第52章　低血糖癥和低血糖性昏迷

一、定義

低血糖癥臨床上比較常見。根據(jù)Davidson提出的低血糖的定義是：空腹時血漿血糖低于3.36mmol/L（60mg％），全血血糖低于2.80mmol/L（50mg％），進食或攝糖后血漿血糖低于2.80mmol/L，全血血糖低于2.24mmol/L（40mg％）。Smith認(rèn)為過夜空腹后正常男性全血血糖不低于2.80mmol/L，女性不低于2.24mmol/L（血漿糖濃度比全血約高15％）。低血糖為一生化異常，并不是一種疾病。凡是因某種原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的一組臨床表現(xiàn)，稱為低血糖癥。本癥嚴(yán)重時可導(dǎo)致昏迷。

二、病因

引起低血糖癥的原因很多，大致可分為以下幾類。

（一）胰島素過多　胰島素瘤、胰島細胞增生、胰島細胞癌、異位胰島素分泌瘤、降糖藥物。臨床上內(nèi)生或外用胰島素引起的低血糖癥最常見。糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重的低血糖昏迷是由于胰島素過多引起的，低血糖發(fā)生常見于：①延遲進餐；②劇烈的體力活動；③胰島素用量過大；④由于胰島素注射部位不同，藥物吸收不均勻；⑤由于自主神經(jīng)病變存在，拮抗調(diào)節(jié)機制被破壞。糖尿病人服用磺脲類降糖藥也可引起低血糖，腎清除減低的病人更容易發(fā)生。

（二）反應(yīng)性低血糖癥　早期糖尿病、功能性低血糖、營養(yǎng)性低血糖。反應(yīng)性低血糖是成人較常見的低血糖癥，以早期糖尿病及功能性血糖多見，僅有腎上腺素增多表現(xiàn)，但不嚴(yán)重，很少有神志障礙。

（三）對胰島素過度敏感　Addison病、垂體前葉功能低減、甲狀腺功能低減。

（四）肝臟疾病　肝細胞疾病（肝硬化、急性黃色肝萎縮等）、特殊酶缺乏（如糖元累積癥等）。于減少進食的同時，大量飲酒可以引起嚴(yán)重的低血糖，這是由于肝糖元的耗竭以及糖元異生減少的緣故。

（五）中毒　藥物中毒（乙醇、水楊酸、磺胺類、β-腎上腺素能阻斷劑等）、荔枝中毒。

（六）糖類不足　食管腫瘤、孕婦、劇烈運動等。

（七）其他　伴有低血糖的胰外腫瘤、自身免疫性低血糖以及原因未明者。在非糖尿病中，由胰島β細胞瘤過多的釋放內(nèi)生胰島素是不可忽視的胰島素引起低血糖昏迷的原因。

三、激素對葡萄糖的調(diào)節(jié)

人體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。肝是糖元貯存和異生的重要場所，肝功能正常是維持血糖正常的必要條件。內(nèi)分泌腺體對糖代謝有重要的調(diào)節(jié)作用，胰島素可增加肝糖元的合成、促進葡萄糖在周圍組織利用、抑制肝糖元的異生和分解，屬降血糖激素。糖皮質(zhì)激素可增強肝糖元的異生，胰高血糖素和腎上腺素增加糖元分解及異生，腎上腺素還刺激胰高血糖素分泌、抑制胰島素分泌，甲狀腺激素促進葡萄糖吸收，生長激素可抑制葡萄糖利用，這些均屬升糖激素。任何原因造成胰島素分泌過多或生糖激素缺乏，都可發(fā)生低血糖癥。

四、低血糖的主要臨床特點

低血糖對機體來說是一強烈的應(yīng)激，病人表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮；低血糖使中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少能量來源，出現(xiàn)許多功能障礙。病人發(fā)病之初覺頭暈、頭痛、饑餓感、軟弱無力、肢體濕冷，繼之意識朦朧、定向力障礙、抽搐以至昏迷，也可以表現(xiàn)為精神錯亂及偏癱。

五、診斷和鑒別診斷

低血糖的診斷過程中，首先應(yīng)明確患者是否是糖尿病人，仔細詢問病史，尋找可以證明患糖尿病的資料（如有些病人腕部、頸部、佩戴或攜帶有疾病卡片，或帶有降糖藥物等），這對常見低血糖是很好的參考。

