作者：毛德西

選編：沈言

導(dǎo)讀：清代醫(yī)家柯琴言：“表證雖不去而已輕，里證雖已見(jiàn)而不甚”，故仲景取桂枝之半，以解太陽(yáng)未盡之邪；取柴胡之半，以解少陽(yáng)之微結(jié)。作者通過(guò)兩則案例闡明外感時(shí)選擇使用柴胡桂枝湯的癥狀與時(shí)機(jī)。

原文（節(jié)選）：

治驗(yàn)1：謝某，女，17歲，學(xué)生，于1995年6月就診?；颊哂?span>3天前不慎著雨，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，腰背困疼，鼻塞聲重，自服APC與感冒通片，略有好轉(zhuǎn)，但寒熱仍未去?？淘\：痛苦病容，身困肢疼，時(shí)值夏月，卻著夾層衣服，口苦不欲咽，咽干不欲飲，體溫37.8℃，舌苔薄白而潤(rùn)，脈象浮弦。此系太陽(yáng)少陽(yáng)合并癥，治以疏解太少二經(jīng)之邪，方取柴胡桂枝湯加味。方藥：柴胡15克，桂枝6克，炒白芍6克，黃芩6克，太子參6克，清半夏6克，生姜6克，大棗10枚，炙甘草5克；另加藿香10克，香薷10克（此二味后下）。二診：上方服用1劑，似有汗出，3劑后，身徐徐汗出，頓感身體輕快，食欲略增，鼻塞已通，欲飲水潤(rùn)咽，唯體溫仍在37.3℃左右，身困肢疼未去。上方加入羌活、獨(dú)活各5克，服用3劑，體溫36.8℃，余癥悉除。

  治驗(yàn)2：張某，男，36歲，工人，于2006年10月就診?；颊哂谝恢芮盎几忻?，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但痼疾慢性胃炎復(fù)發(fā)?？淘\：寒熱已去，鼻塞已通，胃脘痞滿，隱隱作痛，不思飲食，上肢酸困，按之心下有欲嘔狀，舌苔薄白滑潤(rùn)，脈象弦細(xì)。脈證分析，系外邪雖去，但原發(fā)病受到影響，使胃中濕濁內(nèi)結(jié)，升降失序，法當(dāng)升清降濁，和胃散結(jié)，方用柴胡桂枝湯加味。方藥：柴胡10克，桂枝6克，炒白芍6克，黃芩6克，清半夏10克，黨參10克，生姜5克，大棗8枚，炙甘草10克；另加砂仁皮6克，代代花6克，厚樸花6克（均后下）。二診：上方服用3劑，胃脘部舒暢，上肢酸困已解，但仍不思飲食，于上方加入生麥芽15克，生山楂片6克。三診：已思飲食，但時(shí)有呃逆。囑服藿香正氣口服液以善其后。

  體會(huì)：太陽(yáng)少陽(yáng)兩經(jīng)合并癥在臨床上并不少見(jiàn)，其機(jī)理為“表證雖不去而已輕，里證雖已見(jiàn)而不甚”（柯琴語(yǔ)），故仲景取桂枝之半，以解太陽(yáng)未盡之邪；取柴胡之半，以解少陽(yáng)之微結(jié)。但病邪已有趨里之勢(shì)，故以柴胡冠桂枝之前，以擴(kuò)展人們的視野，含有“既病防變”之義。論中所說(shuō)的“發(fā)熱微惡寒”，不若太陽(yáng)經(jīng)的“發(fā)熱惡寒”，亦不若少陽(yáng)經(jīng)之“寒熱往來(lái)”，以示太陽(yáng)證已輕，少陽(yáng)證未甚。支節(jié)（即四肢百節(jié)）所以“煩痛”，與少陽(yáng)經(jīng)氣不利有關(guān)。太陽(yáng)者，三陽(yáng)之屏障；少陽(yáng)者，三陽(yáng)之樞紐。但此證以少陽(yáng)樞紐不利為主，由于樞紐不利，亦使外圍之屏障失卻護(hù)衛(wèi)之功，猶如窗欞之合頁(yè)失靈，其窗葉自然不能開(kāi)闔。故仲景用小柴胡湯轉(zhuǎn)動(dòng)樞紐，并用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，猶如旋轉(zhuǎn)合頁(yè)，使窗欞轉(zhuǎn)動(dòng)有序。這樣可使外入之邪由內(nèi)而外散出；上下之郁邪也可通過(guò)疏解而得到消除。

  例1外邪郁而不解，已入少陽(yáng)，故用桂枝湯外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，小柴胡湯內(nèi)和少陽(yáng)；病在夏月，故加藿香、香薷以利祛除暑熱；后加入少量辛溫利竅的羌活、獨(dú)活，有利于內(nèi)入之邪從表而散。例2病邪由上焦達(dá)于中焦，柴胡桂枝湯有和解中焦，升清降濁，由內(nèi)達(dá)外之功，故取之。所加之藥多為芳香化濁之品，亦有利于營(yíng)衛(wèi)的流通。

  柴胡桂枝湯還可以治療癲癇、膽囊炎、肝炎、抑郁癥等，其機(jī)理就在于此方能疏解表里、上下、內(nèi)外等邪氣，正如明代盧之頤所說(shuō)，“小柴胡復(fù)桂枝湯各半，憑樞葉開(kāi)，并力回旋，外入者內(nèi)出，上下者下上矣。”