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彭佑華，解放軍306醫(yī)院，心內(nèi)科

一、人體血壓的晝夜節(jié)律特征

正 常人血壓一般呈現(xiàn)明顯的晝夜活動，白天血壓水平較高，在晨起8:00~9:00和14:00~18:00可見明顯的雙峰，18:00起血壓緩慢下降，凌晨 2:00~3:00處于低谷，呈明顯的“雙峰一谷”杓型血壓。血壓這種節(jié)律的變化能順應(yīng)機體活動的變化，很好地維持心腦腎等靶器官的功能。

許 多生理因素可影響血壓，血壓隨年齡增長而增高，但舒張壓增高幅度不大，40歲以上的人血壓上升更快，至70 歲以上者則上升緩和，正常人體位改變時血壓波動并不顯著，即使輕度升降也很快恢復(fù)正常，臥位血壓>坐位>立位，兩手臂血壓差別多在10 mmHg，大多數(shù)右臂大于左臂，運動后及進食后血壓升高，進食后15~60分之間血壓可有一時性升高，收縮壓可上升5~10 mmHg，舒張壓正?；蛏韵陆担詼y血壓應(yīng)在進食后1小時測量，運動后血壓升高，所以運動后應(yīng)休息10分鐘以上測量血壓，膀胱脹滿也會引起血壓升高，應(yīng) 在排尿后測量血壓，冬季血壓較夏季為高，吸煙后收縮壓可有一時性升高，飲酒后血壓呈短時間上升。

二、血壓節(jié)律分型與靶器官損害

根據(jù)24小時血壓波動將血壓分為四類：(1) 杓型血壓（夜間血壓下降幅度超過白天血壓10%，但不足20%）；(2) 超杓型血壓（夜間血壓下降幅度超過白天血壓20%）；(3) 非杓型（夜間血壓下降幅度不足白天血壓10%）；(4) 反杓型（夜間血壓高于白天血壓）。

在晝夜平均血壓水平相同或相似的情況下，當(dāng)血壓晝夜節(jié)律減弱或消失時，發(fā)生靶器官損害及心腦血管事件的危險性明顯增加，血壓的晨峰現(xiàn)象被視為誘發(fā)惡性心腦血管事件的重要因素之一，隨著晨起前后血壓的快速上升，心腦血管事件的發(fā)生率明顯增加。

三、根據(jù)血壓晝夜節(jié)律選擇服藥時間

控 制血壓不僅要控制血壓水平，還要恢復(fù)正常的血壓節(jié)律。因此應(yīng)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。對于偶測早晨血壓高時不可盲目地將服藥時間改在晚上，因夜間血壓降得 更低而晨峰值更高。所謂高血壓的時間治療學(xué)就是選擇合適的藥物及給藥時間，使降壓藥物作用效應(yīng)與血壓的節(jié)律相一致。對于清晨高血壓患者，一定使用長效制 劑，能24小時穩(wěn)定地控制血壓，對于超杓型高血壓患者宜清晨服藥，非杓型或反勺形高血壓患者晚上用藥，杓型高血壓患者清晨服藥或晚上服藥，均應(yīng)選擇長效降 壓制劑。

四、老年患者要注意降壓過程中的低血壓

由于老年人的血壓調(diào)節(jié)功能減退，或合并高血壓、糖尿病、帕金森氏病、自主神經(jīng)功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、腎衰竭進行透析，易發(fā)生體位性低血壓、餐后低血壓，表現(xiàn) 為頭暈、眼花、眩暈、頭痛、心悸、氣短、跌倒等，增加心腦血管事件。在體位變化時出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)注意體位性低血壓，目前診斷標準為從臥位轉(zhuǎn)為立位3分鐘以 內(nèi)收縮壓下降大于或等于20 mmHg，舒張壓下降大于或等于10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀。應(yīng)考慮停用那些會引起體位性低血壓的藥物，如避免低鹽飲食、過度疲勞和快速站立，在進行高血壓治療時調(diào)整降壓藥物的劑 量及種類。

五、關(guān)于餐后低血壓

餐后低血壓也很普遍，在普通社區(qū)人群發(fā)生率約2.6%，除上述所提到的合并疾病外，在進食高碳水化合物、高脂肪飲食更易發(fā)生，最常發(fā)生于早餐后，其次是中餐。通過測定餐前及餐后的血壓可以明確診斷。

診斷標準：(1) 進餐2小時內(nèi)收縮壓下降大于或等于20 mmHg；(2) 餐前收縮壓大于或等于100 mmHg而餐后收縮壓小于90 mmHg；(3) 若進餐后收縮壓下降幅度雖未達到上述標準，但超過腦血流調(diào)節(jié)能力而出現(xiàn)頭暈、暈厥。

符 合標準之一并排除其他原因?qū)е碌牡脱獕嚎梢源_診。治療上治療易患疾病，飲食不易過熱，少時多餐，避免飲酒，透析時避免進餐，明確為降壓藥物引起時調(diào)整藥 物?？蓱?yīng)用減少內(nèi)臟血流量的藥物如咖啡因、奧曲肽；抑制葡萄糖吸收如糖苷酶抑制劑；提高外周血管阻力及交感神經(jīng)活性的藥物。

綜上所述，人的血壓有正常的晝夜節(jié)律，受各種生理因素的影響血壓有一定的波動。由于血壓調(diào)節(jié)機制的異常，可引起血壓節(jié)律的異常，應(yīng)根據(jù)血壓節(jié)律類型選擇用藥時間，控制血壓的同時恢復(fù)異常的血壓節(jié)律。在老年人中要特別注意體位性及餐后低血壓，合理診治。