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本文原載于中華兒科雜志2015年07期   一、背景 2008年，歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)協(xié)會(ESPGHAN)聯(lián)合歐洲兒科感染病協(xié)會(ESPID)發(fā)布了旨在幫助初級保健醫(yī)生、兒科醫(yī)生和家庭醫(yī)生等在內(nèi)的歐洲各級醫(yī)護(hù)人員治療兒童急性胃腸炎(acute gastroenteritis，AGE)的循證指南。該指南已對胃腸炎的臨床診療產(chǎn)生重大影響。 2014年新版指南納入過去5年的證據(jù)，與2008年版的區(qū)別在于，采用優(yōu)于其他分級系統(tǒng)的推薦分級、評估、發(fā)展與評價(jià) (GRADE) 系統(tǒng)，因此在證據(jù)質(zhì)量、推薦強(qiáng)度方面有所不同。為了反映指南的更新，仍保留或在一些適當(dāng)?shù)姆矫嫘抻喠?年前使用的Muir Gray評價(jià)方法(見'指南更新方法'部分)。另一亮點(diǎn)是住院患兒的治療部分，旨在解決腹瀉處理的關(guān)鍵點(diǎn)，即腸道補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、并發(fā)癥及疾病監(jiān)測等。 二、指南更新方法 沿用2008年版，依據(jù)Muir Gray、Cook (表1)和GRADE系統(tǒng) (表2)對推薦建議進(jìn)行闡述及分級，所用的方法可參閱在線資料庫的附加說明(www.jpgn.org)。 三、定義 AGE通常定義為糞便黏稠度下降(呈松散狀或液體狀)和(或)排便次數(shù)增加(24 h內(nèi)排便次數(shù)?！?次)，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。糞便性狀的改變比排便次數(shù)的增加更能提示發(fā)生了腹瀉，尤其是生后1個(gè)月以內(nèi)。急性腹瀉病程不超過14 d，通常<7> 四、流行病學(xué) 歐洲3歲以下兒童平均每人每年發(fā)生腹瀉0.5～2次，AGE是導(dǎo)致該年齡段兒童住院的主要疾病，輪狀病毒是AGE最主要的病原；但在輪狀病毒疫苗高覆蓋國家，諾如病毒已成為AGE的首要病原；最常見的細(xì)菌為彎曲桿菌或沙門菌，其因國家不同而異；腸道感染是院內(nèi)感染的主要病因。 五、重癥腹瀉或遷延性腹瀉的危險(xiǎn)因素 (一)重癥腹瀉或遷延性腹瀉與病原相關(guān)嗎？ 輪狀病毒是兒童腹瀉最嚴(yán)重的腸道病原(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。兒童遷延性腹瀉檢測到的主要病原如下： 1．輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒、聚集性大腸桿菌和非典型大腸桿菌(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 2．賈第鞭毛蟲(Ⅰ，A)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 3．隱孢子蟲和溶組織阿米巴(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 (二)宿主因素與重癥腹瀉或遷延性腹瀉的發(fā)生相關(guān)嗎？ 1．低齡： <><> 2．喂養(yǎng)方式： 歐洲以母乳喂養(yǎng)為主的嬰幼兒發(fā)生AGE的風(fēng)險(xiǎn)降低 (Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。在發(fā)展中國家，早期發(fā)生嚴(yán)重腹瀉或長時(shí)間腹瀉可能與過早斷奶有關(guān)(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 3．潛在的慢性疾病或免疫缺陷： 免疫缺陷患兒發(fā)生遷延性腹瀉和重癥腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)較大(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。營養(yǎng)不良和免疫缺陷是發(fā)展中國家兒童發(fā)生遷延性寄生蟲感染性腹瀉的危險(xiǎn)因素(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。艱難梭菌是某些慢性疾病，如炎癥性腸病(IBD)和腫瘤患兒發(fā)生嚴(yán)重腹瀉的主要病原(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 (三)兒童的臨床狀況與重癥腹瀉或遷延性腹瀉相關(guān)嗎？ 食欲不振、發(fā)熱、嘔吐及黏液便常與遷延性腹瀉相關(guān)(Ⅲ，C)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。發(fā)熱、重度脫水及嗜睡更常見于輪狀病毒感染，提示累及患兒全身多系統(tǒng)，這些都與重癥腹瀉相關(guān)(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 (四)環(huán)境或社會經(jīng)濟(jì)因素與重癥腹瀉或遷延性腹瀉相關(guān)嗎？ 日托中心的兒童比在家的兒童更易患輕型和重癥腹瀉(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。低社會經(jīng)濟(jì)狀況與重癥或遷延性腹瀉存在相關(guān)性(Ⅲ，C)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 六、臨床評估及疾病嚴(yán)重度
電話分診可用于處理無并發(fā)癥的AGE患兒或用于評估是否需要就醫(yī)(Vb，D)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 具有下述條件之一的AGE嬰幼兒需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)： 1．年齡<> 2．有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(如糖尿病和腎功能衰竭)(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 3．持續(xù)嘔吐(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 4．腹瀉糞便量較大且增加者(>8次/d)(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 5．家屬訴患兒有重度脫水表現(xiàn)(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 電話會診可用于無并發(fā)癥AGE患兒，目的是獲得足夠的信息，使醫(yī)生能夠評估患兒臨床狀況及脫水風(fēng)險(xiǎn)。