一、概   述

   女性泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和男性基本一致，但也存在許多區(qū)別。尤其女性的一生需要經(jīng)歷妊娠、絕經(jīng)等激素劇烈變化的階段，在這些階段，泌尿系統(tǒng)解剖改變十分明顯。此外，婦產(chǎn)科疾病常引起泌尿系統(tǒng)形態(tài)的顯著改變。這些都是導(dǎo)致男女泌尿系統(tǒng)疾病在形態(tài)上差異的重要原因。

從總體上看，女性和男性的上尿路解剖結(jié)構(gòu)基本一致，只是在輸尿管的下段因?yàn)槠渑徟陨诚到y(tǒng)的原因，顯得和男性有所區(qū)別。而下尿路解剖結(jié)構(gòu)以及相應(yīng)的盆底解剖結(jié)構(gòu)和男性存在較大差異，這也形成了男女解剖差別的重要方面。

小兒由于處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，泌尿系統(tǒng)也相應(yīng)地不斷發(fā)育發(fā)展，小兒泌尿系統(tǒng)在形態(tài)與大小方面與成人顯示出較大差異。所以我們需要?jiǎng)討B(tài)的觀察、分析和理解，而不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為小兒泌尿系統(tǒng)僅僅是是成人“縮微”結(jié)構(gòu)。

二、女性泌尿系統(tǒng)解剖特點(diǎn)

（一）女性腎臟解剖特點(diǎn)

腎臟是維持體液和電解質(zhì)平衡的主要器官，對(duì)于維持酸堿平衡也很重要。同時(shí)腎臟產(chǎn)生腎素對(duì)血壓調(diào)節(jié)起重要作用。腎臟還產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，影響紅細(xì)胞的形成并通過(guò)維生素D的代謝而影響鈣代謝。

大體上，腎臟為成對(duì)的棕紅色器官，位于腹膜后腔，女性腎臟約重135克，較男性略輕。腎臟長(zhǎng)約10～12cm，寬約5～7cm，厚約3cm。由于受到肝臟的影響，右腎略短且稍寬。腎實(shí)質(zhì)從外周向中心延續(xù)，直至腎竇。腎臟可以分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。髓質(zhì)區(qū)域呈錐狀，更靠近中心，被皮質(zhì)的節(jié)段分隔，形成腎椎體，這些皮質(zhì)節(jié)段稱為Bertin腎柱（見(jiàn)圖1-1-1），腎臟的位置受周圍結(jié)構(gòu)的影響很大。右側(cè)腎臟因?yàn)槭艿礁闻K影響而較低，腎臟上極比下極更加靠?jī)?nèi)側(cè)和靠后。同樣，腎臟內(nèi)側(cè)比外側(cè)更加靠前。Gerota筋膜覆蓋整個(gè)腎臟，但下方并不封閉，而是以一個(gè)開(kāi)放的潛在間隙存在。腎門從前到后的結(jié)構(gòu)分別是腎靜脈、腎動(dòng)脈、腎盂，而從上到下的結(jié)構(gòu)分別是腎動(dòng)脈、腎靜脈和集合系統(tǒng)。

腎動(dòng)脈分為節(jié)段性的分支。正常情況下，初級(jí)分支為后段動(dòng)脈，經(jīng)集合系統(tǒng)后方穿過(guò)，通常有3～4支的前段動(dòng)脈分支，從前方通過(guò)并供應(yīng)腎臟前部的血供。腎臟動(dòng)脈的分支包括：腎動(dòng)脈—腎段動(dòng)脈—葉間動(dòng)脈—弓狀動(dòng)脈—小葉間動(dòng)脈—入球小動(dòng)脈。靜脈系統(tǒng)在腎內(nèi)廣泛吻合，而動(dòng)脈為終末動(dòng)脈（見(jiàn)圖1-1-2），因此段動(dòng)脈閉塞可以導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)梗死，而段靜脈閉塞由于存在大量替代回流途徑則問(wèn)題不大。腎臟血管系統(tǒng)的解剖變異常見(jiàn)。發(fā)生率約25%～40%。    

