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【摘要】 四妙散以藥少力專、療效穩(wěn)定、藥性平穩(wěn)而著稱，是治療濕熱下注的代表方劑?，F(xiàn)代藥理研究，四妙散具有抗炎抑菌、解熱鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。筆者在臨床中化裁此方，治療婦科疾病取得較好療效。 熱亦能轉(zhuǎn)化生濕，濕熱相合，難分難解，膠滯難化，更加不易速愈之病機(jī)[2]?，F(xiàn)將四妙散加減用于治療濕熱之邪所致婦科疾病，異病同治，變通應(yīng)用，每獲良效，茲舉驗案如下。 1 婦人腹痛 王某，女，33歲，公務(wù)員，2012-5-20初診。反復(fù)下腹脹痛1年余，加重2個月，以左側(cè)為重?；颊?年前曾患急性盆腔炎，經(jīng)治療基本痊愈，偶感下腹不適。近1年又出現(xiàn)下腹脹痛，以左側(cè)為甚，勞累后加重，未治療。2個月前和丈夫爭吵后，感腹痛加重，連及腰骶，伴口干，心煩易怒，白帶量多、色黃，偶外陰瘙癢，納差，眠差，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。平素月經(jīng)規(guī)律，量多，色黯有塊。婦科檢查子宮壓痛明顯，左側(cè)附件增厚，壓痛。B超未見異常。中醫(yī)診斷為婦人腹痛，辨證為肝郁氣滯，濕熱瘀結(jié)證。治宜疏肝行氣止痛，清熱化瘀除濕。予中藥四妙四逆紅醬散加減：蒼術(shù)12 g、黃柏20 g、薏苡仁30 g、川牛膝12 g、柴胡10 g、枳殼15 g、白芍30 g、草紅藤20 g、敗醬草20 g、丹參20 g、澤蘭15 g、甘草6 g。水煎服，日1劑。并配合自擬灌腸湯：紅藤、敗醬草、蒲公英、丹參各30 g，金銀花、連翹、延胡索、丹參各20 g，紫花地丁25 g。水煎濃縮至100 mL保留灌腸。l次/d，10 d為一療程，經(jīng)期停藥。連服中藥10劑并灌腸治療一療程后，感腹痛減輕，帶下量減，仍腰骶不適，腹脹心煩。故上方加延胡索15 g、炒川楝子10 g，繼服半個月后，自覺癥狀減輕，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，堅持治療，月余痊愈。 按：婦人腹痛屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)盆腔炎、附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥等范疇。其病機(jī)為素有濕熱內(nèi)蘊，流注下焦，阻滯氣血，瘀積沖任，或經(jīng)前產(chǎn)后，余血未盡，感受濕熱之邪，濕熱與血搏結(jié)，瘀阻沖任，胞脈血行不暢，不通則痛。臨床以濕熱瘀結(jié)多見。其主要表現(xiàn)為下腹或腰骶部脹痛拒按，勞累或房事后加重，低熱起伏，倦怠乏力，帶下量多，色黃質(zhì)稠，尿赤便秘咽干口渴，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑數(shù)。本病患者素體本虛，加之與丈夫爭吵，肝氣上逆，氣機(jī)不暢，不通則痛，故腹痛加重；肝郁化火，熱灼津液，故見口渴，大便干燥；熱擾心神者出現(xiàn)心煩易怒、失眠；濕與熱結(jié)，下注陰戶，見白帶增多，色黃。選四妙散清熱除濕，化瘀止痛；配以四逆散疏肝解郁，行氣止痛；紅藤、敗醬草、銀花、連翹清熱解毒，散瘀止痛；丹參、澤蘭活血化瘀，消腫止痛[3]。諸藥于方中相輔相成，使疾病得愈。配合中藥灌腸湯灌腸，重在清熱解毒，軟堅散結(jié)止痛?，F(xiàn)代藥理研究證明：通過直腸給藥可改善盆腔的血液循環(huán)，減輕盆腔充血；促進(jìn)炎癥吸收和組織再生，并且局部的溫?zé)岽碳?，有利于黏膜吸收，直達(dá)病所[4]。 2 帶下病 張某，女，18歲，學(xué)生，2011-7-05初診。帶下量多、色黃有異味7 d。12歲初潮，月經(jīng)規(guī)律。7 d前食火鍋后出現(xiàn)帶下量多，色黃，外陰瘙癢，口干心煩，小便灼熱，大便干，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。否認(rèn)性生活史，B超未見異常，白帶常規(guī)清潔度Ⅲ度，余（-）。中醫(yī)診斷為：帶下病。辨證為濕熱下注，治以清熱利濕止帶為法。給予銀蒲四妙散加減。蒼術(shù)12 g、黃柏18 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、金銀花15 g、蒲公英20 g、川楝子12 g、苦參30 g、土茯苓10 g、車前子10 g、蛇床子10 g、甘草6 g。