何教授首先援引EAFT、ACTIVE-W、SPAF、CAFA、SPINAF、BAATAF、AFASAK I等一系列經(jīng)典研究結(jié)果指出，抗凝治療可有效預(yù)防房顫患者卒中再發(fā)，而抗血小板治療的作用則存在很大局限。2007年發(fā)表于《內(nèi)科學(xué)年鑒》的薈萃分析表明，對(duì)于房顫患者的卒中二級(jí)預(yù)防，每14例抗凝治療就可減少1例卒中。國(guó)內(nèi)外眾多臨床指南也一直推薦：抗凝是IS/AF治療的基石。

那么，啟動(dòng)抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)是怎樣的？2012年發(fā)表的CNSR（中國(guó)國(guó)家腦卒中登記研究，n=22216）提示，IS/AF患者卒中后1年累計(jì)再發(fā)率高達(dá)32.35%，提示及時(shí)的抗凝治療至關(guān)重要；而缺血性卒中早期出血轉(zhuǎn)換率高，特別是合并房顫者，出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)較不合并房顫者又顯著增加近4倍，可見(jiàn)過(guò)早開(kāi)始抗凝治療又可能加重出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)。

在這一矛盾情形下，如何把握抗凝的最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)？何教授分析了一系列研究。HAEST研究提示，IS/AF患者發(fā)病30小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低分子量肝素治療無(wú)獲益；EAFT研究中，43%的IS/AF患者在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療，得到了顯著的獲益；目前關(guān)于新型口服抗凝藥（NOAC）的III期臨床研究均未納入發(fā)病7-14天的IS/AF患者。2015年發(fā)表的RAF研究在IS/AF患者中全面探討抗凝治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，結(jié)果提示卒中后第4-14天啟動(dòng)抗凝治療降低主要終點(diǎn)事件，明顯優(yōu)于4天之前及14天之后的治療。

2014年AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦：對(duì)大部分卒中/TIA合并房顫患者，口服抗凝劑啟用時(shí)間為有明顯神經(jīng)癥狀后14天內(nèi)（IIa，B）；在高出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可考慮延后至14天后（IIa，B）。

2015年EHRA非瓣膜性房顫患者NOAC實(shí)踐指南則進(jìn)一步明確了房顫合并卒中/TIA患者啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)（圖）。