妊娠期間婦女的腎臟可以增大，各種影像學(xué)檢查，比如B超等都可以發(fā)現(xiàn)腎臟的長(zhǎng)度較未懷孕前增加1～2cm，但妊娠婦女腎臟的顯微鏡下并無(wú)組織結(jié)構(gòu)的改變。自孕中期起，腎臟的血漿流量比非孕時(shí)增加35%，腎小球率過(guò)濾比非孕時(shí)增加50%，這樣有利于妊娠時(shí)增加的代謝產(chǎn)物的排出。女性在絕經(jīng)期后腎功能減退，尿液濃縮功能明顯減退，容易出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂或腎功能不全。

（二）女性腎盂和輸尿管解剖特點(diǎn)

腎臟的每個(gè)腎椎體都向中心集中于腎乳頭，每個(gè)腎乳頭都由一個(gè)腎小盞覆蓋。每一組腎小盞組合形成一個(gè)腎大盞。腎大盞組合形成腎盂（見(jiàn)圖1-2-3），腎盞的數(shù)目，腎盞和腎盂的大小存在很大變異，所以臨床上判斷異常的唯一途徑是功能異常的證據(jù)，而不能把形態(tài)學(xué)的結(jié)果作為判斷的主要指標(biāo)。

輸尿管的行程開(kāi)始于腎動(dòng)脈的后方，沿腰大肌前緣走行，在此區(qū)域生殖血管在前方和輸尿管交叉。隨后，輸尿管跨過(guò)髂血管，通常在髂總血管分為髂內(nèi)和髂外血管處（見(jiàn)圖1-1-4），這可以作為盆腔操作時(shí)的一個(gè)有用標(biāo)志。輸尿管在跨過(guò)髂血管是與髂血管的距離在5cm以內(nèi)進(jìn)入盆腔后便遠(yuǎn)遠(yuǎn)分開(kāi)，沿骨盆壁走向坐骨棘。輸尿管在髂內(nèi)血管前方走行，并在側(cè)方與其前干的側(cè)枝關(guān)系密切。在近坐骨棘出，輸尿管轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)到達(dá)膀胱。

正常輸尿管并不均勻，有三個(gè)明顯狹窄：輸尿管腎盂連接處、跨越髂血管處和輸尿管膀胱連接處（見(jiàn)圖1-1-5），這是解剖學(xué)上將輸尿管分為腹部、盆部和壁間段的依據(jù)。輸尿管接受沿其走行的很多動(dòng)脈分支的血供，值得注意的是，腹腔段輸尿管的血供來(lái)自于輸尿管的內(nèi)側(cè)，而盆腔段的血供來(lái)自于輸尿管的外側(cè)。因此在輸尿管內(nèi)側(cè)切開(kāi)盆腔腹膜，有助于保持輸尿管的血液供應(yīng)。

在女性，輸尿管首先在卵巢后穿過(guò)，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，在闊韌帶基底部走行，然后穿過(guò)主韌帶進(jìn)入疏松結(jié)締組織。與男性結(jié)構(gòu)相似，可以在直腸子宮陷窩的腹膜折返附近的外側(cè)發(fā)現(xiàn)輸尿管。卵巢血管（骨盆漏斗韌帶）在輸尿管的前內(nèi)側(cè)跨過(guò)髂血管，在骨盆邊緣分離卵巢血管時(shí)容易損傷到輸尿管（見(jiàn)圖1-1-6），由于子宮動(dòng)脈橫跨過(guò)盆腔段輸尿管，與其關(guān)系密切，在進(jìn)行婦產(chǎn)科手術(shù)時(shí)，處理這條血管的出血可以不慎導(dǎo)致輸尿管的損傷，甚至引起腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p失。由于輸尿管與髂血管位于弓狀線上，妊娠子宮以及真骨盆內(nèi)的腫物會(huì)造成輸尿管的壓迫和梗阻。子宮動(dòng)脈在輸尿管前方越過(guò)，輸尿管在陰道前方走行1-4cm后到達(dá)膀胱。因此在子宮切除術(shù)時(shí)可能損傷輸尿管，造成輸尿管陰道瘺。

