一、穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD) 對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇PCI或CABG治療其潛在獲益大于風(fēng)險的SCAD患者，可根據(jù)病變特點選擇相應(yīng)的治療策略?！ 喜⒆笾鞲珊?或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX評分
[11](Ⅰ，B)和SYNTAX Ⅱ評分
[12](Ⅱa，B)評估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略?！ 〗ㄗh以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow="" reserve,="">
表2 穩(wěn)定性冠心病患者血運重建推薦
表3 穩(wěn)定性冠心病患者血運重建方法推薦SCAD血運重建方式選擇應(yīng)依據(jù)指南，不能開展CABG的醫(yī)院，應(yīng)將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院手術(shù)治療。
二、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) 在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn)檢測作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測結(jié)果
[3](Ⅰ，A)，根據(jù)即刻和1 h hs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI?！ 〗ㄗh根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風(fēng)險分層的工具(Ⅰ，A)
[34,35]。采用全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events，GRACE)預(yù)后評分進(jìn)行缺血危險分層，分為緊急(2 h以內(nèi))、早期(24 h以內(nèi))和延遲(72 h以內(nèi))3種血運重建策略(包括PCI和CABG)。具體推薦見表4。
表4 NSTE-ACS患者冠狀動脈造影和血運重建推薦 對首診于非PCI中心的患者，極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運至PCI中心行緊急PCI；高危者，建議發(fā)病24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運至PCI中心，發(fā)病72 h內(nèi)行延遲PCI；低危者，可考慮轉(zhuǎn)運行PCI或藥物保守治療。
三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)至PCI的時間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險。對首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時間<90><120>
[3](Ⅰ，B)。根據(jù)我國國情，可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時間<120>
[41](Ⅱb，B)?！ ∪珙A(yù)計FMC至PCI的時間延遲>120 min，對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動溶栓治療
[6,42](Ⅰ，A)。早期薈萃分析
[43]、近期FAST-MI注冊研究
[44]、FAST-PCI研究
[45]、STREAM研究
[46]以及2項基于中國人群的研究
[47,48]均顯示，溶栓后早期實施PCI的患者30 d病死率與直接PCI的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢。因此，對STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實施冠狀動脈造影的時間宜在3～24 h
[43](Ⅱa，A)，其最佳時間窗尚需進(jìn)一步研究?！ 喜⒍嘀Р∽兊腟TEMI患者，美國2013年
[6]及中國2015年STEMI指南均建議僅對梗死相關(guān)動脈(infarct relative artery，IRA)進(jìn)行干預(yù)，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應(yīng)對非IRA行急診PCI。然而，2013至2015年4項隨機對照研究(PRAMI
[49]、CvLPRIT
[50]、DANAMI-3 PRIMULTI
[51]和PRAGUE-13
[52]試驗)及2015年最新薈萃分析
[53]均顯示，對部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時，干預(yù)非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對STEMI合并多支病變、血液動力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時或擇期完成)。HORIZONS-AMI
[54]、REAL
[55]等觀察性研究以及網(wǎng)絡(luò)薈萃分析
[56]提示，擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRA。對于合并心原性休克和嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成PCI。具體推薦見表5。
表5 STEMI患者PCI治療推薦
