乳腺良性疾病診治共識(shí)與爭(zhēng)議

段學(xué)寧

中國(guó)實(shí)用外科雜志 2016 Vol.36(7) : 713-715

我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，預(yù)防乳腺癌的發(fā)生、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療成為關(guān)注焦點(diǎn)。在眾多乳腺癌相關(guān)因素中，研究乳腺增生癥、非哺乳期乳腺炎、乳腺纖維腺瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等乳腺良性疾病與乳腺癌之間的患病風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范其臨床診斷與治療原則尤為重要。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組組織國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)及病理學(xué)等多學(xué)科專家在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入討論，根據(jù)求同存異的原則，針對(duì)上述疾病的診治原則形成共識(shí)。但乳腺良性疾病的診治程序仍存在爭(zhēng)議，對(duì)其認(rèn)識(shí)也將繼續(xù)完善，相關(guān)證據(jù)亦會(huì)不斷更新。

乳腺增生癥；非哺乳期乳腺炎；乳腺纖維腺瘤；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

中圖分類號(hào)：R6  文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C

乳腺良性疾病是指包括增生性病變、炎癥性病變及良性腫瘤的一組疾病。過(guò)去的幾十年中，由于對(duì)各種乳腺良性疾病認(rèn)識(shí)的局限性和以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的宏觀醫(yī)學(xué)體系束縛下，臨床診治與醫(yī)學(xué)影像學(xué)、組織病理學(xué)脫節(jié)，乳腺良性疾病臨床診治模式缺乏科學(xué)性。尤其是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系共存的特殊情況下，如何做到乳腺良性疾病診治理念與流程的規(guī)范化，越來(lái)越受到專業(yè)臨床醫(yī)生的關(guān)注。

