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為了讓大家對這些新技術(shù)有更多的認(rèn)識，我來轉(zhuǎn)貼一篇有關(guān)論著吧。 DTI及QTVI對冠心病的研究進(jìn)展 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院超聲科 田家瑋 選擇性冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠心病及其主要并發(fā)癥的最為準(zhǔn)確的方法，被稱為金標(biāo)準(zhǔn)。但其為有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜，有一定危險(xiǎn)性，不便于重復(fù)，且費(fèi)用高，所以要使其成為冠心病診斷及治療后復(fù)查的常規(guī)手段而廣泛應(yīng)用，就有一定困難，因而其臨床應(yīng)用受到了限制。為了尋找簡便易行，準(zhǔn)確可靠而又無創(chuàng)傷的檢查方法，國內(nèi)外學(xué)者做了大量的研究工作。目前，臨床上用于診斷冠心病及其治療后療效評價(jià)的無創(chuàng)性檢查手段主要有：超聲心動(dòng)圖、放射核素心臟檢查、心電圖。 傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖（2-DE）是在定性視覺評價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)情況的基礎(chǔ)上，計(jì)算室壁運(yùn)動(dòng)記分指數(shù)，半定量的評價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)異常程度，存在著由操作者主觀因素造成的誤差。近年來隨著超聲診斷儀的改進(jìn)，信噪比的提高，圖像質(zhì)量日益完善。尤其是新型應(yīng)用軟件：多普勒組織速度成像（Doppler Tissue Imaging,DTI）、彩色室壁運(yùn)動(dòng)技術(shù)(Color Kinesis,CK)、組織速度成像(Tissue velocity imaging，TVI)、定量組織速度成像(Qantitative tissue velocity imaging,QTVI)、應(yīng)變率成像(Strain rate imaging,SRI)的出現(xiàn)為超聲心動(dòng)圖在冠心病的診斷方面提供了新技術(shù)。 DTI相當(dāng)于TVI最早由英國學(xué)者M(jìn)c Dicken Sutherland于1982報(bào)道。1989年，法國學(xué)者Isaaz等使用脈沖多普勒技術(shù)，在胸骨旁長軸切面下檢測到左室后壁速度低但強(qiáng)度高的運(yùn)動(dòng)信號。1994年以R.Erbel[4] 為首的德國研究小組報(bào)導(dǎo)了使用新一代高幀頻多普勒組織成像儀,應(yīng)用新的彩色編碼多普勒組織超聲成像（color coded Doppler tissue echocardiographic imaging）技術(shù)定量研究心室壁運(yùn)動(dòng)的研究結(jié)果，證實(shí)DTI為一項(xiàng)很具有臨床潛力的心血管疾病診斷新技術(shù)。DTI基本原理是把彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術(shù)用于心肌顯像，通過調(diào)整濾波器、選擇系統(tǒng)增益濾除血流反射回來的高頻低振幅頻移信號，只檢測低速高振幅的心肌信號，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示心肌運(yùn)動(dòng)方向和速度，為定量分析心肌運(yùn)動(dòng)和功能，檢測室壁運(yùn)動(dòng)異常，提供了新的可靠手段。 左室壁心肌纖維主要有縱向纖維和環(huán)形纖維兩種，環(huán)形纖維僅占30%，而縱向纖維占70%。但是長期以來，二維超聲心動(dòng)圖只側(cè)重于對心臟短軸方向上的運(yùn)動(dòng)情況研究，而對長軸方向上的運(yùn)動(dòng)功能的評價(jià)存在著局限性，DTI可彌補(bǔ)此缺陷。