在美國(guó)，每年由靜脈血栓（VTE）導(dǎo)致肺栓塞（PE）而死亡的人數(shù)約 30 萬(wàn)，為最常見、可預(yù)防的醫(yī)源性死亡。有證據(jù)表明，即使采用了適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，骨科創(chuàng)傷患者的 VTE 發(fā)生率仍然為為 3% - 5%。

盡管如此，還沒有專業(yè)組織或?qū)W會(huì)總結(jié)出一個(gè)廣泛接受的創(chuàng)傷骨科 VTE 預(yù)防方案，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中關(guān)于 VTE 的預(yù)防存在明顯的分歧，甚至因此而引發(fā)醫(yī)療官司。在 1985 年至 2000 年之間，聯(lián)邦或州醫(yī)療事故訴訟中，有 930 起深靜脈血栓形成（DVT）認(rèn)定為治療失當(dāng)，這也反映出 VTE 預(yù)防指導(dǎo)方針的空白。

美國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)（OTA）的循證質(zhì)量?jī)r(jià)值（EBQV）委員會(huì)承擔(dān)了一項(xiàng)關(guān)于 VTE 預(yù)防的研究，文章發(fā)表在近期 JOT 上。其目的有兩個(gè)：首先，調(diào)查創(chuàng)傷骨科 OTA 會(huì)員預(yù)防 VTE 的方式有哪些；其次，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，制定規(guī)范，幫助醫(yī)生為患者提供規(guī)范化、高質(zhì)量的治療。規(guī)范的治療建議還可以減少醫(yī)生在治療患者時(shí)因選擇預(yù)防方法而面臨的法律挑戰(zhàn)。

其研究方法如下：首先，制定一份名為「OTA VTE 預(yù)防方法調(diào)查」的問(wèn)卷調(diào)查表，共包含 24 個(gè)項(xiàng)目，并將這些調(diào)查表通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給 OTA 創(chuàng)傷骨科的會(huì)員，調(diào)查他們常用的預(yù)防 VTE 的方法。然后，在 OVID/MEDLINE 數(shù)據(jù)庫(kù)中查閱已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于創(chuàng)傷患者 VTE 預(yù)防的文獻(xiàn)。最后，根據(jù)文獻(xiàn)所得資料，以美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì) EBQV 委員會(huì)的分級(jí)方法為準(zhǔn)，將每個(gè)相關(guān)建議按證據(jù)強(qiáng)度分為強(qiáng)、中等、有限、不確定、共識(shí)等五個(gè)等級(jí)，并制定出一套預(yù)防 VTE 的建議，其研究成果發(fā)表在近期的 JOT 上。

在受訪的 1545 名 OTA 創(chuàng)傷骨科會(huì)員中，共有 185 人完成了這項(xiàng)在線調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，北美骨科醫(yī)師使用的篩選和預(yù)防 VTE 的方法的范圍和區(qū)別都很大，其中很多用于創(chuàng)傷患者的藥物和方法都沒有文獻(xiàn)支持。OTA EBQV 根據(jù)上述文獻(xiàn)分析和證據(jù)分級(jí)的方法，建立了一套創(chuàng)傷患者 DVT 的治療建議和指導(dǎo)方針。

VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：1.40 歲以上；2. 肥胖（BMI ＞ 30 Kg/mm²）；3.VTE 病史（個(gè)人或家族）；4. 惡性腫瘤病史；5. 吸煙史；6. 激素避孕；7. 無(wú)法行走；8. 脊髓損傷；9. 中軸骨附近骨折（骨盆骨折較足部骨折有更高風(fēng)險(xiǎn)）；10. 使用止血帶；11. 制動(dòng)；12. 其他高凝狀態(tài)（蛋白質(zhì) C 或 S 缺乏）。

文獻(xiàn)表明，合并肌肉骨骼損傷的多發(fā)傷患者在，1/3 的 DVT 和 1/2 的 PE 在住院治療后的一周內(nèi)發(fā)生。事實(shí)上，部分創(chuàng)傷患者 24 小時(shí)之內(nèi)即可發(fā)生 DVT 或 PE。因此，藥物預(yù)防和 / 或機(jī)械預(yù)防等措施都應(yīng)盡早開始。

藥物預(yù)防

在使用藥物進(jìn)行 VTE 的預(yù)防時(shí)，低分子肝素（LMWH）最為有效，Xa 因子和血小板抑制劑對(duì)降低 DVT 風(fēng)險(xiǎn)也有一定效果，但是沒有預(yù)防藥物可以降低致命性 PE 的風(fēng)險(xiǎn)。

Knudson 等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）表明，與對(duì)照組相比，LMWH 可顯著降低創(chuàng)傷患者的 DVT 發(fā)生率。另外，東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（EAST）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的薈萃分析均表明，與阿司匹林、Xa 因子抑制劑和華法林相比，LMWH 為骨科或者創(chuàng)傷手術(shù)患者預(yù)防 VTE 的最佳方案。對(duì)于沒有活動(dòng)性出血的實(shí)質(zhì)臟器（肝或脾）損傷，24 小時(shí)后使用預(yù)防劑量的 LMWH 具有很好的安全性。

