什么是母兒血型不合？

新生兒溶血病是指由于母子血型不合，母親體內(nèi)產(chǎn)生與胎兒血型抗原不配的血型抗體，這種抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)引起同種免疫性溶血，導(dǎo)致溶血、貧血，嚴(yán)重者發(fā)生免疫性水腫甚至死胎。常見(jiàn)的血型不合有 ABO 血型不合以及 Rh 血型不合兩種。

在我國(guó) ABO 血型不合占新生兒溶血的 95% 以上。母親多為 O 型血，胎兒為 A 型或 B 型血，孕婦產(chǎn)生抗 A、抗 B 的 IgG，通過(guò)胎盤導(dǎo)致胎兒溶血。

Rh 血型不合在漢族同胞中少見(jiàn)，僅發(fā)生于母親為 Rh 陰性、胎兒為 Rh 陽(yáng)性者。Rh 陰性的母親第一次懷 Rh 陽(yáng)性的胎兒后，刺激母親產(chǎn)生抗體的機(jī)會(huì)為 16%。一般情況下，第一胎不發(fā)生溶血，隨著妊娠次數(shù)的增加，溶血往往越來(lái)越嚴(yán)重，發(fā)病越來(lái)越早。

如何診斷母兒血型不合

1．病史

有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎史或新生兒黃疸，則有血型不合可能，應(yīng)作血型檢查。

2．新生兒臨床表現(xiàn)　

雖然 ABO 血型不合的發(fā)生率很高，但其溶血程度大多較輕，癥狀也相對(duì)較輕，黃疸程度不明顯，似生理性黃疸，也無(wú)明顯的貧血現(xiàn)象。只有極少數(shù)的 ABO 溶血病會(huì)導(dǎo)致溶血性黃疸、核黃疸和水腫。

一般 RH 陰性母親沒(méi)有表現(xiàn)，以新生兒溶血表現(xiàn)為主。雖然 Rh 血型不合發(fā)生率不高，但其病情嚴(yán)重。Rh 血型不合的母親產(chǎn)生大量抗胎兒紅細(xì)胞的抗體，進(jìn)入胎兒體內(nèi)后，破壞胎兒紅細(xì)胞，使胎兒貧血，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白嚴(yán)重減少。

嚴(yán)重貧血會(huì)使心臟負(fù)荷增加，發(fā)生心衰；使肝臟缺氧損傷，導(dǎo)致胎兒水腫，表現(xiàn)為全身水腫、胸水、腹水等。新生兒期，由于產(chǎn)生的大量膽紅素不能及時(shí)從肝臟中排除，導(dǎo)致新生兒黃疸加重，并且最早在出生后 12 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，多在 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。

3．實(shí)驗(yàn)室輔助診斷

(1) 血型檢查：對(duì)疑有母兒血型不合者，可在妊娠早期對(duì)孕婦及其丈夫或嬰兒進(jìn)行血型檢查。①Rh 血型不合者，母 D(－)，父 D(＋)。如 D 抗原無(wú)不合而臨床高度懷疑者，應(yīng)進(jìn)一步檢查 Rh 系統(tǒng)其他抗原；②ABO 血型不合者以母 O 型，父 AB 型多見(jiàn)，父 A 型、B 型也可發(fā)生本病。

(2) 血不全抗體檢查：①Rh 不合的孕婦應(yīng)夫婦雙方查 Coomb 試驗(yàn)，陽(yáng)性者應(yīng)查抗 D 抗體及滴度。效價(jià) ≥ 1∶32 時(shí)提示病情嚴(yán)重。②ABO 不合的孕婦也應(yīng)夫婦同時(shí)抽血測(cè)定孕婦血中對(duì)其丈夫紅細(xì)胞的免疫抗 A 或抗 B 抗體及其滴度，效價(jià) ≥ 1∶64 時(shí)才有意義，≥ 1∶512 時(shí)提示病情較重，應(yīng)住院治療。

(3) 羊膜腔穿刺：利用分光光度計(jì)，對(duì)羊水膽紅素吸光度進(jìn)行分析，于 450mμ處吸光度差（△ O D450）>0.06 為危險(xiǎn)值；0.03～0.06 警戒值；<0.03 36='' 0.03=''>0.06 mg% 為正常值；>0.2 mg% 提示胎兒有溶血損害。

如何處理母兒血型不合

1．預(yù)防母親致敏

預(yù)防致敏僅適用于 Rh 陰性未致敏的孕婦，其胎兒為 Rh 陽(yáng)性或胎兒血型未能確定。母親預(yù)防性注射 Rh 免疫球蛋白可以預(yù)防致敏，降低再次妊娠胎兒溶血的風(fēng)險(xiǎn)。