詢問看護(hù)者的問題要具體、簡明，應(yīng)著重如下內(nèi)容：(1)患兒年齡；(2)危險(xiǎn)因素；(3)病史；(4)病程；(5)腹瀉或嘔吐的次數(shù)，估計(jì)液體的丟失量；(6)能否接受口服補(bǔ)液；(7)尿量和身體含水狀態(tài)；(8)患兒神經(jīng)系統(tǒng)狀況。 2～3個(gè)月的嬰兒，盡管發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但出現(xiàn)脫水和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能需要就醫(yī)。比較2011年前有關(guān)AGE的各種指南，在兒童AGE就醫(yī)指征上有顯著的一致性。 (二)如何評估脫水？ 脫水最好的衡量指標(biāo)是體重減輕的百分比(Ⅴb，D)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。病史對脫水的評估中度敏感(Ⅲ，C)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 脫水可分為：無或輕度脫水、輕至中度脫水和重度脫水，這是給予適當(dāng)治療的重要基礎(chǔ)(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 患兒父母對于脫水癥狀的描述特異性低，可能沒有臨床意義。但是，如果他們反映患兒的尿量正常，那么脫水的可能性較低(Ⅴb，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 發(fā)達(dá)國家對腹瀉的嚴(yán)重程度和(或)嘔吐、脫水的認(rèn)識有限，因此，推薦主要基于發(fā)展中國家的資料。發(fā)展中國家的嬰兒及低齡患兒更具有頻繁大量腹瀉和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 脫水的臨床檢查方法并不準(zhǔn)確，與檢查者的判斷只是輕至中度一致(Ⅲ，C)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 評估脫水的3個(gè)最佳體征是毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、皮膚彈性異常以及呼吸方式異常 (Ⅲ，C)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 1．評估脫水及疾病嚴(yán)重度的評分系統(tǒng)： 評分系統(tǒng)的評估效能取決于其設(shè)計(jì)及評估者。一方面必須結(jié)合評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性及可靠性，另一方面必須考慮其設(shè)計(jì)及評估者。 脫水是AGE嚴(yán)重度的主要決定因素，但其不是唯一決定因素。數(shù)個(gè)評分系統(tǒng)基于臨床癥狀和體征評估脫水程度(如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚彈性、尿量)。其他評分系統(tǒng)評估基于癥狀群(如腹瀉、嘔吐、發(fā)熱)的整體臨床特點(diǎn)、住院指征和隨訪需要(嚴(yán)重程度評分)。 2．臨床脫水量表(CDS)： CDS的應(yīng)用已獲得一致的證據(jù)支持，評估脫水程度簡單好用(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。該量表應(yīng)該和其他標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，以指導(dǎo)個(gè)性化的醫(yī)學(xué)干預(yù)(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。CDS包括4個(gè)臨床項(xiàng)目：一般狀況、眼睛、黏膜和眼淚，每項(xiàng)0～2分，總分為0～8分，根據(jù)結(jié)果分為3類：無脫水(0分)，輕度脫水(1～4分)，及中度、重度脫水(5～8分)，見表3。 3．嚴(yán)重度評分： 嚴(yán)重度評分包括脫水和其他參數(shù)，對臨床狀況是更全面的評估，有限但確鑿的證據(jù)支持其有用。經(jīng)典的Vesikari量表有20個(gè)評分點(diǎn)和一個(gè)含7個(gè)變量的簡化量表將分?jǐn)?shù)分為0～8、9～10、≥11三級，對應(yīng)的病情程度為輕、中、重。近來，Schnadower等的研究表明該量表得出的分?jǐn)?shù)與脫水程度、住院、后續(xù)日常護(hù)理和曠工顯著相關(guān)，結(jié)論是此量表是評估胃腸炎整體嚴(yán)重度的可靠工具，支持其在門診臨床試驗(yàn)中應(yīng)用，見表4。 (三)有無臨床特征可提示細(xì)菌性還是病毒性腹瀉？ 高熱(>40 ℃)、明顯便血、腹痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，任一項(xiàng)均提示細(xì)菌性病原；嘔吐和呼吸道癥狀則與病毒感染相關(guān)(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 根據(jù)AGE的臨床特征無法區(qū)分細(xì)菌或病毒感染。相對于細(xì)菌感染，腸道病毒感染患兒較易出現(xiàn)呼吸道癥狀，且嘔吐更頻繁、持續(xù)時(shí)間更長。相對其他病毒，輪狀病毒感染者更易發(fā)生高熱(>38 ℃)、腹瀉更頻繁(>7次/d)、持續(xù)時(shí)間更長，因而導(dǎo)致嚴(yán)重度評分更高。兒童諾如病毒感染較其他病毒感染嘔吐次數(shù)更多，在某些病例中嘔吐可能是唯一的胃腸道癥狀(高達(dá)20%的患兒無腹瀉)。呈'結(jié)腸炎'特征者，如腹瀉頻繁而糞便量少、血便、高熱和腹痛提示更可能為腸道細(xì)菌感染。 七、診斷檢查 AGE一般不需要特殊的診斷性檢查(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 (一)微生物學(xué)檢查對AGE患兒有用嗎？ AGE患兒一般不需要常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查；但在某些特殊情況下，為了診斷和治療的需要，必須進(jìn)行微生物學(xué)檢查(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 下列情況應(yīng)考慮行微生物學(xué)檢查：患慢性疾病(如腫瘤、炎癥性腸病等)、病情極嚴(yán)重或病情遷延不愈需特殊治療者(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 微生物學(xué)檢查對多數(shù)病例并無幫助。疫情暴發(fā)時(shí)應(yīng)行糞便采樣，尤其在托兒中心、學(xué)校、醫(yī)院和住宅區(qū)，因公共衛(wèi)生需要確定暴發(fā)地的病原體及其疫源。有嚴(yán)重血樣便或有高危地區(qū)旅游史的患兒可能從病原學(xué)調(diào)查中受益。 (二)細(xì)菌性腹瀉有無可靠的血清標(biāo)記物？ 鑒別出細(xì)菌與非細(xì)菌性感染似乎并不改變治療。