仔細觀察病人也非常重要。中度低血糖（血糖1.68～2.80mmol/L）病人，可以沒有心動過速、出汗、皮膚潮濕，如果有這些表現(xiàn)是有價值的診斷低血糖的線索。腎上腺素能阻斷劑能阻止這些低血糖早期表現(xiàn)的出現(xiàn)。這種類型病人發(fā)作時面及手部常有感覺異常，容易興奮，并有饑餓感。嚴(yán)重的低血糖（血糖低于1.68～1.96mmol/L），主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括有精神紊亂及奇怪動作、癲癇、昏迷，大多無Kussmaul呼吸及輕度體溫降低（32～35℃），后者常見，也是有價值的診斷線索。

發(fā)作時病人的臨床表現(xiàn)、對治療的反應(yīng)及血糖測定結(jié)果是低血糖急診時的三個重要內(nèi)容。血糖檢查固然重要，但測定需要一段時間，而低血糖處理不容久等，如果臨床懷疑有低血糖可能，可從以下幾方面進一步考慮：①對有糖尿病病史者，先考慮降糖藥物過量引起。要注意與酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷的鑒別。對同時并有神經(jīng)性膀胱的病人，有尿潴留時，尿糖檢查可以陽性，應(yīng)當(dāng)注意。②很多胰島素瘤患者表現(xiàn)為空腹及慢性低血糖，而缺少兒茶酚胺增多的征象，僅有性格改變、記憶力減退、精神癥狀。這種情況可存在數(shù)年不被注意，往往在一次嚴(yán)重發(fā)作時送來急診。③反應(yīng)性低血糖其血糖值常下降不多，很少低于2.24mmol/L，為餐后發(fā)病，多數(shù)缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)。④肝功能不全病人有意識障礙時，考慮肝性腦病的同時，應(yīng)想到有低血糖的可能。低血糖多在空腹時發(fā)生，在等待血糖結(jié)果同時，試行注射50％葡萄糖40～60ml，如癥狀很快改善，對低血糖診斷是有力的支持。⑤升糖激素缺乏（Addison病、垂體前葉功能減退等）引起的低血糖在空腹時發(fā)生，主要為腦功能障礙表現(xiàn)。根據(jù)病史、原發(fā)病表現(xiàn)及有關(guān)的實驗室檢查、不難明確診斷。⑥乙醇中毒時，如果病人長時間不能進食，可從酒精中毒性昏迷轉(zhuǎn)為低血糖昏迷。這種轉(zhuǎn)化，患者往往無任何意識好轉(zhuǎn)期。⑦低血糖癥的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，忽視了這一點就可能延誤診斷時機。

總之，低血糖昏迷易誤診為糖尿病酮癥酸中毒。藥物引起的低血糖是較常見的，凡用胰島素及口服降糖藥均有發(fā)生低血糖昏迷的危險。對神志不清的糖尿病病人，要想到低血糖的可能。乙醇不僅可引起低血糖，也可引起酮癥，有時乙醇引起的低血糖及酮癥可誤認(rèn)為糖尿病酮癥酸中毒。這些都是診斷時需注意的。

六、治療

對疑診低血糖癥的病人，在等待血糖測定結(jié)果的同時就應(yīng)開始治療。

（一）一般治療　確定患者氣道是否通暢，必要時做相應(yīng)處理；有癲癇發(fā)作時須防止舌部損傷。

（二）緊急處理　病人尚有吞咽動作時，可喂些糖水，多數(shù)可迅速改善癥狀。已經(jīng)昏迷者應(yīng)即刻靜脈注射葡萄糖，以每分鐘10ml速度靜注50％葡萄糖50ml。對大多數(shù)病人用20～60ml50％葡萄糖足以矯正低血糖。于快速注入大量糖時，可以產(chǎn)生癥狀性低血鉀癥。大多數(shù)低血糖病人注糖后5～10min內(nèi)可以醒轉(zhuǎn)。如果低血糖嚴(yán)重，持續(xù)時間較長，神經(jīng)功能很長時間也不能完全恢復(fù)。

病人清醒以后，盡早食用果汁及食物。在病人使用中效胰島素（低精魚精蛋白鋅胰島素，NPH，或長效胰島素）或氯磺丙脲時可有低血糖反應(yīng)，對這些病人，清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需要觀察12～48h。有時進食碳水化合物的同時，加用高蛋白膳食如牛奶以及靜點5％葡萄糖是必要的。