2．對(duì)癥處理

針對(duì)孕期出現(xiàn)的癥狀給予對(duì)癥處理。孕婦在孕 24、30、33 周左右各進(jìn)行 10 天的綜合治療，可提高胎兒抵抗力。具體可用下列方案：包括 25% 葡萄糖溶液及維生素 C，每日靜注一次；維生素 E，每日一次；氧吸入每日 2 次，每次 20 分鐘。于預(yù)產(chǎn)期前兩周開(kāi)始服苯巴比妥，以加強(qiáng)胎兒肝細(xì)胞葡萄醛酸酶與膽紅質(zhì)結(jié)合的能力，減少新生兒核黃疸的發(fā)生。

3．孕期檢測(cè)

（1）孕婦抗體滴度監(jiān)測(cè)初診時(shí)測(cè) Rh 系統(tǒng)抗體滴度，如 ≤ 1:16 則在 20 周前每 4 周測(cè) 1 次，≥ 1:32 則每 2 周測(cè) 1 次；孕 20～27 周每?jī)芍芤淮危辉?28 周后每周測(cè) 1 次。也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)：第 1 次測(cè)定一般在妊娠第 16 周進(jìn)行，可作為抗體的基礎(chǔ)水平，然后于 28-30 周再次測(cè)定，以后隔 2～4 周重復(fù) 1 次。

當(dāng)抗體效價(jià)達(dá)到或超過(guò) 1：16 者，應(yīng)對(duì)是否存在胎兒貧血（溶血導(dǎo)致）行進(jìn)一步評(píng)估。由于抗體濃度僅能提示胎兒有溶血風(fēng)險(xiǎn)，并無(wú)法判定胎兒就是 100% 會(huì)發(fā)生溶血，而且母體抗體水平與胎兒溶血的嚴(yán)重程度不成正比，因此還應(yīng)該通過(guò)超聲等其他檢查來(lái)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。

（2）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù) B 超監(jiān)測(cè)胎兒、胎盤有無(wú)水腫、羊水量、胎兒肝脾大小、臍動(dòng)脈血流；孕婦自計(jì)胎動(dòng)；32 周后每周 2-3 次胎心監(jiān)測(cè)，如胎兒水腫，則每日監(jiān)測(cè)，特別要注意基線率、基線變異及有無(wú)正弦曲線。

4．宮內(nèi)輸血

宮內(nèi)輸血可以挽救一部分嚴(yán)重溶血且胎齡過(guò)小的胎兒，以延長(zhǎng)胎齡，甚至胎肺成熟再進(jìn)行終止妊娠。

5．血漿換置術(shù)

Rh 血型不合孕婦在孕中期（24～26 孕周）胎兒水腫未出現(xiàn)前，可進(jìn)行血漿換置術(shù)。300 ml 血漿可降低一個(gè)比數(shù)的滴定度。此法比直接胎兒宮內(nèi)輸血或新生兒換血安全，但需血量較多。

分娩時(shí)機(jī)和方式的選擇

終止妊娠的原則為既防止死胎，又防止因過(guò)早終止妊娠而致早產(chǎn)死亡。妊娠越近預(yù)產(chǎn)期，抗體產(chǎn)生越多，對(duì)胎嬰兒的危害也越大。當(dāng)抗體滴度上升快，胎兒或胎盤有水腫則需提早終止妊娠。

抗體效價(jià)滴定度、胎兒胎盤功能、羊水中膽紅質(zhì)含量及 L/S 比等加以綜合考慮，以選擇恰當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)和方式。除非有剖宮產(chǎn)指征，一般不需剖宮，可經(jīng)陰道分娩。但如臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展不順利，應(yīng)放寬剖宮術(shù)指征。

妊娠 36 周以后，遇下列情況可考慮引產(chǎn)：Rh 血型不合抗體效價(jià)＞1:32，ABO 血型不合抗體效價(jià)＞1:512；有過(guò)死胎史，尤其因溶血病致死者；胎動(dòng)、胎心率有改變，提示繼續(xù)妊娠對(duì)胎兒已不安全；羊水呈深黃色或膽紅素含量升高。

產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后處理

分娩時(shí)產(chǎn)婦吸氧，避免用麻醉藥及鎮(zhèn)靜藥，以免增加胎兒窒息機(jī)會(huì)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。分娩后立即斷臍以減少抗體進(jìn)入新生兒體內(nèi)。保留臍帶 7～10 cm 以 1：5000 呋喃西林紗布包裹，每天更換一次，以備插管換血用。另留胎盤側(cè)臍血送檢血型、膽紅素、特殊抗體測(cè)定及紅細(xì)胞、血紅蛋白和有核紅細(xì)胞檢查等。

Rh 血型不合者，于產(chǎn)后 72 小時(shí)內(nèi)為產(chǎn)婦肌注抗 D 丙種球蛋白 300 μg，以防下一胎發(fā)生嬰兒溶血病。若在不得已的情況下流產(chǎn)，可在羊水穿刺、流產(chǎn)、早產(chǎn)后注射抗 D 免疫球蛋白，阻止抗體產(chǎn)生，保護(hù)下一次妊娠。

總之，為了防止母兒血型溶血病的發(fā)生，夫妻雙方孕前一定要重視產(chǎn)前血型檢查，高危妊娠孕婦一定要重視孕期檢查。

編輯：高瑞秋

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