Galiuto應(yīng)用DTI技術(shù)對不同室壁收縮舒張速度的差異及其與心肌本身解剖生理之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)左室壁的不均勻的收縮與舒張速度與心室壁心肌纖維的生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。左室縱行纖維與環(huán)行纖維一樣在維持心臟正常舒縮功能上起著同等重要的作用?？v行纖維的走行為從心尖到纖維房室環(huán)，并且主要分布于左室游離壁心內(nèi)膜及心外膜層以及乳頭肌內(nèi)，而室間隔無縱行纖維，左室收縮期的縮短與舒張期的延伸主要是縱行纖維的運(yùn)動(dòng)，心尖無縱行運(yùn)動(dòng)。DTI觀察顯示，左室側(cè)壁、后壁收縮速度高于室間隔，這與縱行纖維排列有關(guān)，縱行纖維在側(cè)壁豐富而在間隔缺乏，收縮期縱行纖維的縮短引起左室腔長度的減少，所以側(cè)壁對心室縱向收縮起主要作用，而間隔作用較弱。進(jìn)一步觀察，側(cè)壁及后壁的舒張?jiān)缤砥谒俣纫喔撸砻骺v行纖維活動(dòng)在左室的舒張活動(dòng)中也起主要作用。QTVI是在DTI的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，可于心尖左室長軸、心尖兩腔、心尖四腔心等長軸切面上，同時(shí)分析8個(gè)心肌節(jié)段的同步組織多普勒速度曲線，與DTI相比，前者操作簡單且時(shí)相準(zhǔn)確，可比性強(qiáng)。 一、DTI技術(shù)評價(jià)冠心病左室舒張功能： 1982年有報(bào)道應(yīng)用二尖瓣口超聲多普勒血流頻譜，研究左室舒張功能，因方法簡便、實(shí)用，現(xiàn)已廣泛用于臨床。該方法對輕度舒張功能受損時(shí)很敏感，但在重度舒張功能受損時(shí)可出現(xiàn)假性正常，并較易受負(fù)荷等多種因素影響。DTI技術(shù)則不同，它是直接從心肌局部提取定量信息，不受負(fù)荷的影響。Christian Bruch等對36例連續(xù)就診的心臟病人（包括15例心衰病人），用DTI技術(shù)測量二尖瓣環(huán)與室間隔交點(diǎn)處舒張期峰值速度E(T),A(T)E(T)/A(T)，以心導(dǎo)管測得的左室舒張末期壓力（LVEDP）為對照標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定二尖瓣口血流頻譜 E/A 值 > 1且 LVEDP ≥16 mmHg為假性正常（PN）。如果用 E(T) < 7 cm/sec ， E(T)/A(T) < 1 作為鑒別假性正常的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為 83% ，特異性為79%。Ohte 、Narita等用DTI測量二尖瓣環(huán)在心室舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（MAV）評價(jià)左室整體舒張功能,與心導(dǎo)管測得的tau、峰值-dp/dt、及左室造影測得的左室舒張末容積指數(shù)顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.73、0.58、-0.63 。心肌缺血時(shí)舒張功能首先受到影響，而局域心?。ㄓ绕涫侨毖?jié)段）的舒張異常比左室整體舒張功能異常出現(xiàn)更早且更敏感。Edvardsen等為了證實(shí)節(jié)段性心肌缺血是否會(huì)導(dǎo)致心肌舒張速度的不一致，對11條麻醉開胸犬用可膨脹的咬合器阻斷左前降支冠狀動(dòng)脈，用DTI技術(shù)測量缺血的間隔組織和非缺血的側(cè)壁心肌的舒張?jiān)缙诜逯邓俣菶及舒張晚期峰值速度A，結(jié)果表明：在缺血的間隔，心肌舒張?jiān)缙诜逯邓俣菶顯著下降（p<0.05）,舒張晚期峰值速度A保持不變， E/A值明顯下降（p<0.05）。然而，在非缺血的側(cè)壁E/A值不變。