女性妊娠期腎盂和輸尿管擴(kuò)張是最突出的形態(tài)改變，可以稱之妊娠期生理性腎盂輸尿管積水。妊娠期尿路擴(kuò)張的部位常見(jiàn)于腎盂和上段輸尿管，盆腔段輸尿管很少擴(kuò)張。左右兩側(cè)輸尿管擴(kuò)張程度常不一致，右側(cè)發(fā)生的機(jī)會(huì)更大。尿路擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致尿路的功能受到影響，輸送尿液的功能受到影響，尿液瘀滯，可以發(fā)生尿路感染和尿路結(jié)石。

約30%子宮肌瘤可以引起泌尿系統(tǒng)壓迫，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張腎積水。位于子宮前壁、子宮下段、子宮頸部的腫瘤，可以導(dǎo)致輸尿管下段的位置往往發(fā)生改變，在臨床上需要引起重視。子宮脫垂可能引起輸尿管受壓，同時(shí)輸尿管也可能隨著脫垂的子宮下降到陰道前穹窿的兩側(cè)，手術(shù)時(shí)要特別注意避免損傷。子宮頸癌侵犯髂內(nèi)淋巴結(jié)，可以引起輸尿管、腎積水。同時(shí)子宮頸癌根治術(shù)中要注意防止輸尿管損傷。

（三）女性膀胱和尿道解剖特點(diǎn)

女性的膀胱位置與男性不同，膀胱位于子宮的前方與直腸不直接毗鄰。膀胱本身的解剖結(jié)構(gòu)與男性并無(wú)不同。從膀胱頸到前庭的女性尿道長(zhǎng)度平均是4cm，其表面覆蓋移行上皮和無(wú)角化層的鱗狀上皮，許多黏膜腺體開(kāi)口于尿道，容易形成尿道憩室。外括約肌位于尿道遠(yuǎn)端2/3處，呈環(huán)狀完整包饒尿道，對(duì)尿道最大閉合壓起重要作用。黏膜及黏膜下層共同形成皺襞對(duì)尿道閉合有重要意義，與男性尿道近端不同，女性沒(méi)有環(huán)狀的括約肌，一層更薄的環(huán)形平滑肌包繞在縱行肌層的外面，延續(xù)尿道全長(zhǎng)。排尿時(shí)，縱行肌肉與逼尿肌同時(shí)收縮，使尿道變短變寬。女性的尿道外口可有多種形態(tài)，林競(jìng)荷、梅驊等將尿道外口形狀分為融合型、瓣型和堤壩型（見(jiàn)圖1-1-7），這些不同的形態(tài)對(duì)于女性發(fā)生下尿路疾病的概率有很大影響。女性尿道寬而段，括約肌弱。尿道距離陰道肛門近尿路上皮細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的粘附性及敏感性較男性高。這些都是女性較男性容易發(fā)生下尿路感染的重要原因。

妊娠期膀胱容量增加，膀胱平滑肌松弛，膀胱容量由非孕時(shí)期的平均753ml上升到838ml。妊娠的子宮逐漸使膀胱向上前方移位，甚至上升到腹腔，膀胱底部也明顯加寬。在早孕期和近足月使，由于子宮增大或胎先露下降到盆腔壓迫膀胱，孕婦常出現(xiàn)尿頻。同時(shí)因?yàn)槭艿酱萍に氐挠绊?，盆腔臟器充血，膀胱也充血，膀胱粘膜水腫，表面血管增粗。妊娠期尿道粘膜在雌激素影響下，可以出現(xiàn)充血的表現(xiàn)，孕足月使由于膀胱上移，尿道可有延長(zhǎng)的表現(xiàn)。在滯產(chǎn)和難產(chǎn)時(shí)，尿道和膀胱粘膜容易受損。尿道的正常結(jié)構(gòu)依賴于雌激素，停經(jīng)后發(fā)生萎縮，容易產(chǎn)生壓力性尿失禁。絕經(jīng)期后尿道口容易內(nèi)縮，可以出現(xiàn)尿道梗阻、導(dǎo)尿困難和感染。

