編者按：要問怎樣的患者預(yù)后最佳？臨床工作越久越會發(fā)現(xiàn)：信任、依賴和協(xié)助醫(yī)生的「傻白甜」患者預(yù)后最好。

那天門診，來了位白細胞減少伴發(fā)熱的患者，年輕的女孩子，一位滿臉焦慮的母親陪同。病史非常簡單：

發(fā)熱 3 天，發(fā)現(xiàn)白細胞減少 1 天。沒有流感癥狀，有咽痛咽充血和咳嗽，一般情況良好，單純的白細胞減少，中性粒升高核左移，沒有貧血和血小板減少，CRP 升高。

俗話說：內(nèi)科怕發(fā)熱、外科怕腹痛，一個簡單的發(fā)熱待查在內(nèi)科醫(yī)生眼里有無數(shù)種可能，但是初期常規(guī)處理也不難。

首先考慮上呼吸道感染繼發(fā)白細胞減少，可以選擇窄譜口服抗菌藥物控制感染+退熱藥緩解癥狀+后續(xù)的觀察和復(fù)查。但是，這個病人已經(jīng)輾轉(zhuǎn)了感染科和呼吸科門診，我這里已經(jīng)是第三站。

翻開同事寫的病歷，瞟了一眼就明白了，是完全的「防御性診療治療」。所謂的防御性診療的定義是：從實際病情看，開具了非常嚴謹、全面的各項化驗和檢查，回避診治「高?！共∪?，過多的轉(zhuǎn)診及會診。

感染科僅僅排除了可能的烈性傳染病，沒有開具常用的對乙酰氨基酚類退熱藥物緩解發(fā)熱不適癥狀，理由是：這些藥物的副作用會引起白細胞更加減少。

呼吸內(nèi)科做了血培養(yǎng)、炎癥相關(guān)指標、病毒細菌的篩查，但沒有開具經(jīng)驗性針對上呼吸道感染的抗菌藥物，理由同樣：這些抗菌藥物會引起白細胞進一步減少。

我暗自撇嘴：同仁們啊 ～ 都太狡猾了吧！

病房里如果躺著位白細胞 1000 伴發(fā)熱的病人請你們診治，還不照樣消炎痛、地塞米松、一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)的抗菌藥物輪番壓，那時都不考慮藥物副作用了嗎？

簡單與患者家屬對話后，我立即明白了原因，是家屬懷疑閃爍的眼神和咄咄逼人的語氣：

無奈地看了忐忑不安的小姑娘一眼，耐心解釋和充分告知病情后，開具了可以升高白細胞的藥物：當然是很安全的、說明書中沒有提及任何副作用的、相應(yīng)療效也很一般的藥物。

估計這個患者有兩種結(jié)局：大部分情況下，要難受幾天、完全靠自身免疫力把病扛過去；另外小部分可能，炎癥加重最終急診輸液抗感染治療。

無論怎么樣，這次就診過程醫(yī)生對改善患者癥狀的幫助不大，總結(jié)為：目前還可以、原因不清楚、后續(xù)多觀察、沒事多喝水、有事跑急診。

臨床上總會遇到這樣的患者或患者家屬。

你看，一旦碰見這樣的患方，幾乎所有醫(yī)生都會立刻提高警惕、防御性大大增強：

病房里同時住著兩個初發(fā)急性白血病患者，都是典型的高熱高白貧血出血異常兇險。

一個談完病情，家屬們聚在一起商量后爽快說：醫(yī)生，我們也不懂醫(yī)，但是知道白血病就是「血癌」，他運氣不好得了現(xiàn)在很危險，總之我們肯定想盡一切辦法救治，其它拜托你們了，如果治不好那也沒辦法，相信你們醫(yī)院相信你們醫(yī)生，要簽什么字馬上簽。

這個患者其實治療得相當不順利，歷經(jīng)化療、骨髓抑制、重癥肺炎、顱內(nèi)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，命懸一線。但是很神奇，就這么從奄奄一息一步步熬過來，現(xiàn)在造血干細胞移植做完平安出院，歷時一年又四個月。

她的家里人都不敢相信她能活到現(xiàn)在。

能不好嗎？

早晚查房、隨時床邊查看，最危險的時候不論白天晚上總有醫(yī)生陪在身邊，各種用藥的斟酌，為了明確是顱內(nèi)感染還是白血病侵犯中樞，血小板極低的情況下冒風(fēng)險做腰穿，更不用說積極聯(lián)系血庫輸血和骨髓移植前的準備了?；叵肫饋碜约憾加X得不可思議：你看，這么難的事我也能辦到！

另一個患者只能用遺憾來表述。

談話時就不順利，先是懷疑診斷，然后就是糾結(jié)為什么會得這個?。ǖ枚嫉昧耍治錾吨虏∫蛩匕。徊úǖ募覍僬劜∏?，七大姑八大姨的都來問，有打電話咨詢什么某個學(xué)醫(yī)的朋友的，有拍照、復(fù)印化驗單再到某某醫(yī)院去咨詢的。

眼看著病人一天比一天虛弱，再不上化療白細胞都要長瘋了，所有的化療前準備都完備、方案也制定好。臨到化療簽字時，家屬看著長長的化療毒副反應(yīng)列表，猶豫再三這個字還是簽不下去，最終放棄治療自動出院，結(jié)局可想而知。

要問怎樣的患者預(yù)后最佳？臨床工作越久越會發(fā)現(xiàn)：信任、依賴和協(xié)助醫(yī)生的「傻白甜」患者預(yù)后最好。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)每一跬步都充斥著嘗試、彌補和修正，經(jīng)典的教科書、年年更新的診療指南、無論是百度還是谷歌的搜索引擎，面對千姿百態(tài)的個體沒有千遍一律的答案。

醫(yī)學(xué)從來不是個完美的科學(xué)，多做多錯、少做少錯、不做也錯，醫(yī)患之間一旦埋下懷疑的種子，遲早會長出惡之花。人類與疾病的斗爭一貫險中求勝，請不要苛求生命答題卷上的評分是否是滿分，其實及格就好。

編輯：陳靜

投稿：chenj@dxy.cn