房顫是一種常見(jiàn)的心律失常，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)房顫的發(fā)生率為0.8％，據(jù)此推算我國(guó)約有1000萬(wàn)房顫患者，房顫不僅會(huì)給病人帶來(lái)心悸、胸悶等不良癥狀，長(zhǎng)期的房顫還可導(dǎo)致病人心臟擴(kuò)大、心功能不全，甚至死亡，同時(shí)房顫最大的風(fēng)險(xiǎn)在于誘發(fā)腦卒中，據(jù)統(tǒng)計(jì)20％~30％的缺血性腦卒中與房顫相關(guān)，因此房顫是目前心血管領(lǐng)域最關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

　　隨著對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，目前認(rèn)為房顫的觸發(fā)與肺靜脈肌袖相關(guān)，肺靜脈肌袖是指肺靜脈與左心房結(jié)合部位肺靜脈的根部被心房肌包繞，心房肌與血管平滑肌兩種不同的肌纖維相互纏繞申拉形成異位節(jié)律的起源灶從而誘發(fā)房顫，反復(fù)的房顫發(fā)作導(dǎo)致心房肌的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而使房顫易于誘發(fā)和持續(xù)，最終由陣發(fā)房顫變?yōu)槌掷m(xù)房顫。針對(duì)房顫發(fā)生的機(jī)制，近十余年來(lái)，導(dǎo)管消融術(shù)得到了快速的發(fā)展，由單點(diǎn)的肺靜脈病灶消融到節(jié)段肺靜脈隔離再到大環(huán)肺靜脈的完全電隔離。目前環(huán)靜脈電隔離已成為房顫消融治療的最基本的術(shù)式，技術(shù)已成熟。

　　肺靜脈隔離目前主要有兩種方法：一種為射頻導(dǎo)管消融，即通過(guò)一根射頻消融導(dǎo)管將射頻電流引入肺靜脈根部，通過(guò)逐點(diǎn)移動(dòng)的方式給局部加熱，使局部組織干燥，脫水壞死形成環(huán)狀消融帶，阻斷左心房與肺靜脈之間的電傳導(dǎo)，這種技術(shù)臨床應(yīng)用已有10余年的歷史，技術(shù)成熟，但其最大的問(wèn)題是要求手術(shù)醫(yī)生有較好的電生理知識(shí)及導(dǎo)管操縱能力環(huán)，一般訓(xùn)練一個(gè)成熟的房顫消融醫(yī)生最少需要1到2年的時(shí)間，并且要積累，100到200例的手術(shù)病人。由于環(huán)肺靜脈的消融線要求完整，且要達(dá)到透壁損傷，否則就會(huì)有漏點(diǎn)，導(dǎo)致肺靜脈與左心房間的電傳導(dǎo)恢復(fù)，房顫復(fù)發(fā)。現(xiàn)有研究顯示：在房顫消融后復(fù)發(fā)的患者中>90％的患者有肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)，而即使是暫時(shí)無(wú)房顫復(fù)發(fā)也有約50~60％的患者有電傳導(dǎo)的恢復(fù)。盡管目前在導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)多數(shù)術(shù)者采用長(zhǎng)時(shí)間觀察（>30分鐘），使用異丙腎上腺素及腺苷來(lái)檢測(cè)消融線的可靠性，但是仍然不保證肺靜脈隔離的長(zhǎng)期效果。所以，導(dǎo)管消融術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)一直是阻礙此項(xiàng)技術(shù)普及的最大障礙。

　　冷凍球囊消融是近年發(fā)展起來(lái)的新的房顫消融方法。自2008年應(yīng)用于臨床以來(lái)，技術(shù)及器材得到了快速的發(fā)展，其與導(dǎo)管消融的最大區(qū)別是改變了導(dǎo)管消融的逐點(diǎn)畫圈的手術(shù)模式。它是通過(guò)引入一根球囊導(dǎo)管至肺靜脈根部，在此充氣球囊并堵塞肺靜脈開(kāi)口，通過(guò)冷凍儀將NO氣體注入球囊，通過(guò)NO揮發(fā)吸收組織熱量，使局部組織冷凍脫水（最低可達(dá)-70°），經(jīng)過(guò)數(shù)次冷凍、融解、再冷、再融解的過(guò)程，使局部組織細(xì)胞脫水壞死達(dá)到環(huán)狀肺靜脈電隔離的目的。這種技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于它改變了導(dǎo)管逐點(diǎn)消融模式，并且球囊面與肺靜脈根部緊密接觸，這樣使損傷帶更加完整，不容易產(chǎn)生漏點(diǎn)。有研究顯示，冷凍球囊消融的即刻肺靜脈隔離率能達(dá)95％以上，且術(shù)后短期檢測(cè)，電傳導(dǎo)恢復(fù)率低于10％，明顯優(yōu)于導(dǎo)管消融，而且由于減少了手術(shù)操作，其學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，醫(yī)生容易掌握。在2016ACC年會(huì)上發(fā)布的報(bào)告顯示，冷凍球囊在有效性和安全性上并不劣于導(dǎo)菅射頻消融。在2016年法國(guó)尼斯心臟會(huì)議上，Kuck教授發(fā)布的最近的研究結(jié)果顯示，在二級(jí)終點(diǎn)上冷凍消融全因住院減少了20％，心血管相關(guān)住院減少了34％，直流電復(fù)律減少50％，重復(fù)消融減少33％，近年來(lái)隨著冷凍球囊技術(shù)的改進(jìn)，二代和三代冷凍球囊導(dǎo)管的臨床應(yīng)用其可操作性及手術(shù)成功率有了進(jìn)一步提高。