C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原不推薦作為鑒別細(xì)菌性病原的常規(guī)檢查(Ⅴb，D)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 盡管證據(jù)質(zhì)量較差，有證據(jù)表明升高的CRP(快速檢測CRP)可判斷AGE為細(xì)菌感染所致。CRP正常不排除細(xì)菌性AGE的可能性，其他急相蛋白[白介素(IL)–6、IL–8和IL–10]和紅細(xì)胞沉降率的準(zhǔn)確性較CRP低。與CRP相比，降鈣素原鑒別病毒和細(xì)菌性AGE可能更靈敏，但尚需要更多的證據(jù)。 (三)有無大便標(biāo)記物可鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌性病原？ 臨床上不推薦常規(guī)使用糞便標(biāo)記物來鑒別病毒性和細(xì)菌性胃腸炎(Ⅴb，D)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 糞便鈣衛(wèi)蛋白較糞便乳鐵蛋白更能反映腸道炎癥，因而其更常與細(xì)菌性病原有關(guān)，而非病毒或寄生蟲病原。糞便鈣衛(wèi)蛋白聯(lián)合CRP檢測對細(xì)菌AGE的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到94%。 沙門菌或彎曲桿菌感染患者糞便乳鐵蛋白較病毒感染者高，并與Vesikari及Clark疾病嚴(yán)重度評分顯著相關(guān)。 (四)有無生化試驗(yàn)?zāi)苡绊懠毙晕改c炎患兒的診治決策？ 評估脫水的臨床試驗(yàn)并不準(zhǔn)確，通常與臨床檢查者的評估只是輕、中度吻合(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 唯一有用的實(shí)驗(yàn)室檢測是血清碳酸氫鹽(正常血清碳酸氫鹽)，可減少患兒發(fā)生脫水大于5%體重的可能(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 住院患兒出現(xiàn)以下情況應(yīng)檢測電解質(zhì)：(1)中度脫水患兒的病史及體格檢查結(jié)果與嚴(yán)重腹瀉病的程度不一致時(shí)，以及所有重度脫水患兒(Ⅴa，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。(2)所有開始靜脈補(bǔ)液，以及靜脈補(bǔ)液期間因高鈉或低鈉血癥需要調(diào)整靜脈補(bǔ)液速度的患兒(Ⅴa，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 輕至中度脫水的AGE患兒通常無需行實(shí)驗(yàn)室檢測，包括血清電解質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室檢查可用于脫水患兒準(zhǔn)備靜脈補(bǔ)液時(shí)，癥狀及體征提示高鈉血癥以及休克患兒。血清碳酸氫鹽、血尿素氮、低pH伴高剩余堿與體重下降的百分比相關(guān)性最好。然而，迄今為止在兒科臨床實(shí)踐中，沒有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可以準(zhǔn)確估計(jì)體重下降百分比。 (五)內(nèi)鏡和(或)組織學(xué)檢查有利于急性胃腸炎患兒的治療嗎？ AGE患兒沒有行內(nèi)鏡檢查的指征，除非在某些特定臨床狀況或疾病時(shí)(如炎癥性腸病初發(fā)時(shí)的鑒別診斷)(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 2008年指南發(fā)布后，尚未有關(guān)內(nèi)窺鏡應(yīng)用的研究。但對住院患兒感染性病原的診斷或有慢性腹瀉的高?；純海袃?nèi)窺鏡檢查可能有用。某些病原(如艱難梭菌)有典型的內(nèi)窺鏡表現(xiàn)，如偽膜性結(jié)腸炎。 八、住院管理 AGE是導(dǎo)致患兒住院的主要疾病之一，對醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用產(chǎn)生重大影響。盡管貫徹指南，減少靜脈補(bǔ)液，2011年，英國5歲以下兒童的住院率仍為65.7/10 000。在發(fā)達(dá)國家，不同機(jī)構(gòu)的住院管理方案相差甚大，許多并無嚴(yán)重脫水的患兒被收住入院并接受不必要的治療，因此，有必要對AGE規(guī)范治療。 (一)住院指征是什么？ 建議住院的指征為出現(xiàn)如下情況之一：(1)休克；(2)重度脫水(>9%的體重)；(3)神經(jīng)系統(tǒng)異常(嗜睡、抽搐等)；(4)頑固性嘔吐或嘔吐膽汁；(5)口服補(bǔ)液治療失?。?6)可疑外科情況；(7)隨訪困難和無法建立好的家庭治療(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)) (二)衛(wèi)生和隔離預(yù)防措施是什么？ 除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施(手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)設(shè)備、污染患兒的護(hù)理設(shè)備、環(huán)境衛(wèi)生包括紡織品、洗衣房和充足的病房空間)外，建議增加接觸隔離措施(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 美國兒科學(xué)會提出的管理AGE患兒的接觸預(yù)防措施如下：(1)可能條件下，設(shè)立單獨(dú)病房(因年幼兒童無法控制排泄)；(2)戴手套(非無菌)；(3)脫手套后進(jìn)行手衛(wèi)生；(4)處理及照料患兒時(shí)穿隔離衣。不支持患兒集中管理，即使基于病原因素，因多病原風(fēng)險(xiǎn)可能加重病情。 (三)鼻飼補(bǔ)液的指征是什么？ 當(dāng)口服補(bǔ)液不能實(shí)施時(shí)，鼻飼腸內(nèi)補(bǔ)液是一個(gè)好辦法，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)更少、住院時(shí)間更短，而且對大多數(shù)患兒有效。建議在靜脈補(bǔ)液之前進(jìn)行(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 快速(40～50 ml/kg，3～6 h內(nèi))和標(biāo)準(zhǔn)(24 h)鼻飼補(bǔ)液同樣有效，均被推薦(Ⅱ，B)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 鼻飼補(bǔ)液量尚無一致意見，通常在3～6 h內(nèi)給予總量40～50 ml/kg液體。 澳大利亞的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)指出，對急診就醫(yī)患兒，標(biāo)準(zhǔn)(>24 h)和快速(4 h)補(bǔ)液組之間在療效和安全性方面無差異。 (四)靜脈補(bǔ)液的指征是什么？ 