按照聯(lián)合國的定義，當(dāng)一個(gè)國家或地區(qū)60歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎爻^10%，或65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎爻^7%時(shí)，通常認(rèn)為這個(gè)國家進(jìn)入了老齡化。截至2014年底，我國60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.12億人，占總?cè)丝诘?5.5%。預(yù)計(jì)到21世紀(jì)中葉，我國老年人口數(shù)量將超過4億人——每3人中就會(huì)有一個(gè)老年人。

這樣一個(gè)龐大的老年人群中，不可避免會(huì)有很多人受到疾病困擾，并且無法治愈。無論醫(yī)學(xué)如何發(fā)展，生老病死的自然規(guī)律并不能改變。

面對人生的黃昏，應(yīng)提倡緩和醫(yī)療，把對病人病情的關(guān)注變?yōu)閷Σ∪恕叭说恼疹櫋?，并以此來提供醫(yī)療上的幫助。

1、診室門外的焦慮

緩和醫(yī)療這個(gè)詞也許人們還不太熟悉，其實(shí)它和姑息治療、臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)、寧養(yǎng)療護(hù)這些概念基本相同，是指對生命期有限的病人及其家庭的照顧。

我在門診中碰到太多這樣的事例。一個(gè)病人來看病，說自己老咳嗽，覺得全身都不舒服。做完檢查后發(fā)現(xiàn)患的是肺癌，而且已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其他器官，這就是一個(gè)生命期有限病人。這時(shí)，病人家屬往往會(huì)讓病人先到診室外面等候，然后著急地問醫(yī)生：“怎么辦？有什么最好的方法能治他的病嗎？”憂心忡忡的家屬還在想著怎樣治病，但醫(yī)生已經(jīng)束手無策。有時(shí)我會(huì)問他們，想到過門外的病人嗎？他會(huì)焦慮嗎？他也會(huì)從這樣的舉動(dòng)中猜測到什么吧？

其實(shí)病人家屬的心意我完全理解，但是從我的臨床經(jīng)驗(yàn)來說，幾乎沒有一個(gè)病人在知道真實(shí)的病情后就會(huì)垮掉。而且后續(xù)治療需要病人的參與配合，家屬代替他做選擇就好嗎？病人在離世前是否還需要有些安排或準(zhǔn)備？

協(xié)和老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)在北京朝陽區(qū)對1000多位老人做過調(diào)查。有超過78%的老人希望得病后知道實(shí)情，有56%的老人希望能對自己的治療方案做決定。只有8.9%的老人愿意在人生的最后階段接受創(chuàng)傷性搶救。

對于病人來說，生病過程中充斥著羞恥、責(zé)備和恐懼等負(fù)面情緒，這些心理活動(dòng)更加增添了疾病帶來的痛苦。對生命期有限的病人進(jìn)行緩和醫(yī)療，更強(qiáng)調(diào)對患者的醫(yī)學(xué)人文照顧，它控制疼痛及其他癥狀、解決心理和精神問題，以盡可能維護(hù)患者生活品質(zhì)，達(dá)到最好的生活狀態(tài)。

我有這樣一個(gè)患者，在知道自己患晚期癌癥后問：“我可以去旅游嗎？”得到鼓勵(lì)后，她去了自己向往已久的海邊。其實(shí)，這個(gè)病人在治療過程中依從性并不是太好。比如我給她開藥，她會(huì)找各種借口拒絕服用，我希望她每兩周就診一次，她則要求延長到一個(gè)月。在我給她的諸多治療建議中，反而是與病癥無直接關(guān)系的“去旅游”最順利地被接受。

2、生命需要“放手”

綜合各種醫(yī)療組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，近幾年來我國癌癥每年新增病例超過300萬人，死亡病例超過200萬人，甚至有預(yù)計(jì)，到2020年，我國癌癥死亡人數(shù)將達(dá)400萬人。這樣的數(shù)據(jù)意味著什么？癌癥發(fā)病及死亡率的增加，帶來的必然是緩和醫(yī)療需求的急劇增長。

我以前在腫瘤內(nèi)科工作，大多數(shù)醫(yī)生面對中晚期癌癥患者，會(huì)選擇用足藥量，換一種新藥，即使有可能讓他們遭受痛苦也希望全力延長其生命。

2012年的時(shí)候，我有機(jī)會(huì)去臺(tái)灣深入了解那里的緩和醫(yī)療。在那里，我們看到生命期有限的病人在志愿者、護(hù)工照顧下，心境平和安詳。沒有渾身插滿鼻飼和呼吸機(jī)的管子，病人在家人的陪伴下安詳離世，醫(yī)生護(hù)士則報(bào)以微笑并緩緩唱著歌。面對這一幕，同行的許多醫(yī)護(hù)人員都很感動(dòng)。感動(dòng)以后要行動(dòng)，我們的現(xiàn)狀也應(yīng)該改變。

從2015年開始，我們在協(xié)和醫(yī)院陸續(xù)開展了各種緩和醫(yī)療的講座，關(guān)注的醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)超預(yù)期，30個(gè)人的位置來了100多人。在2016年4月，我們開辦了第一期協(xié)和老年安寧緩和醫(yī)療培訓(xùn)班，結(jié)果報(bào)名人數(shù)也超出我們的計(jì)劃。如此迫切的需求，說明了越來越多的人認(rèn)識(shí)到緩和醫(yī)療的重要。

生命期有限病人通常會(huì)被動(dòng)地接受這樣的“待遇”：一是過度治療，有些直到生命的最后一刻仍在接受創(chuàng)傷性的治療；二是治療不足，受到的痛苦和不適直到死亡也沒有得到充分的解脫。