水煎服，日1劑，治療3 d后癥狀明顯改善，繼續(xù)治療1周，諸癥消失，白帶正常。 按：帶下病是婦科常見病、多發(fā)病，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)陰道炎、宮頸炎范疇?！陡登嘀髋啤分赋觯骸胺驇戮闶菨癜Y，黃帶為濕與熱合”?！杜谱C治約旨》曰：“思慮傷脾，脾土不旺，濕熱停聚，故成帶。”由此可見[5]，帶下多因脾虛濕盛，郁久化熱，或情志不遂，肝郁化火，濕熱互結(jié)，流注下焦，損及任帶，遂成帶下；或外感濕熱，濕熱之邪直犯陰部，累及肝經(jīng)、任帶而成。癥見帶下量多、色黃、質(zhì)黏稠、有臭味伴有陰癢、心煩、口苦咽干等，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。此患者因食辛辣，以致蘊而生熱，熱與濕結(jié)，穢濁下注，故見帶下量多，色黃，陰癢。濕熱內(nèi)蘊，損傷津液，故見口干，小便灼熱，大便干。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊化熱之象。故選用四妙散清熱除濕，銀花、蒲公英清熱解毒，川楝子、苦參、土茯苓、蛇床子清熱利濕止癢，共奏其效。 3 經(jīng)期延長 劉某，女，25歲，工人，2012-10-08日初診。月經(jīng)量多，行經(jīng)時間7 d以上半年余。患者平素經(jīng)量較多，經(jīng)色暗紅，夾少許血塊，經(jīng)期無不適。近半年因工作繁忙，飲食不規(guī)律，攝食過于辛辣，出現(xiàn)月經(jīng)量多，色鮮紅夾塊，行經(jīng)時間7～9 d 凈，平素帶下量多色黃，口干易怒，眠差，大便干，小便調(diào)。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。已婚未生育，曾行人流術(shù)1次。末次月經(jīng)為2012-10-01，現(xiàn)正值經(jīng)期第8天，量偏少，色紅有塊。中醫(yī)診斷為經(jīng)期延長。辨證為氣滯血瘀，濕熱蘊結(jié)證。治宜理氣化瘀，清熱除濕調(diào)經(jīng)。方用四妙四逆失笑散加減。蒼術(shù)15 g、黃柏20 g、薏苡仁30 g、懷牛膝10 g、柴胡12 g、赤芍30 g、炒枳殼15 g、炒蒲黃20 g、五靈脂10 g、炒地榆12 g、花蕊石20 g、川斷15 g、甘草6 g。水煎服，日1劑，連服3劑。復(fù)診月經(jīng)已凈，因患者平素月經(jīng)量多，故非經(jīng)期可服八珍丸氣血雙補(bǔ)，經(jīng)期續(xù)服上方3個月，周期恢復(fù)正常。囑規(guī)律作息，忌食辛辣，保持心情愉悅。 按：經(jīng)期延長屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)月經(jīng)不調(diào)范疇，是指行經(jīng)時間超過7 d以上，甚或淋漓半月方凈者。隋·巢元方在《諸病源候論·卷之三十七》指出：“婦人月水不斷者，由損傷經(jīng)血，沖脈任脈虛損故也……勞傷經(jīng)脈，沖任之氣虛損，故不能制期經(jīng)血，故令月水不斷也?！闭J(rèn)為本病總屬于虛，系下元虛衰，失其固攝之權(quán)，有開無闔所致。但臨床仍以虛、熱、瘀為主要病因病機(jī)?；颊哌^食辛辣致濕熱之邪滯于沖任，擾動血海，血海不寧以致經(jīng)血過期不凈，色紅量多。工作繁忙，情致抑郁致肝氣不舒，故見易怒眠差。熱灼津傷見大便干。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱蘊結(jié)的征象。采用四妙四逆散疏肝理氣，清熱除濕，失笑散活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)，并加炒地榆、花蕊石、川斷增強(qiáng)其化瘀止血的功效。 4 癥瘕 李某，女，41歲，教師，2013-04-25日初診。發(fā)現(xiàn)右附件包塊1個月?；颊咴陆?jīng)周期正常，月經(jīng)量少，經(jīng)色鮮紅有塊、平素腰酸脹，偶感右側(cè)腹股溝脹痛。1個月前單位體檢時B超示右卵巢有3.3 cm×2.6 cm×3.8 cm囊性占位。面色晦暗有斑，五心煩熱，失眠多夢，口苦咽干，尿少色黃，舌質(zhì)紅，苔膩，脈細(xì)滑數(shù)。中醫(yī)診斷為癥瘕。證屬腎虛血瘀，濕熱內(nèi)結(jié)證。治宜補(bǔ)腎化瘀，除濕消癥。方用四妙金鈴壽胎丸加減。