以下情況需要靜脈輸液：(1)休克；(2)脫水伴意識改變或嚴(yán)重酸中毒；(3)通過口服或腸內(nèi)補(bǔ)液，脫水無改善或加重；(4)適當(dāng)?shù)目诜虮秋曆a(bǔ)液后仍持續(xù)嘔吐；(5)嚴(yán)重腹脹和腸梗阻(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 口服補(bǔ)液是所有AGE患兒的一線治療，有報(bào)道顯示，對重度脫水患兒，口服補(bǔ)液與靜脈補(bǔ)液療效相當(dāng)。某些臨床情況下則需要靜脈補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液較靜脈補(bǔ)液更有效且無創(chuàng)，所以應(yīng)該嘗試并推廣。對那些靜脈補(bǔ)液的患兒一旦無靜脈補(bǔ)液指征，應(yīng)盡快改為口服補(bǔ)液。 (五)如何對患兒進(jìn)行靜脈補(bǔ)液 1．AGE繼發(fā)休克患兒： 應(yīng)靜脈快速給予20 ml/kg的等滲晶體溶液 (0.9%氯化鈉或乳酸林格液)(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 如果首次補(bǔ)液后血壓沒有得到改善，可給予第2次(甚至第3次)20 ml/kg等滲晶體溶液，輸注時(shí)間>10～15 min，同時(shí)應(yīng)該考慮導(dǎo)致休克的其他原因 (Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 2．對嚴(yán)重脫水但未出現(xiàn)休克的患兒： 嚴(yán)重脫水患兒可給予快速靜脈補(bǔ)液，在2～4 h內(nèi)給予20 ml/(kg·h)的0.9%的氯化鈉(Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 靜脈補(bǔ)液患兒，可用含葡萄糖溶液進(jìn)行維持補(bǔ)液治療(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 推薦在靜脈補(bǔ)液的第1個(gè)24 h內(nèi)使用不低于0.45%的氯化鈉(Na＋≥77 mmol/L)來預(yù)防低鈉血癥(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 患兒開始排尿后，在血清電解質(zhì)水平已知的情況下，可添加20 mmol/L的氯化鉀(Ⅴb，D)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 3．靜脈補(bǔ)液速度： 傳統(tǒng)靜脈補(bǔ)液治療脫水的速度較慢，通常為24 h，因此患兒住院時(shí)間延長。靜脈補(bǔ)液的目的是補(bǔ)充因AGE丟失的液體及繼續(xù)損失量(維持量)，維持量可根據(jù)Holliday–Segar方案計(jì)算得出(表5)。 目前有專家傾向于快速靜脈補(bǔ)液。事實(shí)上，快速補(bǔ)充細(xì)胞外液體可改善胃腸道及腎臟灌注、更快恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)、更快糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂，因而縮短恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。根據(jù)年齡不同，WHO建議在3～6 h內(nèi)完成靜脈補(bǔ)液。 基于這一方案，各種學(xué)會推薦快速靜脈補(bǔ)液：0.9%氯化鈉，約20 ml/(kg·h)，用2～4 h，接著口服補(bǔ)液治療，若仍需靜脈補(bǔ)液，則繼續(xù)輸注含葡萄糖晶體液。 一項(xiàng)前瞻性研究比較新的快速補(bǔ)液方案與舊的24 h補(bǔ)液方案的療效，顯示對中度脫水患兒，新方案顯著降低入院率及急診留觀時(shí)間。 一項(xiàng)研究對象為急診就醫(yī)患兒的盲法隨機(jī)對照研究比較了靜脈輸注0.9%氯化鈉20 ml/(kg·h)(標(biāo)準(zhǔn)方案)和60 ml/(kg·h)(超快速標(biāo)準(zhǔn)方案)，隨后均用含5%葡萄糖鹽水維持的兩種方案的療效，2 h后兩組在脫水糾正率、治療時(shí)間、脫水評分、急診再就醫(yī)、充足的經(jīng)口攝入等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。60 ml/(kg·h)組患兒平均血鈉水平上升更高，較少發(fā)生低鈉血癥(≥2 mmol/L)，然而，超快速靜脈補(bǔ)液組患兒急診留觀時(shí)間中位數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)組稍長，且更多患兒需入院。 以上數(shù)據(jù)顯示不支持超快速靜脈補(bǔ)液方案，推薦常規(guī)使用這種方案之前應(yīng)謹(jǐn)慎。 4．靜脈補(bǔ)液的成分： 0.9%氯化鈉能夠有效降低低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦用于大多數(shù)病例的初始補(bǔ)液。對罕見但極嚴(yán)重的休克病例，推薦用乳酸林格液(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 在靜脈補(bǔ)液后續(xù)階段，體液一旦恢復(fù)可在生理鹽水中添加葡萄糖('維持治療' )(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 AGE患兒靜脈補(bǔ)液并沒有標(biāo)準(zhǔn)成分。英國與美國的指南推薦使用等滲液體(0.9%氯化鈉或乳酸林格液)開始靜脈補(bǔ)液以減少低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)。 一旦體液恢復(fù)，可在靜脈補(bǔ)液中添加葡萄糖。在維持液中添加葡萄糖可支持腦的代謝、減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解及鈉丟失。一項(xiàng)學(xué)齡前AGE患兒的病例對照研究顯示，糾正脫水時(shí)用含葡萄糖的溶液較少，無論總補(bǔ)液量多少，患兒更易再次就醫(yī)并需住院。 5．高鈉血癥的治療： 用低滲口服補(bǔ)液鹽(ORS)進(jìn)行口服或鼻飼補(bǔ)液，是安全有效的治療方式，比靜脈補(bǔ)液副作用少(Ⅲ，C)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 如果患兒有高鈉血癥，并且需要靜脈補(bǔ)液：(1)使用等滲溶液(0.9%氯化鈉)進(jìn)行液體丟失的補(bǔ)充和維持治療(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))；(2)緩慢補(bǔ)充累計(jì)損失量，通常48 h內(nèi)，以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過0.5 mmol/L為宜(Ⅲ，C) (弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))；(3)密切監(jiān)測血鈉濃度(Ⅴb，D)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 高滲性脫水(Na＋>145 mmol/L)在AGE少見。