李祖謨 主任醫(yī)師 教授 原中國傳統(tǒng)手法研究會會長，廣安門醫(yī)院原骨科主任

　　二、聞診：

　?。ㄒ唬┞犅曇簦郝犛X可以診査呼吸、語言、咳嗽等變化；

　　1.聲音：發(fā)音如變音則有變化，不但與內(nèi)臟有關(guān)與情志也有關(guān)；喜時：發(fā)聲歡悅而暢；怒時：發(fā)聲忿利而急；敬則：發(fā)聲正直嚴(yán)肅；愛則：發(fā)聲溫柔面和；悲傷：發(fā)聲悲慘斷續(xù)；快樂：發(fā)聲舒暢而緩；以上均屬于正常范圍。如：疾病初起聲啞屬外感風(fēng)寒肺氣不宣；久病失音屬肺臟虧損；重濁聲高而粗屬實(shí)證；輕清低微細(xì)弱屬虛證；鼾聲不醒、手撤、遺尿?qū)僦酗L(fēng)入臟癥；小兒一陣陣驚呼尖銳屬驚風(fēng)；呻吟時為痛楚；噯聲噫氣為胸脘不暢。

　　2.語言：可知表里寒熱虛實(shí)；聲高而有力前輕后重為外感??；聲低前重后輕為內(nèi)傷癥；不愿 意多說話語言不接續(xù)為虛寒；愛說話聲高有力為實(shí)熱。

　　3.呼吸：呼吸異常為氣形俱病，外感邪氣有實(shí)證；內(nèi)傷正氣不足，呼吸弱為虛證；久病、呼吸氣促時斷時續(xù)，為肺腎之氣俱虛；熱入心包，聲音低沉，勿當(dāng)虛證。

　?。?）喘：

　　喘分實(shí)喘虛喘：

　　實(shí)喘：喘而氣粗、聲鬲?dú)廑?，呼出快多屬肺有?shí)熱。

　　虛喘：多在腎、喘而氣短、聲音急、低聲或呼多吸少，胸悶屬腎不納氣。

　?。?）哮：呼吸急促、喉中痰鳴、多是痰飲內(nèi)伏或外感風(fēng)寒，也有感受外邪失于表散、束于肺 經(jīng)、久住寒濕地區(qū)，酸咸生冷等均可發(fā)生哮喘，時發(fā)時伏，日久不愈。

　　（3）上氣：氣逆喉間、氣息急促、時時吐濁是胸膈有痰飲，如咳逆上氣為咽喉不利，陰虛火炎表現(xiàn)。

　?。?）短氣：呼吸急而短，久不能平臥，喘而不尖，呼吸氣短而無痰。氣短而渴、脈沉、胸中有留飲；體虛氣短、小便淋滴為肺氣虛。胸部喘滿氣短，邪在里屬虛證。

　　（5）少氣：呼吸微弱而聲低、不足以息，為諸虛不足。

　　4.咳嗽：有聲無痰為咳，無痰的咳為干咳；因痰而咳叫嗽，有聲有痰為咳嗽?？嚷曋貪?、痰清色白、鼻塞流涕為風(fēng)寒咳嗽。痰黃粘稠屬風(fēng)熱咳嗽。咳聲濕濁、喉中有水聲，痰多稀白屬寒濁咳嗽。咳嗽無力氣短、聲不大，吐白沫，肺氣虛。干咳無痰或痰稠粘黃，口干燥、鼻干，為燥熱咳嗽。久咳氣短失啞乃氣虛。陣發(fā)氣急、嗆聲不絕乃?？取?/p>

　　5.呃逆：為胃氣上逆的表現(xiàn)，如吃飯或一時性嗆不屬病，若久病而呃逆為危重，分寒熱虛 實(shí)；舌苔白、手涼、脈沉遲為寒證。呃聲高而短且燥渴，脈數(shù)為熱證。脈無力而呃聲低而長見于 虛證，也叫虛呃。呃聲強(qiáng)脈滑屬實(shí)。

　　6.唉氣：亦為胃氣上逆的表現(xiàn)，古名叫噫，氣上喉間發(fā)出的聲音，屬寒氣上胃或肝胃不和或 宿食、胃虛氣逆、若寒藥用多、誤診等均能引起唉氣。

　　7.嘔吐：嘔：有聲有物；吐：有物無聲；干嘔：有聲無物，均屬胃氣上逆的表現(xiàn)，如嘔吐聲低，嘔吐物為清水痰涎，多為脾胃虛寒，聲高吐出腥臭物，為胃中有實(shí)熱。如吐時劇烈，為食物中毒。

　　8.太息：感嘆的聲音，常由情志抑郁引起。

　　9.噴嚏：由于肺氣上氣沖于弈而引起，如外感風(fēng)寒為多見，外感病入里打噴嚏，說明病將愈。

　　（二）嗅氣味：排泄物的氣味。

　　1.口臭：消化不良，胃中有熱，齲齒；口氣酸有宿食口味，如蘋果味為酮體；如尿毒癥尿素 味，肝昏迷口發(fā)出腥味（干臭）；口臭利害的考慮有內(nèi)臟化膿性疾病及癌。久咳，痰味腥臭，肺結(jié)核、肺癰、鼻炎等。