位于子宮前壁、子宮下段、子宮頸部的腫瘤，可以導(dǎo)致膀胱和輸尿管下段的位置往往發(fā)生改變，膀胱與肌瘤粘連，被牽引向上，尿道可以受到壓迫而出現(xiàn)尿潴留。子宮的惡性腫瘤可以壓迫或浸潤(rùn)膀胱，引起膀胱粘膜的水腫和潰瘍。如果子宮后倒或者后曲在妊娠時(shí)沒(méi)有及時(shí)糾正，上升受阻的子宮將嵌頓在真骨盆內(nèi)，能引起輸尿管梗阻、尿道梗阻。因?yàn)榘螂紫蚯巴埔疲螂兹菂^(qū)受壓，嵌頓壓迫尿道，出現(xiàn)尿頻及尿潴留可以引起膀胱炎、膀胱出血、膀胱壞死、腎積水，甚至嚴(yán)重影響腎功能。

（四）女性泌尿臟器在盆底的特點(diǎn)

女性骨盆出口前部寬大，盆底肌肉較平坦，不像男性骨盆那樣傾斜。正常女性的膀胱底平面和尿道軸線之間的角（膀胱尿道后角）為90°～100°，上尿道軸線與立位的垂直線形成一個(gè)約30°的尿道傾斜角（見(jiàn)圖1-1-8）。在女性，覆蓋在膀胱頂部的腹膜在子宮表面反折形成膀胱子宮陷窩，腹膜向下從子宮后方經(jīng)過(guò)并形成子宮直腸陷窩。腹膜延續(xù)覆蓋直腸上三分之二前面，形成子宮直腸腺窩，并延伸至陰道后穹窿的下方。陰道及子宮位于膀胱和直腸之間，所以膀胱及尿道走行在陰道前壁。由于陰道前壁牢固的固定在肛提肌上，當(dāng)盆膈收縮時(shí)(例如當(dāng)腹內(nèi)壓升高)，膀胱頸會(huì)抬高并被拉向前方。在許多有壓力性尿失禁的女性患者中，膀胱頸可以降到恥骨聯(lián)合以下。在宮頸的前方，膀胱的底部位于陰道壁上，平滑肌將宮頸和陰道和膀胱頸緊密相連將這些肌纖維分開(kāi)才能到達(dá)膀胱陰道間隙。這一間隙向遠(yuǎn)端一直延續(xù)到尿道的近1/3。切開(kāi)陰道前壁分離尿道兩側(cè)可以到達(dá)恥骨后間隙。堅(jiān)韌的盆底筋膜臟層可以從中間觸及，在所有的經(jīng)陰道尿道懸吊術(shù)中都可以觸及到這一結(jié)構(gòu)。

三、小兒泌尿系統(tǒng)解剖特點(diǎn)

（一）小兒腎臟解剖特點(diǎn)

小兒腎臟體積相對(duì)較成人大，小兒年齡越小，腎臟相對(duì)越大，位置越低。小兒腎周脂肪囊發(fā)育欠佳，腰腹肌肉及肋骨的框架保護(hù)作用不夠完善，幼兒腎臟保留了胎兒期的分葉狀態(tài)，容易受到外力的損傷。新生兒一側(cè)腎臟重約12克，至6個(gè)月時(shí)增加1倍，1歲時(shí)增加3倍，到性成熟期為10倍，達(dá)到成人水平約重150克。新生兒腎臟上端靠近第12胸椎，下極可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2歲以后才達(dá)到髂嵴以上，上端位于第1腰椎水平。右腎比左腎低0.5～1.0cm。臨床上有時(shí)可以觸及，甚至被誤診為腫瘤。