依不同狀況及定義，其發(fā)生率為1%～4%。高鈉血癥患兒脫水缺乏典型的臨床征象，患兒(主要是<> 補(bǔ)液的途徑似乎并不影響獲得性高鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)綜述比較胃腸道與靜脈兩種途徑補(bǔ)液的療效，發(fā)現(xiàn)兩者高鈉血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)早期試驗(yàn)比較了經(jīng)胃腸道給予口服補(bǔ)液鹽和經(jīng)靜脈給予乳酸林格液，顯示靜脈補(bǔ)液組患兒抽搐發(fā)生率更高(25%比6%)。 兩項(xiàng)回顧性研究顯示，對高滲性脫水患兒進(jìn)行靜脈補(bǔ)液是安全的。第一項(xiàng)研究用鈉濃度約為60 mmol/L的維持液50 ml/kg(中度脫水)或100 ml/kg(重度脫水)治療(血鈉濃度下降應(yīng)每小時(shí)不超過0.6 mmol/L)，患兒預(yù)后良好；第二項(xiàng)研究證實(shí)一次性給予0.9%氯化鈉后用含5%葡萄糖的鹽水輸注48 h，對腹瀉相關(guān)高鈉血癥有效(此處根據(jù)原文翻譯，只為一項(xiàng)研究的結(jié)論，與我國教材的方案不同，僅供參考)。 (六)有可以縮短住院時(shí)間的治療措施嗎？ 有效益生菌株的攝入能縮短住院時(shí)間，可在AGE住院患兒中使用 (Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。因嚴(yán)重輪狀病毒AGE住院的患兒，口服血清免疫球蛋白可能獲益(Ⅲ，C)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。無乳糖配方可考慮用于5歲以下因AGE住院的患兒(Ⅰ，A)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 AGE患兒的住院時(shí)間取決于基本的臨床狀況，主要是腹瀉、嘔吐持續(xù)時(shí)間及對口服補(bǔ)液的耐受力。單純補(bǔ)充液體丟失并不能縮短腹瀉病程，可以應(yīng)用其他措施以縮短癥狀持續(xù)時(shí)間。 1．益生菌： 目前有數(shù)種益生菌在住院患兒中應(yīng)用，盡管普遍認(rèn)為益生菌縮短腹瀉病程，但其在縮短住院時(shí)間方面的作用證據(jù)微弱。 少數(shù)試驗(yàn)研究了布拉酵母菌對住院的影響。一項(xiàng)綜述報(bào)道給予布拉酵母菌可縮短患兒的住院時(shí)間。盡管尚無定論，但使用益生菌可能對因AGE產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和腹瀉相關(guān)費(fèi)用有顯著影響。 2．營養(yǎng)干預(yù)： 一項(xiàng)Cochrane綜述評價(jià)了不含乳糖與含乳糖飲食對<5歲患兒的療效，包含29項(xiàng)針對住院患兒的研究，數(shù)據(jù)來自高、中等收入國家。結(jié)果顯示，與含乳糖的奶、奶制品或食品相比，不含乳糖的食物縮短住院患兒腹瀉持續(xù)時(shí)間約18> 3．其他治療措施： 輪狀病毒AGE患兒，病情重和(或)免疫功能低下者、腹瀉嚴(yán)重者口服免疫球蛋白可縮短住院時(shí)間(見抗病毒治療)。其他藥物如蒙脫石和消旋卡多曲已被證明可有效縮短AGE患兒癥狀持續(xù)時(shí)間(見藥物治療)。 (七)AGE住院患兒何時(shí)出院？ 當(dāng)滿足下述條件時(shí)，住院的AGE患兒可考慮出院(Ⅴb，D)(弱推薦，低質(zhì)量等級)：(1)體重增加和(或)臨床狀態(tài)表明已獲得了充分的補(bǔ)液治療；(2)不再需要靜脈補(bǔ)液；(3)口服攝入量≥丟失量；(4)可通過電話或到醫(yī)院進(jìn)行隨訪。 大多數(shù)患兒并不需要AGE及腹瀉痊愈才能出院。重要的是要認(rèn)識到出院指征與患兒回歸正常社會生活并不同；后者可能需要出院后數(shù)天。 九、AGE的治療 (一)補(bǔ)液療法 1．低滲ORS： 對于AGE患兒，低滲ORS(Na＋50～60 mmol/L)應(yīng)作為一線治療方案(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 與等滲ORS相比，低滲ORS在減少排便量、嘔吐和靜脈補(bǔ)液需要等方面，有更好的療效(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 2．改良ORS： 在ORS內(nèi)添加其他物質(zhì)，目前在全球范圍內(nèi)并無充足證據(jù)支持或反對 (Ⅱ，B)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。有限的證據(jù)表明，標(biāo)準(zhǔn)口味和改良口味ORS的療效相當(dāng) (Ⅱ，B)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。冰凍水果口味的ORS比傳統(tǒng)ORS更易被兒童接受(Ⅲ，C)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 (二)營養(yǎng)治療 與其他指南的關(guān)鍵點(diǎn)一致，ESPGHAN/ESPID 2014年版指南推薦快速口服補(bǔ)液以及盡快恢復(fù)日常飲食。補(bǔ)液期間應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，初始或補(bǔ)液后(4～6 h)應(yīng)開始給予與年齡相適應(yīng)的飲食，通常無需稀釋配方或使用改良的配方。 1．AGE患兒的喂養(yǎng)： 推薦在補(bǔ)液治療后盡早恢復(fù)喂養(yǎng)。然而，需要更多研究來明確恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間對AGE患兒腹瀉持續(xù)時(shí)間、排便量或體重增加是否會產(chǎn)生影響(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。倡導(dǎo)早期喂養(yǎng)以促進(jìn)腸上皮細(xì)胞再生、刷狀緣雙糖酶恢復(fù)、營養(yǎng)吸收和體重恢復(fù)。早期研究表明，尤其在營養(yǎng)不良兒童，早期喂養(yǎng)有顯著營養(yǎng)優(yōu)勢。 2．AGE患兒的喂養(yǎng)配方： 目前不推薦在門診患兒中常規(guī)使用無乳糖配方(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。有證據(jù)表明，與含乳糖配方喂養(yǎng)相比，不含乳糖配方喂養(yǎng)可減少腹瀉的持續(xù)時(shí)間，但門診患兒證據(jù)有限。稀釋含乳糖牛奶與未稀釋牛奶或牛奶制品相比，并不能減少腹瀉持續(xù)時(shí)間，但有降低腹瀉時(shí)間延長及腹瀉加重風(fēng)險(xiǎn)的潛在可能。 3．混合食譜： 尚未有關(guān)于面包、大米、蘋果、吐司飲食的研究，因此不予推薦(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。