母嬰傳播是我國慢性乙型肝炎的主要感染途徑。母嬰傳播慢性乙型肝炎有一個明顯的特征，就是具有很長的“免疫耐受期”，也就是所謂“慢性乙肝病毒攜帶者”狀態(tài)。慢性乙肝病毒攜帶者通常有很高的病毒量、e抗原陽性(即所謂大三陽)，但肝功能正常。這一時期多出現(xiàn)在自嬰幼兒至20~30歲左右的階段。在門診和網(wǎng)絡咨詢中，慢性乙肝病毒攜帶者抗病毒治療是遇到最多的問題之一。我通常都會告訴他：不需要治療。

于是很多人不理解，我明明有“病毒”呀，而且水平如此之高，為什么不治療呢？非要等到肝臟有損傷了再治？到時會不會“悔之晚矣”？

從常識推斷，所謂治病宜早不宜晚，當然是越早清除病毒越好，難道要把小問題攢成大問題再處理？這不合“常理”呀??？

其實，乙肝病毒對于人來確實是一個強悍的對手(僅指慢性乙肝)，在人類和乙肝病毒的斗爭中不僅要講勇氣，還要講策略。就像“八年抗戰(zhàn)”，我們不能用閃電戰(zhàn)迅速消滅日本鬼子，就需要一場持久戰(zhàn)。什么時候開打，要有一個“戰(zhàn)略”的高度。

究其原因，主要是由于目前醫(yī)學發(fā)展的限制，我們還沒有可靠的徹底清除乙肝病毒的方法(說來似乎是有些無奈)?，F(xiàn)階段，慢性乙肝主要的抗病毒治療方案包括干擾素制劑和核苷(酸)類似物兩類。如何使有限的藥物發(fā)揮最佳的作用，用藥時機就顯得非常重要。

干擾素是通過刺激機體抗病毒免疫反應發(fā)揮作用的，它的療效的發(fā)揮需要人體有較強的抗乙肝病毒的免疫力。乙肝病毒攜帶者階段恰恰是機體針對乙肝病毒特異性免疫水平最低的階段，本階段應用干擾素治療療效會很差甚至完全沒有應答。

核苷(酸)類似物包括拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋等藥物，這些藥物治療雖然不需要依賴機體免疫水平，但存在耐藥的風險(替諾福韋雖然目前未發(fā)現(xiàn)耐藥，但臨床用藥時間尚短，理論上從藥物作用機制上仍不能完全排除存在誘導耐藥的可能)，特別是拉米夫定、阿德福韋和替比夫定，而且這些藥物還存在交叉耐藥，因此盡可能推后用藥年齡，以防止必須用藥時已“無藥可用”。此外，由于這些藥物沒有明顯免疫調節(jié)作用，雖然用藥將病毒抑制至檢測不到的水平，但要想徹底清除病毒還需要機體免疫力，病毒攜帶者階段用藥同樣是不合適的。

那么，什么時候機體抗乙肝病毒免疫力會較強呢？對于e抗原陽性的乙肝病毒感染者很好判斷，那就是肝功能異常的時候。所以，通常抗病毒的指征選擇在丙氨酸氨基轉移酶升高至少在2倍以上，反復異常至少3~6個月，且沒有自發(fā)性發(fā)生血清學轉換(大三陽變小三陽)，建議考慮抗病毒治療(肝功能異常的原因很多，單次異?？刹荒苷f明問題)。

慢性乙肝理想的治療終點當然是徹底清除病毒，到達完全治愈的狀態(tài)，但在現(xiàn)今醫(yī)療條件下的確“可遇不可求”。所以現(xiàn)階段慢性乙肝的治療目標主要是通過長期抑制乙肝病毒達到減輕肝細胞炎癥壞死及纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生。慢性乙肝病毒攜帶者本身肝功能完全正常，沒有炎癥，沒有壞死，也沒有纖維化，更不可能出現(xiàn)肝功能衰竭、肝硬化等情況，抗病毒治療的目標自然也就無從談起。

最后，用一個簡單的比喻來說明這一切，可能更容易理解。慢性乙肝就像臥在你房前的一只熟睡的老虎，雖然它一旦醒來對你有很大威脅，但它現(xiàn)在睡著了不會對你怎么樣。你現(xiàn)在還不具備打虎的能力，冒然弄醒它，不但消滅不了老虎，反而可能被它吃掉。慢性乙肝病毒攜帶者階段無論是應用干擾素強化了機體免疫，還是應用核苷(酸)類似物出現(xiàn)耐藥或停藥，都可能會打破機體和病毒之間的免疫平衡，相當于喚醒了老虎，不但不能達到治療效果，反而會得不償失。

那么，慢性乙肝病毒攜帶者階段，應該做點什么呢？保持一個良好的心態(tài)，養(yǎng)成良好的生活習慣，維護一個健康的體魄，別飲酒。另外就是定期檢查肝功能，看“這只老虎”到底什么時候會醒來。

作者：

• 康大夫微V聊

• 傳染病其他科 主治醫(yī)師

• 中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院

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