關(guān)于抗凝治療持續(xù)時(shí)間，創(chuàng)傷患者受傷后 24 小時(shí)內(nèi)即可表現(xiàn)出血栓形成的傾向，血液也表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。這種傾向在傷后 5 天左右時(shí)最明顯，傷后 14 天開始下降。

因此，如果沒有以下禁忌，應(yīng)在傷后盡早（24 小時(shí)內(nèi)）對(duì)患者使用 LMWH 預(yù)防血栓。禁忌證包括：1. 已知過(guò)敏；2. 血小板減少癥；3. 凝血障礙（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ＞ 1.5 和血小板計(jì)數(shù) ＜ 70000）；4. 出血（有持續(xù)輸血需求，合并或不合并低血壓或酸中毒）；5. 需透析的腎衰；6. 顱腦損傷。

Rasmussen 等進(jìn)行的薈萃分析表明，對(duì)腹部或盆腔手術(shù)后的患者，將預(yù)防血栓的治療延長(zhǎng)到至少一個(gè)月時(shí)，可顯著降低有癥狀 VTE 的發(fā)生率。但是，ACCP 建議，對(duì)于曾行關(guān)節(jié)置換術(shù)或者骨盆骨折手術(shù)的患者，預(yù)防血栓治療的持續(xù)時(shí)間取決于對(duì)患者的整體情況評(píng)估。因此，在將 Rasmussen 等研究結(jié)果的適用范圍擴(kuò)大為所有創(chuàng)傷患者時(shí)，須非常謹(jǐn)慎。

機(jī)械預(yù)防

如果機(jī)械設(shè)備可以安全有效的使用，應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷患者，特別是腦外傷的患者進(jìn)行 VTE 的機(jī)械預(yù)防。與不進(jìn)行預(yù)防相比，使用氣壓治療（PCD）可顯著降低創(chuàng)傷患者的 DVT 和非致命性 PE 的發(fā)生率。小腿氣壓泵進(jìn)行 PCD 為一個(gè)被廣泛接受的機(jī)械預(yù)防方式，與之相比，足部氣壓泵進(jìn)行 PCD 則效果較差，且病人的依從性也較差。

目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明，機(jī)械治療預(yù)防 VTE 的效果優(yōu)于或劣于 LMWH。但是，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防 VTE 的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用任一種。

DVT 的篩查

合并肌肉骨骼損傷的多發(fā)傷患者，即使經(jīng)過(guò)藥物預(yù)防和 / 或機(jī)械預(yù)防，DVT 的發(fā)生率仍為 2.5% 到 15%，PE 發(fā)生率為 0.4% 到 1.2%。其中 85% 的 DVT 因無(wú)臨床癥狀而未能檢出。DVT 的篩查雖然可以增加無(wú)癥狀 DVT 的檢出率，但是卻無(wú)法降低致命性或非致命性 PE 的發(fā)生率。另外，由于 DVT 的發(fā)生率較低，對(duì)無(wú)癥狀的患者進(jìn)行常規(guī) DVT 篩查的成本效益并不高。

目前可用于 DVT 的篩查方法，包括靜脈造影術(shù)（CV）、磁共振靜脈成像（MRV）、增強(qiáng) CT 和多普勒超聲，雖然 CV 為診斷下肢 DVT 的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于高達(dá) 30% 的靜脈系統(tǒng)無(wú)法顯影，它事實(shí)上只是診斷小腿 DVT 的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于其潛在的腎毒性、成本高、有創(chuàng)性等缺點(diǎn)，人們研究出了 MRV、增強(qiáng) CT 等無(wú)創(chuàng)檢查。然而，這些無(wú)創(chuàng)檢查又有很高的假陽(yáng)性率。

下腔靜脈（IVC）濾器

有研究數(shù)據(jù)表明，當(dāng)創(chuàng)傷患者無(wú)法進(jìn)行抗凝治療時(shí)，IVC 濾器可能會(huì)降低 PE 高危患者（脊髓損傷、超過(guò) 48 小時(shí) Glasgow 評(píng)分 ＜ 8 的顱腦損傷、55 歲以上的下肢骨折患者和骨盆骨折合并長(zhǎng)骨骨折患者）PE 總發(fā)生率，但是無(wú)法降低有癥狀性 DVT 及致命性 PE 的發(fā)生率。

因此，盡管預(yù)防性使用 IVC 濾器可以減少創(chuàng)傷患者 PE 的總體發(fā)生率，但這并不是一個(gè)性價(jià)比高的選擇。IVC 濾器只應(yīng)作為無(wú)法進(jìn)行抗凝治療的 PE 高危創(chuàng)傷患者的預(yù)防方式，或有 DVT 病史但無(wú)法進(jìn)行抗凝治療的 PE 低危創(chuàng)傷患者的一種治療方式。

重點(diǎn)梳理

對(duì)于沒有禁忌證的創(chuàng)傷骨科患者，應(yīng)盡早使用藥物治療和 / 或機(jī)械治療預(yù)防 VTE。

藥物預(yù)防的最佳方案為 LMWH。

機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防 VTE 的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用兩者中的一種。

DVT 的篩查雖然可以增加無(wú)癥狀 DVT 的檢出率，但是卻無(wú)法降低 PE 的發(fā)生率。

IVC 濾器只應(yīng)作為無(wú)法進(jìn)行抗凝治療的創(chuàng)傷患者的 VTE 預(yù)防方式。