不應(yīng)飲用高糖飲料(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 (三)藥物治療 1．止吐劑： 參照研究中使用的劑量，口服或者靜脈輸注昂丹司瓊可能對AGE伴嘔吐的年幼患兒有效。然而，在做出最終的推薦意見之前，仍需明確它對兒童的安全問題(Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 僅加拿大兒科學(xué)會建議對年齡6個(gè)月～12歲、輕至中度脫水或口服補(bǔ)液治療失敗、伴嘔吐的疑似AGE患兒給予單劑昂丹司瓊口服治療。昂丹司瓊最常見的副反應(yīng)為大便次數(shù)增加，不推薦用于以中、重度脫水為突出表現(xiàn)的AGE患兒。值得注意的是，2011年9月美國聯(lián)邦藥品局建議對接受昂丹司瓊治療的電解質(zhì)異常(如低鉀、低鎂血癥)患者行心電圖監(jiān)測，因?yàn)橛邪l(fā)生QT間期延長的危險(xiǎn)，會導(dǎo)致潛在致命性心律失常，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 目前沒有任何證據(jù)支持其他止吐劑的使用(Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 已有Meta分析研究地塞米松、茶苯海明、格拉司瓊和甲氧氯普胺等的作用。結(jié)果顯示，無證據(jù)支持使用地塞米松或甲氧氯普胺，只有有限的證據(jù)顯示格拉司瓊或茶苯海明可用于止吐。 2．抗動(dòng)力藥或抗蠕動(dòng)劑： 不推薦洛哌丁胺用于兒童AGE的治療(Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 3．吸附劑： 蒙脫石可用于AGE的治療(Ⅱ，B)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。2008年版指南發(fā)布后有2個(gè)隨機(jī)對照研究發(fā)表。Dupont等進(jìn)行了兩項(xiàng)包括兩個(gè)國家(秘魯和馬來西亞)602例急性水樣瀉患兒的平行、雙盲試驗(yàn)，均證實(shí)蒙脫石對輪狀病毒陽性和陰性患兒的療效；馬來西亞的研究僅觀察到對輪狀病毒陰性患兒有效。最近在印度進(jìn)行的開放隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)蒙脫石可縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間、防止病程遷延。 蒙脫石聯(lián)合鼠李糖乳桿菌GG (LGG)與單獨(dú)使用LGG，對AGE幼兒療效相同。兩藥聯(lián)合使用并不合理(Ⅱ，B)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 在能夠獲得蒙脫石和LGG的國家，經(jīng)常見兩者合并使用。一項(xiàng)雙盲安慰劑隨機(jī)對照試驗(yàn)比較LGG聯(lián)合蒙脫石與單獨(dú)使用LGG的療效，結(jié)果顯示LGG聯(lián)合蒙脫石組和LGG聯(lián)合安慰劑組腹瀉持續(xù)時(shí)間相似。 其他吸附劑(如高嶺土、硅鎂土、活性炭)均不予推薦(Ⅲ，C)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 4．抗分泌藥： 消旋卡多曲可考慮用于AGE的治療(Ⅱ，B)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。最近一項(xiàng)單個(gè)病例資料Meta分析比較ORS輔以消旋卡多曲與單獨(dú)應(yīng)用ORS或安慰劑的療效，與安慰劑相比，消旋卡多曲顯著縮短腹瀉時(shí)間，消旋卡多曲組痊愈患者幾乎是安慰劑組的2倍，住院患兒中消旋卡多曲組與安慰劑組平均糞便量降低，門診患兒中消旋卡多曲組腹瀉大便次數(shù)較少。兩項(xiàng)研究顯示與安慰劑組比較，門診患兒消旋卡多曲組二次就醫(yī)明顯減少，而且需要進(jìn)行靜脈補(bǔ)液者較少，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率無差異。 水楊酸鉍不推薦用于兒童AGE的治療(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 發(fā)展中國家>6個(gè)月的AGE兒童使用鋅治療可能獲益。然而，在罕見鋅缺乏癥地區(qū)，使用鋅治療并未收到預(yù)期的療效(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 三個(gè)有關(guān)鋅劑治療兒童AGE的新的Meta分析已發(fā)表。第一個(gè)Meta分析發(fā)現(xiàn)使用鋅治療顯著縮短腹瀉病程并降低腹瀉持續(xù)>7 d的風(fēng)險(xiǎn)，但糞便量無顯著減少；第二個(gè)Meta分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充鋅劑縮短急性腹瀉平均病程19.7%、縮短遷延性腹瀉平均病程15%～30%，然而，補(bǔ)鋅對大便次數(shù)及大便量無效，且有增加嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。 最近一篇包括24項(xiàng)隨機(jī)對照研究的綜述比較1個(gè)月～5歲急性腹瀉患兒口服鋅劑與安慰劑的療效，患兒大多來自鋅缺乏的發(fā)展中國家。<6個(gè)月患兒補(bǔ)鋅并沒有影響腹瀉平均病程，且可能會增加腹瀉持續(xù)至第7天的風(fēng)險(xiǎn)；而對>6個(gè)月患兒，鋅劑縮短腹瀉病程，且減少腹瀉持續(xù)至第7天的風(fēng)險(xiǎn)。 5．益生菌： ORS輔以益生菌治療，能夠有效縮短病程和減輕胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度。AGE患兒可使用特定的益生菌(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 新的證據(jù)證實(shí)益生菌能夠有效減少AGE患兒的癥狀持續(xù)時(shí)間(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 以下益生菌可作為AGE兒童補(bǔ)液治療的輔助手段：LGG和布拉酵母菌(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。羅伊乳桿菌DSM 17938(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。概念上并非益生菌的熱滅活乳桿菌(嗜酸乳桿菌LB)，對緩解AGE相關(guān)癥狀有一定的療效(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 由ESPGHAN工作組制定的關(guān)于益生菌和益生元的資料中推薦用于治療AGE的益生菌見表6。 6．合生元： 目前尚無研究推薦合生元的使用，需更多有力的證據(jù)(Ⅱ，B)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 由于缺乏數(shù)據(jù)，ESPGHAN/ESPID 2008年版指南并未提及合生元。