　　2.二便：酸臭；說明大腸有熱，消化不良，大便腥臭不重而稀為虛寒；小便臭，色黃量少，如膀胱炎、尿道感染濕熱下注，為實(shí)熱。

　　三、問診：

　?。ㄒ唬﹩柡疅幔簡柌∪税l(fā)熱惡寒，了解病的性質(zhì)。

　　1.外感：發(fā)熱惡寒口不渴，頭疼、無汗、身痛、多屬風(fēng)寒。

　　發(fā)熱有汗或少汗、無汗，咳嗽、口渴多為風(fēng)熱邪在衛(wèi)分。寒熱往來口苦咽干，胸脅滿悶為半表半里。熱不高、出汗多，頭痛、身重、胸悶、口不渴為濕熱證突然發(fā)燒惡寒、戰(zhàn)慓、嘔吐、頭痛、疲乏無力為疫病。發(fā)熱口渴、汗大出、口舌干燥熱在氣分。發(fā)熱不惡寒，口渴腹脹、大便結(jié)、小便黃赤屬里實(shí)證。夜間熱甚燥憂不寐發(fā)斑，熱在營血。

　　2.內(nèi)傷：惡寒不發(fā)熱四肢冰冷大便溏泄、稀薄為里虛寒證。

　　發(fā)熱持續(xù)不退，手足心熱、午后明顯、二顴紅，舌干為陰虛。畏寒惡風(fēng)、自汗，面色白、唇淡、口不渴為陽虛。早上熱，自汗、惡風(fēng)、精神疲、身消瘦為氣虛。夜間熱重、面黃肌瘦、口舌發(fā)干、身疲無力為血虛。瘡瘍深部膿腫也可發(fā)熱，問診要詳細(xì)。

　?。ǘ﹩柡梗?/p>

　　表：發(fā)熱無汗是表實(shí)，發(fā)熱有汗是表虛

　　里：汗出熱不退兼口渴為里熱證。汗出淋漓，口渴不已，為津氣大傷。頭面汗出，煩渴、肺有熱。頭面汗出身重倦怠，為濕熱。自汗：陽虛；盜汗：陰虛；大汗不止，面白肢冷，呼吸微弱、亡陽氣脫表現(xiàn)。

　?。ㄈ﹩栴^身：問頭身痛，時間長短，部位，辨別表里寒熱虛實(shí)。

　　頭痛：突然疼痛劇烈為外感；疼痛連綿，時痛時止為內(nèi)傷。如朝痛暮止為陽虛，暮痛朝止為陰虛，頭痛遍于頸項為太陽經(jīng)，連于前額為陽明經(jīng)，連于側(cè)面太陽處為少陽經(jīng)，連于癲頂處為厥陰經(jīng)。

　　身痛：經(jīng)脈受邪，見之身痛，以部位時間來辨別，身痛無定處兼表證浮脈，為外感風(fēng)寒。 身痛關(guān)節(jié)處，冷時加重，為風(fēng)寒濕痹腰痛：腰為腎之腑。腰酸軟無力其痛連綿，小便清長、大便稀腰冷為腎陽虛。口舌干，手足心發(fā)熱，小便短赤，大便秘結(jié)為腎陰虛。腰痛如負(fù)重物，天氣變加劇為濕痹痛。腰痛如針刺痛點(diǎn)不變?yōu)檠?。腰痛連背，風(fēng)寒濕客于經(jīng)絡(luò)。

　?。ㄋ模﹩柖悖?/p>

　　1.大便：秘結(jié)有潮熱、腹?jié)M而脹為熱實(shí)證。老年人血燥津枯，婦女產(chǎn)后氣血微弱為虛證。面 色蒼白、氣少無力喜熱飲為陽虛。大便干結(jié)屬燥熱，有臭味屬熱滯。腹痛肢冷、大便溏、有腥味 屬里寒。先干后溏為中氣不足。黎明時瀉為脾胃陽虛（五更瀉）。便出粘液膿血里急后重屬腸中有濕熱。婦女產(chǎn)后便溏，惡露不盡屬血瘀。

　　2.小便：

　?。?）小便過多：陽氣不足、腎陽不足，如小便多，飲水多屬消渴病、如小便多不渴多屬腎虛。

　?。?）小便短少：熱傷津液或汗、吐、下之后耗損津液、脾不健運(yùn)，脾水蓄于內(nèi)。

　?。?）小便頻數(shù)：短赤、下焦有濕熱，小便頻而澄清，下焦虛寒，小便頻而少屬陰虛內(nèi)熱。

　?。?）小便不利：熱邪為病，小便短赤不利，熱在下焦，如膀胱脹而小便不利，見老年人氣虛。

　?。?）小便自遺：成人遺尿為下焦虛寒元?dú)馓摀p，小兒遺尿與發(fā)育有關(guān)。

　?。?）小便癃閉：小便點(diǎn)滴而止、小便點(diǎn)滴不出說明氣化失常、尿道堵塞，如上侵脾胃則為嘔， 上侵肌肉為腫，上侵上焦為喘，下焦蓄熱為腹脹氣急，心腹痛而嘔逆氣血不通見于年老氣衰陽虛，小便不通為膀胱濕化失常。

