在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到 ST 段抬高的心電圖結(jié)果，而在本病例中被診斷為「急性心肌梗死」的患者行急診冠脈造影術(shù)后，術(shù)中冠脈血管未見明顯異常，經(jīng)普外科會(huì)診最后病因竟是腹內(nèi)疝，讓我們一起來看看。

患者男，56 歲。腹痛 1 小時(shí)就診?；颊唢埡筮\(yùn)動(dòng)時(shí)突感中上腹劇烈絞痛、呈持續(xù)性，伴大汗，嘔吐兩次、為黃色水樣物。查體：體溫 36.6℃，脈搏 78/min，呼吸 17 次 /min，血壓 153/101 mmHg。急性面容，痛苦貌，腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾、包塊未觸及。左上腹壓痛，無反跳痛、肌衛(wèi)可疑陽(yáng)性，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱。

圖 1 患者腹痛發(fā)作時(shí)心電圖

查心電圖（圖 1）：avR、V1～V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.1～0.15mV；Ⅱ、Ⅲ、avF、V5～6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0.1～0.15mV，查心梗定量未見明顯異常，擬診「急性心肌梗死」。

行急診冠脈造影術(shù)，術(shù)中診斷：冠脈血管未見明顯異常。立即行腹、盆腔 CT：左上、中腹多發(fā)腸管擴(kuò)張積液，考慮內(nèi)疝所致（局部降結(jié)腸疝入疝囊內(nèi)）；疝囊內(nèi)小腸壁無強(qiáng)化，考慮血運(yùn)障礙。普外科會(huì)診后行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷：腹內(nèi)疝，小腸部分壞死，遂行小腸部分切除術(shù)。病理：腸壁全層血管擴(kuò)張充血及出血伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部壞死。痊愈出院，出院時(shí)心電圖較前無明顯變化。

討論

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）心電圖的某些特征也表現(xiàn)在其他疾病中，除心內(nèi)科常見的心肌炎、心包炎、心肌病、早期復(fù)極綜合征等外，也常見于急腹癥、腦血管意外、高鉀血癥等 ^[1,2] 其他內(nèi)科疾病。其中急腹癥中表現(xiàn)有 ST-T 改變的常見病例為膽心綜合征和急性胰腺炎、為腹內(nèi)疝報(bào)道極少。

近年來，AVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段的變化在 AMI 中的意義得到越來越多的重視，有報(bào)道指出：aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高多提示室間隔基底部透壁缺血，而其往往因?yàn)樽笾鞲珊痛箝g隔支近側(cè)的前降支急性閉塞引起，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)迅速行冠狀動(dòng)脈造影以進(jìn)行緊急 PCI 或搭橋手術(shù) ^[3-4]。臨床上 AMI 表現(xiàn)為上腹痛及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀的情況多見，且該患者腹痛發(fā)作時(shí)心電圖提示有 avR、V1～V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高并可見Ⅱ、Ⅲ、avF、V5～6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，故而造成了誤診。

所以當(dāng)我們遇到心電圖表現(xiàn)有 ST 段抬高或壓低等易誤診為 AMI 的疾病時(shí)，一定要注意心電圖是否存在動(dòng)態(tài)變化、心肌壞死標(biāo)志物是否升高并結(jié)合臨床詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，從而做出正確的診斷。

本文作者為蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟內(nèi)科項(xiàng)麗、朱心怡、顧海波、焦陽(yáng)、徐衛(wèi)亭及陳建昌等。

參考文獻(xiàn)

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