1967年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的緩和醫(yī)療在英國發(fā)端，我國是在20世紀(jì)80年代開始接觸到緩和醫(yī)療概念，到了90年代中后期，上海、鄭州、大連等地方的醫(yī)院開始嘗試對病人進(jìn)行緩和醫(yī)療。時(shí)至今日，我們的緩和醫(yī)療建設(shè)依舊亟待加強(qiáng)，這是社會(huì)成熟與文明的標(biāo)志。

3、醫(yī)生與社會(huì)都需要“緩和”

提倡緩和醫(yī)療，其實(shí)首先幫助的是醫(yī)護(hù)人員自己。

我曾經(jīng)有一個(gè)病人離世，主管護(hù)士很痛苦，對我說：“我們協(xié)調(diào)了那么多次會(huì)診，用了很多藥，住院大夫?yàn)榱怂疾荒芟掳?，可是病人還是去世了，醫(yī)療手段究竟有什么用？”面對護(hù)士的困惑，我希望她能了解，其實(shí)這樣生命期有限的病人，死亡并非不好的結(jié)局。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是幫助，而不是只用技術(shù)手段改變生命的自然進(jìn)程。醫(yī)學(xué)不能避免死亡，而是避免不合理的早死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)該注重對人性和靈魂的幫助。

提倡緩和醫(yī)療，還可以緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。

其實(shí)在我們的社會(huì)中，關(guān)于生命的教育無論小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)甚至醫(yī)學(xué)院，都有嚴(yán)重缺失。我們的醫(yī)生在面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不能治愈的疾病時(shí)，不知道怎樣傳遞壞消息，給病人提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，往往選擇回避或繼續(xù)對病人進(jìn)行有創(chuàng)治療。而另外一方面，社會(huì)上對死亡的不科學(xué)認(rèn)知和忌諱，使許多病人家屬每天都在自責(zé)、愧疚、疲憊、煩躁中度日，也有的病人家屬還在想盡一切辦法要求醫(yī)生把絕癥治好。所有這些心理都有可能惡化醫(yī)患關(guān)系，造成醫(yī)患矛盾。通過緩和醫(yī)療，可以使醫(yī)患雙方都從容地面對死亡。

有媒體報(bào)道，在一些國家，小學(xué)里就常常開展死亡教育，比如讓學(xué)生思考假如自己只能活三天該怎么安排等。如果從小認(rèn)識(shí)死亡，當(dāng)真正面對死亡時(shí)才更容易做到坦然接受。

提倡緩和醫(yī)療，還可以在一定程度上給我們本已負(fù)擔(dān)沉重的醫(yī)療資源“松綁”。

緩和醫(yī)療可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。媒體曾報(bào)道，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，居家（社區(qū)）緩和醫(yī)療的患者，在臨終階段的日均住院費(fèi)用與大醫(yī)院相比為1∶13。照此估算，目前全國200多萬個(gè)癌癥患者接受緩和醫(yī)療，那么費(fèi)用總計(jì)可節(jié)省數(shù)十億元。在醫(yī)療資源總體緊張的背景下這是一件利國惠民的事。

    （光明日報(bào)記者殷燕召整理） 

■作者手記

平靜離世難在哪里

推廣緩和醫(yī)療，讓病人平靜離世，要做到這一點(diǎn)，目前看來并不容易。

    首先是對醫(yī)療的認(rèn)識(shí)還有偏差。人們普遍認(rèn)為，醫(yī)療就是去醫(yī)院看病，急診病人、慢性病人、生命期有限病人無論什么情況，大家都去同樣的醫(yī)院。基于這樣的情況，醫(yī)院的評判標(biāo)準(zhǔn)也單一而有偏差：死亡率、床位運(yùn)轉(zhuǎn)率、科室自負(fù)盈虧……通過各種各樣的指標(biāo)考量，實(shí)際上沒有任何一家三甲醫(yī)院愿意收治生命期有限的病人。一些醫(yī)院原本設(shè)立的緩和醫(yī)療病房，往往運(yùn)行幾年后就被迫關(guān)閉。

    現(xiàn)階段緩和醫(yī)療面臨著缺乏資金支持的窘境。國外緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)多屬福利性質(zhì)，能得到慈善捐款和政府支持，我國絕大多數(shù)緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要自負(fù)盈虧，既缺乏政府專項(xiàng)投入，也沒有納入醫(yī)保，很多病人只能選擇回家療養(yǎng)。那些回家的病人及其家屬，不得不面對臨終過程中的一系列痛苦。比如一個(gè)癌癥晚期病人，由于不能及時(shí)得到醫(yī)生的指導(dǎo)，劇烈的癌痛可能引發(fā)其他并發(fā)癥；家屬由于不專業(yè)，護(hù)理方法可能加劇病人的痛苦；病人護(hù)理需要耗費(fèi)大量資金，很多人無力再支付專業(yè)護(hù)理花銷。生命和尊嚴(yán)，就這樣在難以忍受的痛苦中一點(diǎn)點(diǎn)流逝。

    也有些病人可以進(jìn)入民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有醫(yī)療護(hù)理功能的養(yǎng)老院，但這些地方大多一床難求。在這些地方，緩和醫(yī)療通常也只有“醫(yī)護(hù)＋社工＋義工”的單一組織形式。希望今后緩和醫(yī)療既有基金會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來做，也能有居家服務(wù)、白天服務(wù)晚上回家等多種形式。同時(shí)，多種形式之間也應(yīng)互通，便于患者根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)換醫(yī)療模式。

    在一些國家和我國臺(tái)灣地區(qū)，所有的三甲醫(yī)院都必須設(shè)臨終關(guān)懷科，否則評估是過不了關(guān)的。臺(tái)灣地區(qū)還通過立法推動(dòng)臨終關(guān)懷，這些也值得學(xué)習(xí)。