“乳腺增生癥”“乳腺囊性增生癥”在我國(guó)作為臨床“疾病”命名已沿用多年。醫(yī)學(xué)高等教材中以“乳腺腫脹、不適或疼痛、乳腺包塊”作為臨床典型表現(xiàn)和疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，在以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)療模式下，乳腺增生癥并不具有高級(jí)別依據(jù)。因此，“乳腺增生癥”診斷的臨床意義以及針對(duì)性地藥物干預(yù)的科學(xué)性受到質(zhì)疑。乳腺是激素調(diào)控的外分泌器官，絕經(jīng)前女性在不同的月經(jīng)周期時(shí)段，乳腺小葉與導(dǎo)管上皮在不同的激素水平影響下將處于不同的增殖與恢復(fù)狀態(tài)，并由此引起乳腺出現(xiàn)不適或疼痛的感受，以及出現(xiàn)可觸及的局部增厚、“包塊”，這種與生理周期共存的現(xiàn)象不足以成為疾病診斷的依據(jù)，更不能構(gòu)成采用醫(yī)療行為干預(yù)生理過(guò)程的理由。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)專著都將乳腺疼痛這一臨床現(xiàn)象定義為乳痛癥（mastalgia），認(rèn)為其發(fā)生是由多種因素構(gòu)成［1］，尤其是周期性疼痛多為生理性，而非周期性疼痛可能伴隨感染性、藥物性、神經(jīng)性及乳腺外疾病等多種原因［2］。原則上，“乳腺增生”概念應(yīng)歸屬于組織病理學(xué)描述，乳腺增生癥與乳腺疼痛的相關(guān)性僅在國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥相關(guān)雜志報(bào)道［3］。而乳腺疼痛相關(guān)的文獻(xiàn)并無(wú)與“乳腺增生”相關(guān)的研究。乳腺腺體增生過(guò)程可以表現(xiàn)為乳腺疼痛，但是，疼痛與增生之間并無(wú)相關(guān)性結(jié)論。同時(shí)，乳腺疼痛與乳腺癌的相關(guān)性也受到廣泛關(guān)注，資料顯示乳腺疼痛是乳腺癌的罕見(jiàn)癥狀［4］。英國(guó)愛(ài)丁堡針對(duì)8505 例乳腺疼痛者觀察了10 年，其中，220 例（2.7%）發(fā)生乳腺癌，同期4740 例乳腺癌病人中4.6%以乳腺疼痛為主訴。存在疼痛但是相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，其乳腺癌潛在風(fēng)險(xiǎn)為0.5%［5］。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《乳腺癌篩查與臨床診斷實(shí)踐指南》也并未將乳腺疼痛列為乳腺癌相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此，將多因素影響的癥狀與一個(gè)病理學(xué)改變相鏈接是不妥的。美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）推薦40 歲以下有癥狀者可行超聲檢查，40 歲以上者首選Ｘ線檢查以排除真正疾病的存在。未明確疾病存在的乳腺疼痛處理原則僅限于緩解癥狀。安慰性干預(yù)可有50%緩解率［6］；局部非甾體類消炎藥物為一線選擇；美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)丹那（danazol）作為治療乳腺疼痛用藥，他莫昔芬可以作為一線治療無(wú)效的二線藥物。美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)曾提出乳腺疼痛診治流程，見(jiàn)圖1。幾乎所有文獻(xiàn)對(duì)臨床可觸及包塊的甄別均以排除乳腺惡性疾病為目的，而非“乳腺增生癥”的證據(jù)，推薦的檢查方法包括乳腺超聲或乳腺X 線檢查。乳腺影像學(xué)報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）是目前影像學(xué)對(duì)乳腺檢查的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。Ｘ線BI-RADS 分級(jí)２類（良性病變）的描述為：乳腺囊腫、纖維瘤、鈣化、脂肪瘤等的鑒別；在超聲的BI-RADS 分級(jí)中的２級(jí)（良性病灶）的描述：?jiǎn)渭兡夷[、纖維瘤、脂肪瘤等，二者均無(wú)與乳腺增生相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。第4 版《乳腺病學(xué)》中闡述：乳腺X線檢查的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂可能是非常主觀的征象，良性病變、放射性瘢痕也可能會(huì)出現(xiàn)這種表現(xiàn)，故需要組織學(xué)證實(shí)。超聲檢查有助于鑒別臨床觸及的腫塊并與非占位性病變相鑒別。病理學(xué)對(duì)乳腺增生性病變有明確的界定，包括乳腺小葉瘤變、導(dǎo)管上皮增生性病變、良性增生性病變［7］等，這些病理學(xué)表現(xiàn)的描述大多與乳腺癌無(wú)相關(guān)性，僅非典型性增生、小葉原位癌及導(dǎo)管原位癌被定義為癌前病變。

綜上所述，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組專家共識(shí)意見(jiàn)認(rèn)為，乳腺（非）周期性疼痛，伴乳腺包塊作為臨床疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)；非病理學(xué)的“乳腺增生”診斷沒(méi)有證據(jù)支持；針對(duì)乳腺癌高危人群和乳腺可疑包塊推薦選擇規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查和必要的病理學(xué)評(píng)價(jià)。目前尚無(wú)針對(duì)“乳腺增生”的藥物推薦。

目前，將既往“漿細(xì)胞性乳腺炎”“乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥”等統(tǒng)稱非妊娠哺乳期乳腺炎。其中特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎最為多見(jiàn)，目前疾病原因尚不清楚［8］，該病具有反復(fù)急性發(fā)作及缺乏有效藥物控制的特點(diǎn)，膿腫與瘺道的形成常使治療陷入窘境，目前仍沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法推薦，廣泛的病灶切除成為無(wú)奈的手段，局部處理不徹底有可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，切除范圍過(guò)大可能導(dǎo)致乳腺外觀破壞，甚至缺失。由于疾病經(jīng)久不愈，生活質(zhì)量明顯下降，給病人帶來(lái)的心理影響甚至超過(guò)生理影響。近年來(lái)，一些研究提示該疾病具有自限性特點(diǎn)［9］，其病因可能與微生物、激素失衡、吸煙、口服避孕藥及自身免疫因素有關(guān)的假設(shè)也得到部分證實(shí)。非手術(shù)治療的理念被推出，其中類固醇藥物、甲氨蝶呤等免疫抑制劑使部分病人病情得到緩解［8］，甚至有學(xué)者提出該疾病并非外科疾病的推論［10］。由于其臨床形態(tài)特點(diǎn)可以和乳腺癌、乳腺結(jié)核相混淆，甚至伴發(fā)，故鑒別診斷是臨床中的重要環(huán)節(jié)。急性感染進(jìn)行膿腫引流的同時(shí)應(yīng)獲取組織病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行診斷；非急性期同樣需要采用適宜手段獲取組織病理學(xué)診斷［11］。盲目的病灶清掃可能引起外形損害，應(yīng)在合適的局部狀態(tài)時(shí)考慮。