三個(gè)隨機(jī)對照研究評估合生元治療AGE的有效性。第一個(gè)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示合生元組腹瀉持續(xù)時(shí)間中位數(shù)顯著小于安慰劑組，第2天和第3天合生元組糞便正?；純簲?shù)多于安慰劑組，此外，合生元組較少服用額外的藥物(退熱藥、止吐藥、抗生素)。第二個(gè)單盲隨機(jī)對照研究顯示常規(guī)補(bǔ)液輔以合生元療法較單純補(bǔ)液可縮短腹瀉病程和住院時(shí)間。第三個(gè)隨機(jī)對照研究顯示合生元組患兒腹瀉總的病程顯著短于安慰劑組患兒。 7．益生元： 不推薦益生元治療兒童AGE (Ⅱ，B)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 8．微量營養(yǎng)素： 不推薦葉酸治療兒童AGE(Ⅱ，B)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 9．明膠單寧酸： 不推薦明膠單寧酸治療兒童AGE(Ⅲ，C)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。明膠單寧酸是單寧酸和明膠的混合物。單寧酸有形成大分子蛋白質(zhì)復(fù)合物的特性以及抗菌、抗氧化和抗炎特點(diǎn)。一項(xiàng)包括211例3個(gè)月～12歲AGE患兒的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ORS聯(lián)合明膠單寧酸組較單純ORS組排便次數(shù)顯著減少且糞便更成形。 (四)抗感染治療 絕大多數(shù)患AGE的既往健康兒童無需抗感染治療(Ⅴa，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。在癥狀初始，致病微生物通常是未知的，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病兒童患AGE通常呈自限性。即使無特殊的抗微生物治療，通常在數(shù)天內(nèi)臨床痊愈，致病微生物在相對較短時(shí)間(數(shù)天或數(shù)周)內(nèi)被清除，并發(fā)癥少。 1．細(xì)菌性AGE的抗菌治療： 急性細(xì)菌性AGE通常不需要常規(guī)抗生素治療，只有在特殊感染或特定臨床狀況下才使用(Ⅴa，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 2．基于病原的治療： 病原體和相應(yīng)細(xì)菌性AGE的抗感染治療見表7。 (1)志賀菌胃腸炎： 對經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)或疑似志賀菌胃腸炎者推薦用抗生素治療(Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。志賀細(xì)菌性痢疾的一線治療是阿奇霉素5 d療法(Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 WHO推薦所有志賀菌感染可用環(huán)丙沙星或3種二線抗生素(匹美西林、阿奇霉素、頭孢曲松)中的一種治療。然而，主要問題是全世界日益增加的志賀菌抗生素耐藥性也見于歐洲，因此，應(yīng)對志賀菌菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，密切監(jiān)測地區(qū)耐藥性。 推薦口服阿奇霉素5 d是治療志賀菌胃腸炎的一線經(jīng)驗(yàn)療法。備選藥物可用萘啶酸或頭孢克肟，療程均為5 d。若菌株培養(yǎng)顯示對復(fù)方新諾明和(或)氨芐青霉素敏感(如暴發(fā)感染時(shí))，推薦這些藥物作為一線治療。在沒有其他藥物可用時(shí)，口服氟喹諾酮類藥物可用于<17歲兒童。推薦的一線注射藥物為頭孢曲松5 d療法。無潛在免疫缺陷或菌血癥患兒，若給予2=""> (2)沙門菌胃腸炎： 抗生素治療不能緩解癥狀，無法預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。抗生素會延長沙門菌糞便排泄時(shí)間。因此，抗生素不用于患沙門菌胃腸炎的既往健康兒童(I，A)(強(qiáng)推薦，中度質(zhì)量證據(jù))?？股赝扑]用于高危兒童以減少菌血癥和腸道外感染的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。包括新生兒、小嬰兒(<> 一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)綜述表明，抗生素與安慰劑或未治療相比，對患沙門菌胃腸炎的健康兒童或成人，并不能顯著縮短發(fā)熱及腹瀉持續(xù)時(shí)間。另外，盡管未報(bào)告其他不良反應(yīng)，但抗生素應(yīng)用顯著增加沙門菌攜帶者。沙門菌菌血癥及腸外感染多見于有特定基礎(chǔ)疾病的兒童或新生兒、嬰幼兒，對這些兒童推薦抗生素治療以減少菌血癥風(fēng)險(xiǎn)。 (3)彎曲桿菌胃腸炎： 推薦抗生素主要用于痢疾樣癥狀的患兒，另可減少彎曲桿菌在日托中心和機(jī)構(gòu)中的傳播。若在疾病早期(發(fā)病3 d內(nèi))應(yīng)用，則可減輕癥狀(Ⅰ，A)(強(qiáng)推薦，中度質(zhì)量證據(jù))。 可選藥物是阿奇霉素，選擇抗生素應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 (4)致瀉性大腸桿菌： 大腸桿菌所致AGE不應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療。治療無特異性，抗生素治療可致不良反應(yīng)(Ⅴb，D)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。不推薦抗生素用于治療產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌感染(Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦抗生素用于治療產(chǎn)腸毒素大腸桿菌感染(Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 抗生素治療產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌腹瀉，即腸出血性大腸桿菌，對臨床過程及糞便病原排泄時(shí)間均無顯著影響。關(guān)于抗生素治療產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌胃腸炎，發(fā)生溶血尿毒綜合征風(fēng)險(xiǎn)的2項(xiàng)病例對照研究結(jié)果并不一致，這個(gè)問題目前還不清楚，故不作常規(guī)推薦。 抗生素治療產(chǎn)腸毒素大腸桿菌或致病性大腸桿菌所致胃腸炎，可顯著縮短臨床病程(主要為腹瀉持續(xù)時(shí)間)、糞便病原排泄時(shí)間。利福昔明為一種廣譜、腸道不吸收的抗菌藥，可用于治療由產(chǎn)腸毒素或聚集性大腸桿菌感染所致的無熱、水樣腹瀉的12歲以上患兒。 (5)艱難梭菌： 艱難梭菌是導(dǎo)致腹瀉的一個(gè)新病原，對<36個(gè)月幼兒致病作用有限或可疑，是導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉及患慢性病(如炎癥性腸病)兒童嚴(yán)重腹瀉的一個(gè)重要病原。高毒力菌株可能導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀，應(yīng)予口服甲硝唑或萬古霉素治療。輕癥病例通常停用相關(guān)抗生素后緩解，而中重度病例，一線治療為口服甲硝唑30> (6)其他細(xì)菌性胃腸炎： 抗生素推薦用于霍亂弧菌胃腸炎(Ⅱ，B)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 WHO推薦<8歲兒童服用3～5 d的呋喃唑酮、復(fù)方新諾明或紅霉素，而四環(huán)素可用于較大齡兒童。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示阿奇霉素20=""> (7)抗生素相關(guān)性腹瀉： 抗生素相關(guān)性腹瀉通常不需要抗生素治療，但中重度病例需考慮應(yīng)用(Ⅴb，D)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 抗生素相關(guān)性腹瀉定義為1 d或連續(xù)2 d排便次數(shù)改變，至少每天排3次稀便，且無其他原因可解釋(并發(fā)病毒或細(xì)菌感染、使用瀉藥、其他原因)，微生物學(xué)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)艱難梭菌感染。其可發(fā)生于抗生素應(yīng)用期(早發(fā)性)或抗生素治療后2～6周(晚發(fā)性)。 3．AGE散發(fā)病例的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療： 抗生素的選擇要根據(jù)當(dāng)?shù)?種病原菌(志賀菌、彎曲桿菌、沙門菌)流行病學(xué)和耐藥譜進(jìn)行調(diào)整(Ⅴa，B)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 水樣瀉患兒不推薦使用抗生素，只有近期出游史或有霍亂接觸史時(shí)才推薦使用抗生素治療(Vb，D)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 血便伴低熱或無發(fā)熱是腸出血性大腸桿菌感染的特征，也可能是輕癥痢疾或沙門菌感染的表現(xiàn)。只有在細(xì)菌性痢疾的情況下才推薦抗生素治療(Ⅴb，D)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 以下患兒推薦注射用藥而非口服用藥(Ⅴa，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)): (1)無法口服藥物的患兒(嘔吐、昏迷等)；(2)免疫缺陷患兒伴發(fā)熱；(3)嚴(yán)重毒血癥及已證實(shí)或疑似菌血癥患兒；(4)新生兒和小嬰兒(<> 散發(fā)AGE的病因通常未知，將其分為侵襲性(或炎癥性)和水樣(或非侵襲性)可能有助于決定是否開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。侵襲性胃腸炎的定義是伴高熱的急性血性、黏液性腹瀉(或大便檢查見多形核白細(xì)胞)，常見病原是志賀菌、空腸彎曲菌和沙門菌。重要的是治療住院和日托中心的患兒，以減少志賀菌和彎曲桿菌傳播。 4．抗生素治療腸道致病菌所致全身性感染或腸外器官病變： 推薦抗生素用于治療腸道細(xì)菌所致的少見但嚴(yán)重的胃腸外感染 (Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 腸道致病菌偶爾可播散并引起腸道外感染，包括菌血癥或局灶性感染，這些感染通常需注射抗生素治療。 5．寄生蟲所致胃腸炎的抗感染治療： 既往健康兒童通常不需要進(jìn)行抗寄生蟲治療，但癥狀嚴(yán)重者可酌情考慮(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 嚴(yán)重賈第鞭毛蟲病例可用甲硝唑、硝唑尼特、阿苯達(dá)唑或替硝唑治療(Ⅲ，C)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 隱孢子蟲病主要發(fā)生于免疫低下兒童，用硝唑尼特治療(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 阿米巴結(jié)腸炎需用甲硝唑治療(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 AGE少見賈第鞭毛蟲感染，若有其引起癥狀的證據(jù)，則予抗感染治療，甲硝唑[10 mg/(kg·次)，3次/d，7～10 d]仍是一線治療。在多寄生蟲感染兒童的試驗(yàn)顯示阿苯達(dá)唑(1次/d，用5 d)可能與甲硝唑一樣有效。最近在賈第鞭毛蟲單一感染成人的一項(xiàng)試驗(yàn)顯示兩種藥物在寄生蟲治愈及改善癥狀方面均等效，替硝唑(單劑量)療效近似，而硝唑尼特療效不如前述藥物。 隱孢子蟲AGE在免疫功能正常兒童通常是自限性，多數(shù)患兒只需口服補(bǔ)液治療。但其是營養(yǎng)不良或人免疫缺陷病毒陽性患兒致病的重要病原。 在醫(yī)院或日托中心疫情暴發(fā)期間，衛(wèi)生預(yù)防措施可能同抗微生物治療一樣重要。推薦硝唑尼特用于治療隱孢子蟲引起的AGE，但許多國家尚無此藥。 從疫區(qū)回國的腹瀉兒童，實(shí)驗(yàn)室檢查需鑒別迪斯帕內(nèi)阿米巴(無致病性)與溶組織內(nèi)阿米巴，后者需要盡快用甲硝唑治療。 6．抗病毒治療： AGE通常不推薦特殊的抗病毒治療 (Ⅴb，D)(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 重癥巨細(xì)胞病毒結(jié)腸炎，尤其是伴免疫功能不全的患兒，應(yīng)該用更昔洛韋治療(Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。口服免疫球蛋白可考慮用于輪狀病毒AGE的住院患兒 (Ⅲ，C)(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。 口服免疫球蛋白治療諾如病毒腸炎已有報(bào)道，觀察到第7天腹瀉緩解及排便量減少，但住院時(shí)間或住院費(fèi)用沒有明顯改善。 巨細(xì)胞病毒感染可表現(xiàn)為腸道廣泛受累的嚴(yán)重過程(常呈重癥結(jié)腸炎)，通常發(fā)生于有先天性或獲得性免疫缺陷患兒及接受移植患者。更昔洛韋可有效治療和預(yù)防免疫缺陷宿主的巨細(xì)胞病毒感染。盡管免疫功能正常者單純巨細(xì)胞病毒性小腸結(jié)腸炎最佳治療方案仍有待確定，但更昔洛韋治療對重癥表現(xiàn)的嬰兒有益。 7．硝唑尼特治療輪狀病毒腹瀉： 除非得到確鑿的數(shù)據(jù)，現(xiàn)有證據(jù)不足以推薦硝唑尼特用于兒童輪狀病毒AGE的治療 (Ⅲ，C)(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。 |
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