現(xiàn)在很多人都說(shuō)不敢生病，因?yàn)榭床黄鸩　?/span>

但生病有時(shí)候無(wú)法避免，

好好利用醫(yī)保這個(gè)資源才是硬道理。

但我們又都有一個(gè)疑惑：明明參保了

為什么去醫(yī)院的錢(qián)還是如流水嘩嘩嘩~~

首先，參保人要明確自己參加的是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，還是居民醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)療保險(xiǎn)又分為普通居民保險(xiǎn)、學(xué)生和少年兒童保險(xiǎn)）。因?yàn)檫@兩種醫(yī)保的參保人員住院結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)是不同的。

每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)：

1、在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中線和站、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)：按50%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)

2、在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)：按40%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)

3、在區(qū)（縣）級(jí)、?？漆t(yī)院就醫(yī)：按35%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)

4、在市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)：按30%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)

住院報(bào)銷(xiāo)有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的要自己支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)。

起付標(biāo)準(zhǔn)

1、市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院600元，區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院200元，當(dāng)年度第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。

2、連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。

3、一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以20萬(wàn)元為封頂線；超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

4、凡在本市廣濟(jì)醫(yī)院、精神病福利院、太倉(cāng)安康醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

報(bào)銷(xiāo)比例

1、起付線以上至4萬(wàn)元（含）的部分基金結(jié)付75%

2、4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分基金結(jié)付80%

3、10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元基金結(jié)付90%

尿毒癥透析、器官移植抗排異、惡性腫瘤化放療治療期：累計(jì)20萬(wàn)元（包括住院費(fèi)用）內(nèi)報(bào)銷(xiāo)90%

惡性腫瘤：治療期每一結(jié)算年度在20萬(wàn)元限額（含住院費(fèi)用）內(nèi)報(bào)銷(xiāo)90%；康復(fù)期（治療期結(jié)束后4個(gè)結(jié)算年度）報(bào)銷(xiāo)90%

再生障礙性貧血：8000元以內(nèi)報(bào)銷(xiāo)90%

血友病：6萬(wàn)元以內(nèi)報(bào)銷(xiāo)90%

重癥精神?。?000元以內(nèi)全額結(jié)付

白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入：3500元內(nèi)基金結(jié)付90%

所需材料

持填寫(xiě)有診斷依據(jù)的《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診特定項(xiàng)目登記表》、就醫(yī)證卡及相關(guān)診斷資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。

中小學(xué)生、少年兒童：150元/人/年

大學(xué)生：100元/人/年

每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)統(tǒng)一按50%的比例報(bào)銷(xiāo)。

超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)，學(xué)生和少年兒童的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元。

1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬(wàn)元（含）的部分報(bào)銷(xiāo)75%

2、4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分報(bào)銷(xiāo)80%

3、10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)90%

職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法。

這項(xiàng)費(fèi)用是先用個(gè)人的醫(yī)保賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，每一結(jié)算年度（每年4月至次年3月）內(nèi)，在職職工個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后，在規(guī)定限額內(nèi)（在職職工3500元、退休人員4000元）再按比例報(bào)銷(xiāo)。

報(bào)銷(xiāo)比例

市區(qū)B級(jí)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門(mén)診部（所）、單位衛(wèi)生所：在職職工80%、退休人員90%

市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店：在職職工60%、退休人員70%

這一項(xiàng)也是有起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例報(bào)銷(xiāo)。

起付標(biāo)準(zhǔn)

1、首次住院：

市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院：在職職工800元，退休人員600元

區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院：在職職工600元，退休人員400元

鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：在職職工300元，退休人員200元

2、當(dāng)年度第二次住院：起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%

3、第三次及以上住院：起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元

4、連續(xù)住院超過(guò)180天的：每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理

報(bào)銷(xiāo)比例

超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)4萬(wàn)元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付

4萬(wàn)元以上的部分，統(tǒng)一按95%的比例結(jié)付

轉(zhuǎn)外住院報(bào)銷(xiāo)的基本步驟包括：辦理轉(zhuǎn)外住院登記備案手續(xù)→費(fèi)用先由個(gè)人墊付→出院后辦理報(bào)銷(xiāo)。

辦理備案手續(xù)

所需材料：《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外住院登記表》、本人社會(huì)保障卡、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》

辦理地點(diǎn)：在醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)直接辦理

辦理報(bào)銷(xiāo)

所需材料：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外住院登記表》、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、原始發(fā)票及相關(guān)病歷資料

辦理地點(diǎn)：社保局

報(bào)銷(xiāo)方式

超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)（在職職工1000元、退休人員800元）的部分才可以報(bào)銷(xiāo)

注意：轉(zhuǎn)外住院就醫(yī)僅限于上海、南京、北京具有?？茩?quán)威的三級(jí)以上當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院；因病情需要進(jìn)行伽瑪?shù)吨委煹?，轉(zhuǎn)外約定醫(yī)院僅限上海解放軍411醫(yī)院、455醫(yī)院、85醫(yī)院和無(wú)錫解放軍101醫(yī)院。

如果是在以下25家醫(yī)院就醫(yī)的，可以直接劃卡結(jié)算，不用先墊付再報(bào)銷(xiāo)。

如果不是在以上25家醫(yī)院就醫(yī)的，要先自己墊付，辦妥異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出手續(xù)之后才能辦理報(bào)銷(xiāo)。