高血壓流行病學(xué)

introduce

 最新發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》顯示，2012年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，估計(jì)目前我國(guó)成人高血壓患者約為2.6億，占全球高血壓患者的1/5。

   JNC的統(tǒng)計(jì)資料和Framingham研究顯示，美國(guó) 1/3的人患高血壓。有高達(dá)91%的心衰患者發(fā)病前存在高血壓。由此表明，高血壓是心力衰竭最重要的危險(xiǎn)因素。

高血壓的概念

definition

 高血壓是以全身動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)，并可導(dǎo)致心肌病變（即心肌?。┑囊环N心血管疾病。有專家學(xué)者認(rèn)為高血壓性心臟病稱之為高血壓性心肌病更為恰當(dāng)貼切。

 高血壓心臟病的影響因素

factor

高血壓導(dǎo)致心臟最特征性的改變是左室肥厚（LVH）        

1. 機(jī)械壓力 血壓增高引起反應(yīng)性室壁壓力的增加。心肌做（即每搏輸出量x平均收縮壓）增加加大了機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致左室肥厚

2. 脈壓（血管順應(yīng)性的間接評(píng)估參數(shù)）對(duì)心衰進(jìn)展的影響比平均動(dòng)脈壓和既往心梗病史更大

3. 心率 也是一個(gè)重要因素，它決定了一段時(shí)間內(nèi)心臟做功的總量。   

4. 基因型  高血壓者子代的左室重量指數(shù)增加先于血壓增高

5.性別  對(duì)左室重量的影響在青春期開(kāi)始呈現(xiàn)，并持續(xù)至整個(gè)成年階段

6. 體型 是左室重量的重要影響因素

7. 神經(jīng)內(nèi)分泌 RAAS、SNS 

8. 細(xì)胞因子 炎性因子、生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素

9. 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活 

左室肥厚（LVH）的類型

LVH type

1.向心性重構(gòu) 心臟重建的第一步表現(xiàn)為左心室腔變小相對(duì)于舒張期內(nèi)徑的室壁厚度增加，而心肌重量正常。

2.向心性肥厚 心室腔正常或縮小伴有心室重量的增加。

3.離心性肥厚 心室腔擴(kuò)大，心肌重量增加。

高血壓性心臟病的心臟重塑

rebuilding

1. 心臟重塑涉及心肌的各種成份: 心肌細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、微循環(huán)和血液中的有機(jī)成份—單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。

①心肌細(xì)胞  占心臟細(xì)胞總數(shù)的25%， 占心臟重量的70%。心肌細(xì)胞的數(shù)量是由遺傳因素決定的。在出生后的第一年有絲分裂停止后達(dá)到最終水平。高血壓引起的左室肥厚是心肌細(xì)胞肥大的結(jié)果。最初，心肌細(xì)胞的肥大是肌原纖維平行復(fù)制使單個(gè)細(xì)胞的橫截面積增大。室壁張力增加促使極早基因的表達(dá)伴隨胚胎基因的表達(dá)，其特征是心房肽（ANP），β-肌球蛋白重鏈（β-MHC），骨骼肌α-肌動(dòng)蛋白的心室mRNA和一些結(jié)構(gòu)基因的表達(dá)上調(diào)和某些基因的下調(diào)。這種肥大的心肌細(xì)胞與生理性心肌細(xì)胞肥大不同，收縮功能下降 ，順應(yīng)性減退。

②心肌間質(zhì)  心肌間質(zhì)的纖維結(jié)締組織主要包含Ⅰ型和Ⅲ型膠原。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致反應(yīng)性或修復(fù)性纖維化，Ⅰ型和Ⅲ型膠原以及基質(zhì)金屬蛋白酶增多，出現(xiàn)顯微鏡下的瘢痕組織。高血壓LVH活檢可見(jiàn)廣泛的纖維化，與運(yùn)動(dòng)員的生理性無(wú)纖維化的良性LVH不同，這種心肌膠原的異常增多（如纖維化）會(huì)增加心肌的僵硬度，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降。纖維化的程度決定了舒張功能障礙的嚴(yán)重性。

③冠脈的微循環(huán)  管腔<100μm的心肌阻力血管占壁內(nèi)動(dòng)脈樹(shù)的70%以上，調(diào)節(jié)著冠狀動(dòng)脈的血流量。心肌肥大時(shí)動(dòng)脈樹(shù)變得稀疏或增長(zhǎng)不充分，導(dǎo)致心肌缺血，冠脈血流儲(chǔ)備下降可達(dá)50%。同時(shí)，心肌缺血又可引起心臟收縮和舒張的能量匱乏以及鈣離子循環(huán)障礙造成心力衰竭。

高血壓性心臟病的臨床表現(xiàn)

clinical

最早期出現(xiàn)無(wú)癥狀的LVH，LIFE研究顯示ECG診斷的LVH患者中左室?guī)缀涡螒B(tài)正常者為19%，向心性重構(gòu)者11%，向心性肥厚者23% ，離心性肥厚者為47% 。ECG確定有LVH的高血壓患者中，大于70%的人存在超聲心動(dòng)圖證實(shí)的解剖學(xué)上的LVH。通過(guò)ECG這一普通的檢測(cè)技術(shù)可以精確判斷高血壓患者的高危狀態(tài)，可以預(yù)測(cè)隨后幾年心衰發(fā)展過(guò)程。心臟超聲心動(dòng)圖是特異性敏感性較高的診斷方法，是目前診斷LVH的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.高血壓心臟病的臨床表現(xiàn)以左心室的改變?yōu)橹?/span>