從而證實(shí)利用DTI技術(shù)測量節(jié)段心肌的E/A值，可辨別缺血的心肌節(jié)段與非缺血的心肌節(jié)段，并且為檢測心肌節(jié)段性舒張功能障礙提供了新的手段。國內(nèi)楊穎等用QTVI觀察20例正常對照者及18例冠心病心肌梗死（MI）患者節(jié)段心肌等容舒張期速度VIR，結(jié)果兩組間VIR＞2.0cm/s例數(shù)的差別（X2=20.98,P＜0.001和VIR的差別（t=2.833, P＜0.005均具有非常顯著性意義。若以某一節(jié)段VIR絕對值＜0.2cm/s，而比鄰節(jié)段出現(xiàn)VIR＞2.0cm/s的正向波為判斷局部心肌舒張功能異常的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為88.9%，特異性為85%，準(zhǔn)確性為86.8%,陽性預(yù)測值84.2%。若以二尖瓣口舒張期A/E＞1作為判斷左室整體舒張功能異常的指標(biāo)，敏感性61.1%,特異性63.2%。正常對照組快速充盈期ＶＥ從心底到心尖逐漸減低，MI組喪失正常時(shí)由心底到心尖逐漸減低的規(guī)律。MI病人房室瓣環(huán)處和心底部ＶＥ明顯減低。二尖瓣口舒張期A/E＞1，MI組（11／18例，11％）明顯多于對照組（7／20例，35％），p＜0.05。但是A/E＞與VIR無相關(guān)性。 二、DTI技術(shù)評價(jià)冠心病左室收縮功能： Gorcsan等[18]用DTI對心肌梗死患者的左室局部功能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心梗區(qū)運(yùn)動(dòng)減弱或消失，DTI測定的后壁心梗區(qū)收縮及舒張?jiān)缙谥笜?biāo)（如收縮期平均速度VS、舒張?jiān)缙诜逯邓俣菶等）均明顯減低且與室壁增厚率顯著相關(guān)。異常前間隔節(jié)段僅有收縮期時(shí)間速度積分（S-TVI）明顯減低，且與室壁增厚率顯著相關(guān)。在正常心臟收縮運(yùn)動(dòng)中，心內(nèi)膜速度(Vend)大于心外膜速度(Vepi)，表現(xiàn)為收縮期室壁增厚。1994年Fleming等首次提出用心肌速度梯度（Myocardial Velocity Gradient,MVG）可作為衡量心肌徑向收縮的參數(shù)。MVG=(心內(nèi)膜速度Vend-心外膜速度Vepi)/室壁厚度（ L）。此參數(shù)不受心臟空間位置移動(dòng)及多普勒入射角的影響，能更準(zhǔn)確反映局部心肌的舒縮功能。Masaaki等對陳舊性心肌梗死患者及正常對照者研究表明，在正常對照者中，前壁心肌速度梯度（1.69±0.53s-1）小于后壁速度梯度（3.28±0.67s-1）。心肌梗死節(jié)段內(nèi)的MVG顯著低于相應(yīng)的非梗死節(jié)段內(nèi)MVG。國內(nèi)楊穎等用定量組織速度成像（QTVI）對心梗病人左室心肌局域收縮與舒張功能的研究中首次提出長軸收縮速度增加率（Rvi）作為評價(jià)左室心肌長軸收縮功能的指標(biāo)。其研究結(jié)果表明，正常人從中部到心尖部的Rvi大于從心底到中部的Rvi。心梗病人，包含梗死區(qū)的室壁Rvi顯著低于或高于正常人相應(yīng)室壁的Rvi，與非梗死區(qū)的差異顯著。分析其原因可能在于，當(dāng)梗死面積較大，兩個(gè)速度取樣點(diǎn)都置于梗死區(qū)內(nèi)時(shí)，兩點(diǎn)的收縮速度差別小，Rvi小，當(dāng)兩個(gè)速度取樣點(diǎn)分別置于梗死區(qū)內(nèi)與梗死區(qū)邊緣或正常心肌處時(shí)，梗死區(qū)收縮速度小，非梗死區(qū)收縮速度大，Rvi大。到目前為止，TVI和 QTVI技術(shù)在冠心病的診斷方面的研究已取得了一些的較肯定的結(jié)果。對心肌缺血再灌注的研究主要集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上，且多為PTCA術(shù)中即刻的觀察，此法可作為冠心病介入性治療或搭橋術(shù)后長期療效觀察。 |
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