蒼術(shù)15 g、黃柏20 g、懷牛膝15 g、苡仁20 g、川斷10 g、桑寄生30 g、菟絲子20 g、延胡索15 g、炒川楝10 g、夏枯草30 g、土鱉蟲10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g。經(jīng)前加制香附12 g、枳殼10 g、柴胡10 g等行氣之藥。服藥3個月，B超檢查示左卵巢囊腫1.8 cm×2.6 cm×2.0 cm，右側(cè)腹股溝脹痛消失。繼續(xù)上方鞏固治療，定期復(fù)查。 按：癥瘕是指婦女下腹部有腫塊，伴有或脹、或痛、或滿、甚或出血。其中堅硬不移，痛有定處者，稱為“癥”；推之可移，痛無定處者，稱為“瘕”[6]。相當(dāng)于西醫(yī)的子宮肌瘤、卵巢囊腫等癥。癥瘕的形成，主要是各種病因?qū)е職庋д{(diào)，常見的病機(jī)有氣滯血瘀、痰濕凝結(jié)。患者已近不惑之年，平素月經(jīng)量少，伴腰酸脹，面色晦暗有斑，提示腎虛精血化源不足。瘀血阻滯，不通則痛，故見右側(cè)少腹疼痛，血行不暢，氣聚血凝，積于胞宮或胞絡(luò)，日漸增大形成腫塊?？诳嘌矢桑蛏偕帱S，舌質(zhì)紅，苔膩，脈細(xì)滑數(shù)，為濕熱內(nèi)結(jié)之征象。本病辨證為腎虛血瘀，濕熱內(nèi)結(jié)，屬虛實夾雜證。故治療方面應(yīng)標(biāo)本兼顧。選用四妙金鈴散除濕消瘕，化瘀止痛，壽胎丸補(bǔ)腎活血?；颊咦栽V平時生活工作壓力較大，易煩躁生氣，故于經(jīng)前加疏肝理氣之香附、枳殼、柴胡，使氣行則血行，加強(qiáng)其行血化瘀之功效。 5 體會 《素問·至真要大論》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！薄皾褚鶆?，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！彼拿钌⒂缮n術(shù)、黃柏、牛膝、生薏仁4味藥組成。方中黃柏為君，取其苦以燥濕，寒以清熱，以清下焦之濕熱；蒼術(shù)為臣，取其辛散苦燥，意在燥濕健脾；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，兼可引藥下行，同時為佐使藥；薏苡仁滲濕泄?jié)釣樽羲帲∑涓实瓭B濕，導(dǎo)濕熱于小便出，合蒼術(shù)以強(qiáng)化健脾化濕，脾健則濕無來源。全方共奏清熱、利濕、活血之功，善治濕熱下注之諸多病癥[1]。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四妙散具有抗炎抑菌、解熱鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。其中，黃柏對多種細(xì)菌及真菌、病毒都有抑制作用；還可以對抗多種因素所致的炎癥反應(yīng)，減少炎癥損傷[7-10]。蒼術(shù)能抗菌、抗病毒，對金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌有明顯的抑制作用；在SARS疫情爆發(fā)期間，蒼術(shù)在預(yù)防和治療SARS方面起到了舉足輕重的作用，并被列為應(yīng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的備用的藥物。牛膝調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，其所含具有免疫活性的多糖組分，在小鼠體內(nèi)試驗表明，能明顯增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，抑制肉瘤的生長。薏苡仁提高機(jī)體免疫功能，其中薏苡仁多糖可顯著提高用環(huán)磷酰胺所致免疫低下小鼠模型的腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬分率和吞噬指數(shù)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化。鎮(zhèn)痛方面，薏苡素是其鎮(zhèn)痛的活性成分[11-14]。 綜上所述，四妙散不僅是清熱除濕的古方，而且是具有免疫調(diào)節(jié)，解熱殺菌鎮(zhèn)痛的一方良劑，故臨床用于婦科疾病的治療屢屢獲效顯著。 參考文獻(xiàn) [1]文建飛，王維英.應(yīng)用四妙散的臨床經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（2）：33-34. 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