     最常見(jiàn)的是舒張功能障礙：心肌的松弛性和順應(yīng)性下降，也稱射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF）或射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF）。 

2.向心性重構(gòu)或向心性肥大

       較早發(fā)生舒張功能障礙，呼吸困難，甚至急性肺水腫，心律失常、心悸、猝死，肺部羅音，異常心尖搏動(dòng)，舒張?jiān)缙诨蛲砥诒捡R律。

3.離心性肥厚

       頸靜脈怒張和外周水腫，晚期全心衰竭 。

治療

treatment

1. A期（前心衰階段）的治療

  目的：降低血壓、預(yù)防心臟重構(gòu)和心力衰竭

 研究顯示，降壓治療對(duì)心血管事件有一定的影響，可使心力衰竭的相對(duì)危險(xiǎn)度降低。所以，預(yù)防高血壓性心衰最關(guān)鍵的措施還是控制血壓。

  2.B期（前臨床心衰階段）的治療

 目的:逆轉(zhuǎn)或減緩心臟重塑、防止心臟病的進(jìn)展、防止不良心血管事件發(fā)生

 治療藥物及其作用機(jī)制：

1) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

①抑制緩激肽降解，阻滯 AngⅡ促細(xì)胞生長(zhǎng)作用

②降低室壁張力，改善冠脈血流

③降低血管阻力，減輕心臟負(fù)荷

④降低醛固酮的水平，預(yù)防鈉水潴留

⑤降低循環(huán)中兒茶酚胺的濃度，恢復(fù)交感副交感平衡

     2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

    選擇性地阻斷AngⅡ受體1亞型，抑制心肌纖維化。LIFE研究證明ARB逆轉(zhuǎn)LVH的作用明顯優(yōu)于β受體阻滯劑。

     3）鈣拮抗劑 可以改善心室重構(gòu)

①逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷

②抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子依賴的DNA酶活性

③抑制組織腎素–血管緊張素系統(tǒng)激活

④減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β
3.  C期（臨床心衰階段）的治療

   目的：改善癥狀，提高生活質(zhì)量、逆轉(zhuǎn)和阻斷心室重塑的進(jìn)程、降低致殘率和住院率、降低死亡率

1)  射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭的治療（HFPEF） 

   HFPEF患病率占心力衰竭的40~71%（平均50%），再住院率高，1/3的患者一年內(nèi)再住院，這類再住院患者，一年內(nèi)死亡率高達(dá)22%~29%，五年死亡率達(dá)65%。HFPEF與HFREF有相近的患病率、嚴(yán)重性和死亡率。然而，多數(shù)心衰臨床試驗(yàn)中這一人群一直被低估。  HFREF患者存活率顯著改善，但HFPEF患者卻沒(méi)有類似的改善趨勢(shì)。這二者是心衰的不同階段還是兩個(gè)獨(dú)立的疾病，目前尚無(wú)獲準(zhǔn)的治療方案?，F(xiàn)在主要通過(guò)以下措施延緩發(fā)展：

①積極控制高血壓：收縮期高血壓的控制可使左室恢復(fù)到較小的收縮期末容積，從而使心室在一個(gè)較小的心室舒張容積和較低的心房壓環(huán)境中運(yùn)轉(zhuǎn)，可使左室更快的松弛，從而增加早期充盈。降低血壓是逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善舒張功能的關(guān)鍵。降壓目標(biāo)≤130/80mmHg。

②減少容量負(fù)荷

 a. 利尿劑：改善癥狀，降低左室充盈壓，緩解肺淤血及外周水腫，降低右室舒張壓，改善室間隔左移，改善左室擴(kuò)張（右心室形成了大約左心室表面積的1/3的外部壓力）。

  b. 硝酸鹽：擴(kuò)張靜脈和部分動(dòng)脈，降低前負(fù)荷，改善肺淤血，還通過(guò)釋放NO改善心室舒張期的充盈。

③控制心率   β受體阻滯劑（快速房顫）、非二氫吡啶類Ca拮抗劑

     ④重視合并癥的處理

        a. 冠心病  血運(yùn)重建 ABCD方案

        b.心律失常 房顫  控制心室率

        c.糖尿病

        d.肥胖 代謝綜合征

        e.阻塞性睡眠呼吸暫停 CPAP

⑤非藥物治療

     EX-DHF研究：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3個(gè)月能夠改善HFPEF者運(yùn)動(dòng)能力

2)射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭的治療（ HFREF ）

  金三角藥物：β受體阻滯劑 、 RAAS阻斷劑、醛固酮拮抗劑

  其他：利尿劑、伊伐布雷定、地高辛

4. D期（難治性心衰階段）的治療

目的：糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂、改善心衰癥狀、延長(zhǎng)患者生命和臨終關(guān)懷

● 嚴(yán)格控制鈉水潴留：靜脈應(yīng)用利尿劑，必要時(shí)超濾

● 血管擴(kuò)張劑:硝酸甘油 硝普鈉  奈西立肽

● 正性肌力藥:多巴酚丁胺 米力農(nóng) 左西孟旦

● 升壓藥:多巴胺 、去甲腎上腺素、腎上腺素

● 左室輔助裝置

● 心臟移植