　　在目前的房顫消融適應(yīng)癥中，冷凍球囊消融仍多用于陣發(fā)房顫，而導(dǎo)管消融認(rèn)為更適合持續(xù)房顫的消融，由于在現(xiàn)今的房顫消融策略中，對(duì)于持續(xù)性房顫除環(huán)肺靜脈隔離外，部分病人需進(jìn)行左房基質(zhì)的檢測(cè)及消融檢，如需要一些左房線的隔離及左房碎裂電位的檢測(cè)消融，以減少房顫的復(fù)發(fā)，而對(duì)于左房線的隔離及左房碎裂電位的檢測(cè)消融，射頻導(dǎo)管因其移動(dòng)方便靈活，可到達(dá)心房的任何部位，優(yōu)于冷凍球囊。然而近年的研究顯示，左房基質(zhì)的改良，碎裂電位散點(diǎn)式多部位消融往往使局部消融不均勻易產(chǎn)生微折返易，與術(shù)后房速的發(fā)生率增高有關(guān)，所以近年來(lái)對(duì)陣發(fā)或持續(xù)性房顫，碎裂電位消融逐于謹(jǐn)慎，隨著冷凍球囊技術(shù)的改進(jìn)，二代及三代球囊的使用，目前一些術(shù)者嘗試用球囊進(jìn)行心房碎裂電位消融，由于新一帶球囊采用半球面冷凍方式，冷凍的面積更大且可與心房接觸的更密切，從理論上講較導(dǎo)管的點(diǎn)式消融方式更少的殘余“漏點(diǎn)”，更不易殘留微折返通道，有利于較少術(shù)后房速產(chǎn)生，但這尚需手術(shù)醫(yī)生有一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)的電擊理基礎(chǔ)，其長(zhǎng)期的結(jié)果有待于臨床觀察。盡管冷凍球囊技術(shù)目前還主要用于單純肺靜脈隔離，但因其技術(shù)易掌握，療效不亞于甚至優(yōu)于導(dǎo)管消融，且復(fù)發(fā)癥較少，自問(wèn)世以來(lái)已快速在臨床普及，僅在歐美國(guó)家數(shù)年的使用量已超過(guò)20萬(wàn)人次，有望成為房顫消融治療的主要方式。

　　環(huán)狀消融導(dǎo)管也是近年發(fā)展的消融導(dǎo)管，一代的環(huán)狀消融導(dǎo)管模擬環(huán)肺靜脈檢測(cè)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，將環(huán)肺靜脈消融導(dǎo)管置入肺靜脈口使用多點(diǎn)消融方式隔離肺靜脈，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)化了操作方法，不用逐點(diǎn)移動(dòng)導(dǎo)管，易于技術(shù)的掌握，初期的臨床研究結(jié)果顯示手術(shù)成功率達(dá)52％~60％，但由于早期的環(huán)肺靜脈消融導(dǎo)管為非灌注導(dǎo)管，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率約30％，且肺靜脈狹窄及無(wú)癥狀腦卒中的發(fā)生率較高。新一代灌注環(huán)狀消融導(dǎo)管采用單極或雙極，也可選擇單部位或多部位同時(shí)消融模式，能否增加手術(shù)成功率且減少無(wú)癥狀腦卒中并發(fā)生癥尚有待進(jìn)一步觀察。

　　采用激光，超聲等能量的“熱”球囊技術(shù)目前也已進(jìn)入臨床研究階段，初期的臨床觀察顯示，“熱”球囊的肺靜脈隔離成功率可達(dá)89％，且小樣本的臨床研究顯示小，2年的手術(shù)成功率為79％，不劣于導(dǎo)管射頻消融，但由于并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床尚處于研究階段。另一種使用生理鹽水或?qū)Ρ葎┑臒崆蚰壹夹g(shù)正進(jìn)行臨床研究，此熱球囊系統(tǒng)存在2個(gè)內(nèi)腔，一個(gè)內(nèi)腔放置指引導(dǎo)絲保證導(dǎo)管操作安全，另一內(nèi)腔注入對(duì)比劑或生理鹽水使球囊充盈置入肺靜脈根部，通過(guò)射頻儀使鹽水加熱至70~75℃，造成局部損傷，初步的研究包括了100例患者，經(jīng)1年的隨訪，92例病人仍維持竇律，且未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，是一種較有前景的技術(shù)。

　　此外采用遙控導(dǎo)航消融系統(tǒng)使肺靜脈隔離，為另一種消融方式。目前的遙控導(dǎo)航系統(tǒng)有兩種：一種為磁導(dǎo)航系統(tǒng)，另一種為機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)，二者均利用傳統(tǒng)的導(dǎo)管消融模式逐點(diǎn)進(jìn)行肺靜脈隔離，遙控導(dǎo)航系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于避免了放射線的輻射損傷，而且消融線比較可靠完整，早期的研究結(jié)果顯示其技術(shù)成功率及安全性不劣于傳統(tǒng)的導(dǎo)管消融技術(shù)，但由于其手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)且費(fèi)用較高，目前臨床尚無(wú)推廣的優(yōu)勢(shì)。

　　總之，隨著對(duì)房顫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，介入治療的新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)，相信隨著治療技術(shù)的發(fā)展，房顫不再是一種不可治愈的病