如果靜注葡萄糖對低血糖昏迷效果不明顯，肌注胰高血糖素1mg，通常10～15min后病人意識可以恢復(fù)。

（三）需要注意的幾個問題

1.注射葡萄糖不足　單一劑量50％葡萄糖靜脈注射無效，并不能否定低血糖的診斷。治療反應(yīng)固然是診斷的一個重要根據(jù)，但在一些胰島素分泌量大的胰島素瘤病人、口服大量降糖藥或注射大量胰島素的病人，以及升糖激素嚴(yán)重缺乏的病人，50％葡萄糖40～60ml可能不足以糾正低血糖癥。此時應(yīng)當(dāng)持續(xù)靜點10％葡萄糖液，間以50％葡萄糖靜脈推注。如果仍不能使血糖在5.56mmol/L（100mg％）以上維持4～6h，應(yīng)考慮用氫化可的松靜點（氫化可的松100～200mg加入500～1000ml液體中）。另外，長時間嚴(yán)重的低血糖可以造成腦水腫，使昏迷不易糾正，可以加用脫水劑，如20％甘露醇靜注或氟美松靜點。

2.再度昏迷　臨床上可見到低血糖癥搶救成功后再度發(fā)生昏迷的病例。這是治療中重要的、也是易被忽略的問題，舉兩個我們遇到的病例，說明應(yīng)對這方面提高警覺。

例（1）女性，60歲，因意識模糊，言語不清2h于晚9時來診?；颊?月前診斷為“糖尿病”，服優(yōu)降糖2片，每日3次，及降糖靈1片，每日3次治療。檢查過程中病人陷入昏迷，疑診“腦血管意外”在急診室觀察，靜點5％葡萄糖（100ml/h）2h后意識恢復(fù)。血糖報告2.07mmol/L（37mg％），病人被診斷為“低血糖昏迷已糾正”出急診室。當(dāng)日未進食，翌晨再度昏迷，血糖1.68mmol/L（30mg％），靜點10％葡萄糖后，血糖很快維持在8.40～10.08mmol/L（150～180mg％），但病人始終處于昏迷狀態(tài)，兩周后死于肺炎。本例向我們提示，對口服降糖藥引起的低血糖癥病人，有條件時應(yīng)留醫(yī)院觀察。神志恢復(fù)后應(yīng)鼓勵進食，睡前加餐，不能進食或進食量少時應(yīng)靜注葡萄糖，以避免再度昏迷。

例（2）女性，81歲，因糖尿病37年昏迷2h就診。患者長期在飲食控制及胰島素治療下病情穩(wěn)定。4天前胰島素改為NPH每日26u。就診時處于昏迷狀態(tài)，血糖1.90mmol/L（34mg％）（距最后一次注射NPH20h）。予50％葡萄糖40ml靜注，5min后，神志恢復(fù)，并進食面包100g，接著靜點10％葡萄糖（RI與糖比例為1：10）。當(dāng)液體輸入200ml左右時，再次昏迷，注射50％葡萄糖80ml很快醒轉(zhuǎn)，繼以10％葡萄糖靜點維持。第2天進食250g，未注射胰島素，查兩次血糖分別為8.4及6.72mmol/L（150及120mg％），晚7時離開急診室，回家后次日凌晨4時第3次昏迷，來急診時血糖又降至2.24mmol/L（40mg％），處理后清醒。此后3天仍未用胰島素，每日進食250～300g，無不適主訴，第4天上午（即停用NPH第7天）病人惡心、嘔吐，血糖達27.1mmol/L（385mg），BUN23mg％，CO₂CP28Vol％，尿糖卌，酮體卄，出現(xiàn)了酮癥酸中毒，經(jīng)輸液及胰島素治療后酮體消失，酸中毒得到糾正。該病人為何反覆發(fā)作低血糖昏迷？每日26u胰NPH劑量并非很大，肝、腎功能良好，令人費解。當(dāng)我們拿到病人使用的藥瓶，發(fā)現(xiàn)病人誤將每毫升含100u的NPH當(dāng)成了每毫升含40u，實際每天注射的NPH為65u，這是她平時胰島素用量的2.5倍。通過這個病例，我們認(rèn)識到處理低血糖時，應(yīng)仔細核對病人發(fā)病前的胰島素用量和種類，適當(dāng)估計作用時間，開始治療時就應(yīng)給以足量的葡萄糖。另外，要根據(jù)病人臨床表現(xiàn)及化驗結(jié)果適時恢復(fù)降糖藥治療，避免出現(xiàn)低血糖被糾正繼之發(fā)生酮癥的情況。

3.可疑為胰島素瘤患者的處理　臨床不能排除胰島素瘤引起的低血糖發(fā)作，取血測血糖以后，即刻注射葡萄糖，待病人醒轉(zhuǎn)、結(jié)果回報疑診此癥時，如有條件應(yīng)收入院進一步檢查確診、手術(shù)治療。

4.乙醇中毒　病人不能進食時，應(yīng)保證每小時輸入10g左右葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖，因為人的大腦每小時需消耗葡萄糖5～6g。

（白耀）

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