腎臟被三層被摸包繞，外膜由薄的腹膜后筋膜構(gòu)成，脂肪囊在新生兒幾乎不存在，纖維膜薄，直接緊貼腎實(shí)質(zhì)，極易分離。腎周圍有一些韌帶如：肝腎韌帶、腎十二指腸韌帶、回腸腎韌帶、脾腎韌帶，對(duì)腎臟具有固定作用。腎門有少許脂肪組織包繞，腎門處有血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)和腎盂。腎門處前后觀依次為：腎靜脈、腎動(dòng)脈、腎盂；上下觀為：腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎盂的排列關(guān)系，與成人并無(wú)兩樣。腎靜脈的直徑左右相等，平均2～3mm，右腎靜脈較左側(cè)短，長(zhǎng)度為1.2～1.4cm，左側(cè)為1.6～1.8cm，兩腎靜脈在1、2腰椎水平進(jìn)入下腔靜脈。腎動(dòng)脈在第1腰椎水平（少數(shù)第2腰椎上緣水平）從腹主動(dòng)脈發(fā)出，右腎動(dòng)脈比左腎動(dòng)脈長(zhǎng)，走行于下腔靜脈后。腎動(dòng)脈在腎門處分為前后兩支，腎臟3/4的血運(yùn)來(lái)自前支，1/4來(lái)自后支。兩支之間之見(jiàn)末端形成一自然分界線，所謂無(wú)血管區(qū)，在此處切開(kāi)腎臟出血較少。約1/3有副腎動(dòng)脈進(jìn)入腎下極。腎盂由3～4個(gè)腎大盞集合而成由腎門發(fā)出，其遠(yuǎn)端與輸尿管呈漏斗狀連接。胎兒時(shí)腎盂容量為1ml以內(nèi)，1歲左右嬰兒腎盂容量1～2ml。5歲以內(nèi)容量以每歲1ml來(lái)估計(jì)。年長(zhǎng)兒5～7ml，成人一般10ml左右。腎的神經(jīng)支配為腎動(dòng)脈周圍的腎叢，由交感神經(jīng)分支構(gòu)成。新生兒腎的淋巴系統(tǒng)發(fā)育較好，而瓣膜裝置則不如成人明顯，區(qū)域淋巴結(jié)分布在腎門部，沿腎血管和腹主動(dòng)脈走行。

腎臟和腹腔臟器的比鄰關(guān)系：右側(cè)腎臟的上極緊挨著肝臟的臟面及膽囊前面外側(cè)為橫結(jié)腸肝曲及升結(jié)腸，前面內(nèi)側(cè)為十二指腸及胰腺頭部；左側(cè)腎臟的上極緊鄰脾臟下極，內(nèi)上方為胰腺尾部，前外側(cè)為橫結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸。在后腹腔，兩腎上極各有一個(gè)腎上腺。在做腎臟手術(shù)時(shí)要避免損傷比鄰的臟器。

（二）小兒輸尿管解剖特點(diǎn)

新生兒及嬰幼兒輸尿管長(zhǎng)6～7cm，到發(fā)育期可增加至25cm。嬰兒腎盂和輸尿管比較寬，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不全，容易受壓扭曲，導(dǎo)致尿潴留和泌尿系感染。

（三）小兒膀胱解剖特點(diǎn)

新生兒膀胱多呈梨形，容量約為30～50ml，1歲時(shí)為100ml左右，10～12歲可增加到300～350ml。新生兒膀胱體的上部變窄與臍尿管相連，約1/3的新生兒臍尿管未閉。嬰兒膀胱位置比年長(zhǎng)兒和成人高，3/4位于恥骨聯(lián)合以上，尿液充盈時(shí)，易在腹部觸及，常以被誤認(rèn)為腹脹或腹部腫塊；隨著年齡的增長(zhǎng)，逐漸降入骨盆內(nèi)。膀胱壁分三層，粘膜層、肌層和外膜層。粘膜層相對(duì)較厚，為移行上皮，粘膜有明顯的縱行皺襞，但膀胱三角區(qū)不明顯。兩側(cè)輸尿管開(kāi)口與尿道內(nèi)口很近，平均6～8mm，輸尿管開(kāi)口較高，因此膀胱三角區(qū)是膀胱后壁的一部分。

（四）小兒尿道解剖特點(diǎn)

女?huà)肽虻垒^短，新生兒尿道僅為lcm，以后可增加到3～4cm，尿道外口暴露，且接近肛門，易被糞便污染，上行感染較男嬰多。男嬰尿道較長(zhǎng)，1歲時(shí)長(zhǎng)約5～6cm，尿道外口直徑約0.5cm。男孩到性成熟期尿道長(zhǎng)度約為12cm，常因包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖污垢積聚引起上行感染。

     ——溫州醫(yī)科大學(xué) 張斌斌 劉平（劉國(guó)慶主編《婦幼泌尿外科學(xué)》人民衛(wèi)生出生社 2011）