻訓(xùn)練形式，有利于患者在家庭訓(xùn)練或社區(qū)開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)。

進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，需要指導(dǎo)患者掌握一定的方法：上肢肌群、核心肌群（包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部）和下肢肌群可交替訓(xùn)練；每次訓(xùn)練8 ～ 1 0 個(gè)肌群， 每個(gè)肌群每次訓(xùn)練1～4組，從1組開始循序漸進(jìn)，每組10～15次，組間休息2～3 min。老年人可以增加每組重復(fù)次數(shù)，減少訓(xùn)練次數(shù)至1～ 2組；每周應(yīng)對(duì)各大肌群訓(xùn)練2～ 3次，同一肌群練習(xí)時(shí)間應(yīng)間隔至少48 h。初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量（1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的30%～40%，下肢為5 0 % ～ 6 0 %。應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5～10 min的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過1-RM的50%～80%。心血管病患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，醫(yī)生要時(shí)刻提醒患者在運(yùn)動(dòng)過程中采用正確的呼吸方式，舉起時(shí)呼氣，放下時(shí)吸氣，避免Valsalva動(dòng)作造成的胸腔內(nèi)壓增加。

在沒有禁忌證存在且患者可承受時(shí)，可以在疾病恢復(fù)期早期開始關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的活動(dòng)和1 ～ 3 k g 的抗阻訓(xùn)練， 促進(jìn)患者體能盡快恢復(fù)?？棺栌?xùn)練時(shí)機(jī)是指患者能舉起≥50%1-RM的重物，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。

（ 3 ） 柔韌性運(yùn)動(dòng)： 骨骼肌最佳功能是使關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要。如果這些區(qū)域缺乏柔韌性， 大大增加了慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人和心血管患者柔韌性差，日常生活活動(dòng)能力降低。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法為：每部位拉伸時(shí)間6 ～ 1 5 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s ， 期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10 m i n左右，每周3～5次。

（ 4 ） 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練： 包括平衡性、靈活性和本體感覺訓(xùn)練。老年人的摔倒危險(xiǎn)性增高，建議將神經(jīng)肌肉訓(xùn)練作為老年心血管患者綜合提高體能和預(yù)防摔倒的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容之一。活動(dòng)內(nèi)容包括太極拳、普拉提和瑜伽、蛇形走、單腿站立等。活動(dòng)頻率為每周2～3次。

第三步 放松運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸降低，保證血液的再分布，減少關(guān)節(jié)和肌肉組織的僵硬和酸痛，避免靜脈回流突然減少，降低發(fā)生低血壓和暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10 min。病情越重，放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長。

安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需運(yùn)動(dòng)中的心電圖及血壓等醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中的表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào)。運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛； 頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則。停止運(yùn)動(dòng)后上述癥狀如仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5～6 m i n后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。