　　（五）問飲食：

　　1.渴飲：口渴喜冷水為實(shí)熱，口渴不多飲為濕熱。口渴不欲飲或喜熱飲為虛寒?？诳视嫸嫷牟欢?，身發(fā)熱為熱在營血?？诟伞⒌谎蕿檠獰嵊叙?。先嘔后口渴為胃津大傷。

　　2.食欲：有胃則生，無胃則死（指胃氣）。病中食欲見增，胃氣見復(fù)，病中食欲減少，脾胃之氣漸衰。如胃痛食后舒服為虛證，如胃痛食后更甚為實(shí)證。外感病且有減食的為脾胃氣滯，內(nèi)傷病有減食的為脾胃氣虛。初病飲食減少的為邪氣郁遏胃陽被抑，久病飲食減少的為脾胃氣虛， 升降失職。食少反酸，腹部脹滿為胃中有滯，消食快善饑胃中熱感，為胃中有熱。食不多、時痛 時止，熱辣不寧為嘈雜證，饑而不欲食，食則吐蛔為蟈蟲證。

　　3.問口味：口苦病多在膽經(jīng)；口酸在肝經(jīng)，多屬傷食停滯；口淡病多屬虛寒水濕不化；口咸 多屬腎虛；口甜多屬濕熱；小兒喜食生米泥土多屬蟲證。

　?。﹩栃馗梗?/p>

　　1.胸部：胸悶少氣，語言低微，多屬氣虛；胸腩脹滿聲高聲促多屬氣實(shí)。胸悶唉氣后舒服多 屬氣滯；胸悶而如針刺痛多屬血瘀。胸痛咳出膿血多屬肺癰。胸痛潮熱，盜汗，咳時痰中帶血， 多屬肺癆；胸痛連背、背痛連心多屬胸痹；胸悶氣竭、槌后舒服為痰濕留滯。

　　2.腹部：上腹疼痛多屬脾胃，中腹疼痛多屬肝腎、大腸小腸、下腹屬膀胱胞宮。疼痛喜按為 虛證，拒按者為實(shí)證。疼痛得熱減痛為寒證，得涼而解為熱證。中脘疼痛按之痛甚多屬寒凝食 滯，中脘疼痛時痛時止多屬脾虛冑氣不和。脘腹痛而勢緩，多屬脾胃氣虛，小腹二旁串痛為肝氣 郁于血絡(luò)。小腹疼痛部位不移，為氣血凝滯及腸癰，繞腹臍、按之硬滿，大便秘結(jié)，心煩口渴多屬燥結(jié)大腸。

　　3.脅部：脅痛兼見干嘔、發(fā)熱往來為少陽癥（足少陽膽經(jīng)），如干嘔咳吐牽引脅痛為痰飲病，脅痛滿悶，頻作唉氣力肝氣不舒。

　　（七）問婦女?。?/p>

　　1.月經(jīng)：

　?。?）月經(jīng)遲早：月經(jīng)前期色紅紫黑口干脈數(shù)為血熱，月經(jīng)后期色淡、潤脈遲為血虛。

　?。?）寒性痛經(jīng)：月經(jīng)來潮腹痛、少腹涼、四肢冷，喜熱、口不渴，舌淡、苔滑大便溏，脈沉遲多屬寒性。如月經(jīng)周期短，量多，色紫，少腹緊張、心煩喜冷、口渴喜飲、苔黃燥、脈數(shù)為熱性。精神虛弱，周期不規(guī)則、量少、頭暈、心悸食欲不振、苔薄白淡紅、脈細(xì)弱為虛性。經(jīng)期腹痛劇烈脹痛、腰痛、小腹拒按經(jīng)后緩和，經(jīng)色紫有血塊脈沉遲有力、弦、內(nèi)熱口渴大便秘結(jié)為實(shí)性。

　?。?）月經(jīng)不行：多因身體血虛、氣滯血瘀、寒濕凝滯而發(fā)生經(jīng)閉。

　?。?）月經(jīng)不止：大下不止為血崩，紫色成塊、紫黑色為血熱，無血塊而痛，為沖任脈受傷中氣下陷。

　　（5）經(jīng)來中止：由怒氣、中寒，如熱病中來經(jīng)為熱入血室。

　?。?）白帶：帶下多稀薄屬脾胃虛寒，如色黃粘稠為實(shí)熱。

　　（7）胎產(chǎn)：產(chǎn)后惡露少而腹脹痛有瘀血，產(chǎn)后有潮熱為氣血虛。