|
隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)及冠脈搭橋術(shù)(CASG)等血運重建技術(shù)治療的患者越來越多，如何指導(dǎo)這部分患者在冠心病二級預(yù)防中主動積極接受冠狀動脈的心臟康復(fù)治療，進一步提高患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后是我們心血管醫(yī)護工作者和患者應(yīng)該共同關(guān)注的問題。 PCI/CASG能迅速恢復(fù)冠狀動脈的血液循環(huán)，改善心肌缺血，挽救心臟功能，是冠心病治療的有效手段，然而，PCI、CASG雖然擴張了冠狀動脈，卻不能改變冠狀動脈粥樣硬化的進程。研究證實心臟康復(fù)是防治心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要措施之一，心臟康復(fù)不僅局限于心血管疾病二級預(yù)防，并逐漸擴大至心血管疾病一級預(yù)防，制定針對高危患者的危險因素，如高血壓、肥胖、高脂血癥和糖尿病的綜合管理。 2013年中國康復(fù)學會心血管病康復(fù)委員會頒布《冠心病康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》明確冠心病心臟康復(fù)包括：1.生活方式改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食和科學的運動。2.雙心健康：注重患者心理健康的恢復(fù)以及睡眠的管理。3.循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)指南循證規(guī)范用藥、提高藥物治療的依從性和有效性是心臟康復(fù)的重要組成部分。通過上述的康復(fù)治療，提高患者的生活質(zhì)量，使患者盡可能恢復(fù)到正常或接近正常的生活質(zhì)量水平，最終使患者回歸家庭、回歸社會。 多項研究證明以運動為核心的心臟康復(fù)可：1.改善心臟功能 提高射血分數(shù)、增強心肌收縮力、降低后負荷、增加極量運動中的每搏量，從而明顯改善心功能。2.防止再狹窄 運動使一氧化氮合成酶(NOS)活性增加， 使血管平滑肌抑制因子一氧化氮的合成增加。一氧化氮具有舒張血管、抑制血管平滑肌增生和血小板黏附功能，對預(yù)防PCI術(shù)后血管細胞增生起重要作用。3.提高生存質(zhì)量 提高患者的心肌最大耗氧量(Peakv02)，PeakV02是運動耐力較為合理的指標，運動耐力的提高意味著活動受限的程度減輕，這將有助于心臟病患者生存質(zhì)量的改善。此外心理疏導(dǎo)和健康行為的建立對生存質(zhì)量的提高起了很大作用。4.延緩動脈粥樣硬化進程 冠心病危險因素的減少對防止動脈粥樣硬化進展起著重要作用。以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以降低血脂水平，抑制免疫炎癥反應(yīng)，從而延緩動脈粥樣硬化的進展。5.改善自主神經(jīng)功能 以鍛煉為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)與竇房結(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)的自律性有關(guān)，比如增加心電圖RR間期、變異性、自發(fā)的壓力感受器反射，從而進一步降低心率因此血運重建后對自主神經(jīng)和心率的調(diào)節(jié)是很關(guān)鍵的。臨床研究顯示以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)對PTCA后患者的最大心率和心率恢復(fù)方面都有很大的改變。6.減少心血管不良事件 康復(fù)運動可以降低冠脈血栓形成的危險，降低心血管的危險因素，提高冠脈血流的儲備能力，降低兒茶酚胺的水平和腎上腺素的分泌，改善心功能，從而減少了心血管不良事件。對PCI術(shù)后患者死亡率和心血管事件的觀察，得出心臟康復(fù)與患者全因死亡和心血管死亡有關(guān)，顯著減少復(fù)合終點指標(死亡、心肌梗死、血運重建等)。早期運動康復(fù)的實施，縮短了住院時間，降低了住院費用。 運動康復(fù)是心臟康復(fù)的重要部分。每位冠心病患者的運動康復(fù)方案是根據(jù)患者實際情況量身定制，即個體化原則，不存在對所有人都適合的運動方案，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。運動處方指根據(jù)患者健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化特點，每一運動處方包含：運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中的注意事項。運動形式：主要有氧運動和無氧運動。有氧運動包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運動包括：靜力訓(xùn)練、負重等運動。心臟康復(fù)中的運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。運動時間：心臟病患者的運動時間通常為10-60分鐘，最佳運動時間運動時間30-60分鐘。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運動時間，最終達到30-60分鐘/日的運動時間。運動強度：運動強度的評估有兩種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。建議患者開始運動從50％的最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸達到80％的最大氧耗量或最大心率。BORG勞累程度分級法達到10-14級。最大氧0次/FEN耗量通過心肺運動試驗測得，最大心率=220-年齡（次/分）。每3-6個月評價一次患者的運動強度是否需調(diào)整。運動頻率：每周至少3天，最好每周7天。運動過程中的注意事項：運動過程中，要對患者進行監(jiān)測，并給以必要的指導(dǎo)。運動時或運動后出血以下情況，暫停運動。1.運動時感覺胸痛，呼吸困難，頭暈；2.運動時心率波動范圍超過30次/分；3.運動時血壓升高≥200/100mmHg，收縮壓≥30mmHg 或下降10mmHg以上；4.運動時心電圖ST段下移≥0.1mv或上升≥0.2mv;5.運動時或運動后出血嚴重心律失常。 冠心病的運動康復(fù)僅是心臟康復(fù)一部分，而心臟康復(fù)又是冠心病二級預(yù)防的一部分。冠心病心臟康復(fù)結(jié)合二級預(yù)防，為患者及社會帶來了巨大效益，如降低了再入院率減少醫(yī)療成本、改變患者對疾病的認知，并由此改善了患者的生活質(zhì)量。心臟康復(fù)和二級預(yù)防的開展體現(xiàn)了醫(yī)學對患者的服務(wù)和關(guān)愛，既為患者減少疾病的痛苦，又能使患者體會到醫(yī)療的人文關(guān)懷。歐洲心臟病學會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會，均將心臟康復(fù)列入心血管疾病治療中最高級別I級推薦。但我國心臟康復(fù)治療率仍非常低，造成這種結(jié)果的原因包括①受經(jīng)濟發(fā)展制約，心臟康復(fù)需投入大量的人力物力，但其社會效益是長遠的，而非立竿見影。②患者不能正確認識康復(fù)的重要性。③心血管醫(yī)生并未重視心臟康復(fù)，且未接受過任何關(guān)于健康飲食和運動指導(dǎo)方面技巧的培訓(xùn)，而有效地幫助患者改變生活方式。所以，需要我們改變對心臟康復(fù)認識的不足，由政府、醫(yī)保政策等扶持，在大型醫(yī)院成立綜合性心臟康復(fù)中心，由專業(yè)的醫(yī)護人員對患者進行康復(fù)指導(dǎo)，將心臟康復(fù)訓(xùn)練有效安全的實行并普及到社區(qū)醫(yī)院-家庭-患者，由熟悉患者的社區(qū)醫(yī)師按標準化康復(fù)路徑指導(dǎo)患者，讓患者通過自身努力主動地加人到心臟康復(fù)，使更多的冠心病患者獲益。 |
|
|