乳腺纖維腺瘤是20～40 歲女性常見(jiàn)的良性腫瘤，臨床多明確診斷后即選擇手術(shù)切除。目前，由于該病癌變風(fēng)險(xiǎn)很低，多數(shù)病灶生長(zhǎng)緩慢，故超聲隨診作為第一優(yōu)選方法推薦。有10%～20%的病人存在多發(fā)病灶，可針對(duì)其中1～2 個(gè)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查后，其他病灶選擇觀察［1］。經(jīng)6 個(gè)月隨診病灶處于穩(wěn)定狀態(tài)病例，改為每年1 次隨診。當(dāng)腫瘤快速生長(zhǎng)、病理學(xué)檢查疑為分葉狀腫瘤、巨纖維瘤、幼稚型纖維瘤等情況可以考慮手術(shù)切除，以美容為目的微創(chuàng)手術(shù)亦可選擇。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病是乳腺良性疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，該病被重新定義并區(qū)分為中央型與周圍型［4］。中央型多以乳頭溢血為表現(xiàn)，采用必要的輔助檢查較易確診。外周型則需要與其他良性疾病甚至乳腺癌相鑒別。手術(shù)是惟一的治療方法，合適的手術(shù)路徑及手術(shù)切除范圍是治療的關(guān)鍵［4］。尤其是外周型病例，推薦在手術(shù)干預(yù)前獲取病理學(xué)檢查結(jié)果，若伴有非典型增生或者癌前病變，處理應(yīng)合理。

乳腺癌發(fā)病率在我國(guó)呈快速上升勢(shì)態(tài)，在政府衛(wèi)生政策導(dǎo)向、腫瘤專業(yè)醫(yī)師努力及社會(huì)公眾的共同參與下，我國(guó)乳腺癌診治理念正在與國(guó)際接軌，乳腺癌三級(jí)預(yù)防結(jié)構(gòu)及實(shí)施已取得了初步成效。但是，乳腺良性疾病與乳腺癌之間風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性尚無(wú)共識(shí)。社會(huì)公眾甚至國(guó)內(nèi)專業(yè)醫(yī)生也存在著模糊的概念。擴(kuò)大了癌前病變的“疾病”范圍和程度，增加了女性人群的精神壓力，也加大了不必要的醫(yī)療支出。特別是對(duì)于“乳腺增生性病變”診治理念的誤區(qū)尤為嚴(yán)重。而對(duì)乳腺炎性疾病而言，傳統(tǒng)的醫(yī)療程序也未能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)知接軌，治療結(jié)局不滿意，甚至造成診治失當(dāng)。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組針對(duì)上述問(wèn)題組織國(guó)內(nèi)臨床、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科專家在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了反復(fù)深入的討論，以求同存異為原則，形成了對(duì)乳腺增生性疾病、非哺乳期乳腺炎性疾病、乳腺纖維腺瘤及乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤臨床診治理念的專家討論意見(jiàn)，并以學(xué)組共識(shí)形式推出，以期對(duì)我國(guó)乳腺良性疾病診治起到規(guī)范化的指導(dǎo)作用。同時(shí)，由于乳腺良性疾病診治程序仍存在爭(zhēng)議，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的完善及證據(jù)的補(bǔ)充，將會(huì)作出新的內(nèi)容更新與修訂。

（2016-04-10 收稿）